La multimorbilidad crónica se define como la presencia de dos o más condiciones médicas crónicas simultáneas en un sujeto [1,2,3]. Está asociada con la disminución de la funcionalidad, reducción de la calidad de vida y mayor utilización de recursos clínicos, esto es, asistencia frecuente a consulta médica, uso de servicios de urgencia y de medicamentos. En Chile, el manejo médico de la multimorbilidad es básicamente farmacológico, por lo que la polifarmacia es una característica de los pacientes multimórbidos. La polifarmacia conlleva el problema de la mala adherencia y sus posibles complicaciones derivadas, así como la sobremedicación con el correspondiente riesgo para la seguridad del sujeto [4].

Estudios cualitativos se refieren a la experiencia de desgaste físico y psicológico de pacientes multimórbidos al tratar de comprender y manejar adecuadamente su condición, describiéndola como una “lucha interminable”. Es común que estos pacientes sufran afecciones físicas y mentales simultáneamente, incrementándose éstas últimas en la medida que aumenta el número de comorbilidades. Estos estudios describen también las dificultades que enfrenta el personal de salud en el manejo de esta condición [5].

En Chile, 11 millones de adultos de 15 años o más viven con dos o más enfermedades crónicas simultáneas, según la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017. El aumento desde el 2010 es de alrededor de dos millones de personas. Actualmente, más de dos millones de pacientes presentan un nivel de multimorbilidad crítico, esto es, viven con cinco o más enfermedades. La multimorbilidad crónica en Chile genera una demanda que excede la capacidad de respuesta del sistema de salud. El manejo de este problema requiere entre otras cosas, un modelo de cuidados crónicos focalizado en el subgrupo de mayor multimorbilidad junto a políticas poblacionales para prevenir su incidencia [6,7].

La multimorbilidad es más común en países de ingresos medio y bajo. Al interior de los países es más común en grupos desfavorecidos según sexo, nivel socioeconómico y nivel educacional. En cuanto al sexo, existen diferencias en la prevalencia y en el tipo de afecciones entre hombres y mujeres. Se ha encontrado que en general las mujeres tienen una mayor prevalencia. En cuanto al tipo de afecciones, los trastornos metabólicos cardiovasculares son más frecuentes en los hombres mientras que las enfermedades psicogeriátricas en mujeres. En cuanto al nivel socioeconómico, estudios en países desarrollados han encontrado que quienes viven en las zonas más desfavorecidas sufren más multimorbilidad y que en dichas zonas ésta se desarrolla de 10 a 15 años antes que en los sectores menos necesitados [1,6].

Un estudio realizado en Nijmegen, Holanda, encontró que el aumento de la edad, el sexo femenino y el nivel socioeconómico bajo son factores asociados al número creciente de pacientes con multimorbilidad [8]. Con todo lo anterior, el fenómeno de la multimorbilidad pone en evidencia las desigualdades en salud producidas por los determinantes sociales.

La frecuencia de comorbilidades se incrementa con la edad, por tanto, la probabilidad de ser un sujeto multimórbido en la adultez avanzada es alta. Junto con ello, la esperanza de vida ha mejorado drásticamente en las últimas décadas superando los 75 años en casi 60 países [1,8]. La multimorbilidad supera como problema de salud mundial la mirada aislada de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) y se sitúa como un importante factor de incremento de costos en salud.

En ese contexto, es fundamental conocer la distribución de condiciones crónicas en la población, reconocer grupos prioritarios e identificar los factores asociados. Este artículo tiene el objetivo de dar cuenta de la población con fibromialgia como grupo prioritario en cuanto población femenina y multimórbida.

La fibromialgia es uno de los diagnósticos músculo-esqueléticos más comunes asociados al dolor crónico junto con lumbago y artrosis. Un 9,3% de los casos atendidos por dolor crónico en la Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile en el período entre 2003-2006 fue diagnosticado de fibromialgia, aumentando este último a 11,6% en el período entre 2008-2009 [9]. En la misma unidad del Hospital de la Fuerza Aérea de Chile en el 2007 el porcentaje fue de 14,1% [10].

Se estima que afecta al 5% de la población en sociedades modernas occidentales y entre el 90 y 95% son mujeres [11,12]. Es pertinente considerar que tanto la prevalencia como la proporción de hombres afectados varía según los criterios diagnósticos utilizados. Al usar el set de criterios modernos de Wolfe del 2010, modificados el 2011, ambas proporciones se incrementan.

En Chile, aunque son escasos y aislados los estudios de prevalencia de fibromialgia permiten establecer un punto de partida. En el Hospital Clínico de la Universidad de Chile el 2005 se estima un 5,4% [13].

La fibromialgia es una patología reconocida por el CIE-10, clasificada dentro de las enfermedades del sistema músculo-esquelético y tejido conectivo en la categoría de “Otros trastornos de tejidos blandos, no clasificados en otra parte”. Los principales síntomas complementarios al dolor son problemas cognitivos como el deterioro de la memoria, problemas de concentración y atención, fatiga, trastornos del sueño y síntomas somáticos [14].

Además de estos síntomas las personas afectadas por fibromialgia presentan comúnmente rigidez articular matutina, cefalea, síndrome de intestino irritable, dismenorrea, parestesia, odinofagia, adenopatía cervical, entre otros malestares. La presencia multisintomática es uno de los aspectos que la distingue de otros síndromes de dolor crónico. Su manejo clínico es farmacológico con acompañamiento de terapia física y psicoterapia. La fibromialgia correlaciona con trastornos mentales y síntomas depresivos tratados paralelamente con antipsicóticos [15,16].

El gran desafío de la práctica médica en relación a la fibromialgia ha sido establecer un tratamiento efectivo que permita a las personas afectadas proyectar una buena calidad de vida. La clasificación de la fibromialgia como ECNT categorizada en el CIE-10 dentro de las enfermedades reumatológicas resigna a la población afectada a protocolos de afrontamiento biomédico que son limitados para efectos de resultados a largo plazo [17]. La fibromialgia continúa siendo una patología de manejo irresoluto e insatisfactorio en cuanto su diagnóstico y afrontamiento son asuntos todavía inacabados para los profesionales de la salud.

En su mayoría, las enfermedades crónicas son adquiridas a lo largo de la vida por la exposición a determinantes sociales que modulan la adquisición de estilos de vida poco saludables, exposición crónica a factores estresores y también a través de procesos epigenéticos por la exposición intrauterina a ambientes poco saludables [18].

Este artículo pretende situar a la población diagnosticada de fibromialgia en la categoría de población multimórbida. Esto implicaría un cuestionamiento al manejo médico reduccionista y protocolizado de las enfermedades crónicas y a los límites de dicho abordaje, que no considera factores socioestructurales y psicosociales. Además, parece éticamente importante situar la población con fibromialgia en un grupo prioritario de cara a decisiones respecto de políticas de salud. Esto también incentiva el entendimiento y manejo de esta patología desde un punto de vista integrado, expandiendo así las posibilidades de manejo y afrontamiento.

Se estudió a 546 mujeres adultas chilenas con diagnóstico de fibromialgia. La investigación tuvo un alcance descriptivo, prospectivo, transversal. El objetivo fue caracterizar a la población diagnosticada de fibromialgia desde una perspectiva biopsicosocial. El trabajo de campo fue realizado en octubre y noviembre de 2017, se aplicó un cuestionario anónimo autoadministrado en modalidad on line. La firma de consentimiento informado se realizó también vía on line. El proyecto fue aprobado por el comité de ética de la Universidad de Santiago.

La aproximación a las pacientes fue mayoritariamente vía redes sociales por lo que gran parte de la población corresponde a pacientes vinculadas a organizaciones que contribuyeron a la difusión del instrumento vía facebook entre sus miembros y seguidores. Por tanto, la selección muestral no fue aleatoria, lo cual constituye una limitación de la investigación en cuanto condiciona el rango etario sobre todo a personas jóvenes usuarias de tecnología.

La prevalencia de fibromialgia en Chile se estima en 800 mil personas. El tamaño muestral tiene representatividad estadística con un error de muestreo de 5%, nivel de confianza de 95% y error de precisión de 2%.

El instrumento contiene 60 preguntas que recogen 93 variables distribuidas en ocho apartados que tributan a las dimensiones propias del enfoque biopsicosocial. El diseño contó con la participación de un panel multidisciplinario de expertos y expertas que revisaron la propuesta y contribuyeron desde sus campos disciplinarios. Este artículo incluye el análisis de 12 de las 93 variables:

Variables Variables Este artículo incluye el análisis de 12 de las 93 variables

Previo a la aplicación del cuestionario se realizó una etapa de pre-test que permitió ajustar el instrumento. Los datos fueron recibidos en la plataforma de Google en formato Excel, y posteriormente importados y procesados en el software estadístico PASW statistics 18.0. Para el análisis de datos se utilizaron técnicas de estadística descriptiva: distribución de frecuencias y porcentajes; y estadística inferencial bivariada, a saber, se empleó la prueba Rho de Spearman para establecer la medida de correlación entre variables ordinales. El nivel de significancia se fijó en 0,01.

Multimorbilidad

El promedio de edad de la muestra estudiada es de 44 años. El 64% se encuentra en el rango etario entre 35 y 55 años. El 57% reside en Santiago.

De las 546 mujeres adultas chilenas con diagnóstico de fibromialgia estudiadas, 517 (94,7%) padecen de una o más enfermedades crónicas diagnosticadas, además de la fibromialgia. Este grupo, en promedio padece de 2,9 enfermedades, siendo siete el máximo declarado. Un 11,4% padece cinco o más afecciones.

Mientras más tiempo ha transcurrido desde el diagnóstico de fibromialgia, más alta es la frecuencia de enfermedades (Rho=0,184; p valor < 0,01).

La comorbilidad más frecuente es la depresión. Entre todas las mujeres que declaran tener una o más enfermedades adicionales a la fibromialgia (517), el 70% dice tener depresión (362); seguida de colon irritable (52,8%) y cefalea (50,3%). Un 11,8% declara tener un trastorno de personalidad, y 13,3% dice tener otro diagnóstico en salud mental. En definitiva, los diagnósticos de salud mental son la comorbilidad más frecuente en mujeres con fibromialgia (Tabla 1).

Tabla 1

a. Agrupación de respuestas múltiples n=517

La población estudiada, esto es, mujeres con fibromialga adscritas a grupos virtuales, es altamente multimórbida (94,7%). El porcentaje de multimorbilidad es mayor que en población nacional de 15 años o más, considerando la cifra de la ENS 2009-2010 (74,6%), aunque cuando se trata de cinco o más afecciones el porcentaje es menor en población con fibromialgia (11,4%) que en población general adulta (16,5%) [6].

Consecuentemente con la alta prevalencia de multimorbilidad en esta población, es una característica de ella el exacerbado uso de recursos clínicos, polifarmacia y automedicación. Todos estos son aspectos que la literatura también distingue en la población multimórbida [19].

La mayoría de las publicaciones revisadas que tratan el tema de la multimorbilidad apuntan al manejo de enfermedades como la hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia y sus factores asociados como obesidad, tabaquismo y consumo de alcohol [20,21, 22,23]. La población con fibromialgia sería un tipo de población multimórbida cuya característica es la presencia de dolor crónico y patologías de salud mental como comorbilidad principal.

Dicho lo anterior, es pertinente recordar que la población con fibromialgia estudiada es relativamente joven, esto es, prevalece en un rango etario entre 35 y 55 años, siendo 44 años el promedio de edad. Este aspecto probablemente explicaría el hecho de que presenta baja prevalencia de las patologías crónicas cardiovasculares antes mencionadas, que tienen un perfil epidemiológico bien conocido y aumentan con la edad, y explicaría también el hecho de que la población con fibromialgia presenta menos multimorbilidad crítica (cinco afecciones o más) que la población general adulta estudiada en la ENS, grupo que incluye a la población adulta mayor.

Dada la presencia de dolor crónico, problemas de salud mental, el riesgo asociado a la polifarmacia y la automedicación, y considerando que, según la literatura, la prevalencia de multimorbilidad se incrementa significativamente con la edad, es esperable que con el tiempo la población estudiada desarrolle otras enfermedades crónicas, avanzando hacia una multimorbilidad crítica en un mediano plazo.

La cantidad de fármacos de uso diario (promedio 2.8 por paciente) y el alto porcentaje de automedicación (80.3%) que presenta este grupo de pacientes es alarmante e implica un grave riesgo para su salud. Más aún, los fármacos más automedicados (AINES) no están indicados para el manejo del dolor presente en la fibromialgia [24], lo cual revela un uso bajo desconocimiento del manejo de esta enfermedad por parte de la población afectada e implica riesgos [25,26,27]. El elevado uso de medicamentos en este grupo de pacientes así como la policonsulta proyecta a futuro un alto uso de recursos y también riesgo de morbimortalidad, esto último considerando que hay estudios que indican que el número total de fármacos es el mejor predictor de la necesidad de una consulta médica futura y el segundo mejor predictor de mortalidad, después de la edad [28].

La población con fibromialgia es multimórbida en edad fértil y plena capacidad laboral lo cual conlleva un importante impacto económico y social que sería todavía incrementado en el futuro cuando se transforme en un grupo multimórbido crítico. Sumado a esto es importante mencionar que el dolor crónico y las patologías de salud mental son dos grandes causales de años de vida saludables perdidos por enfermedad (AVISA), de ausentismo y abandono laboral y de demanda de jubilación anticipada [29]. En definitiva, la población con fibromialgia constituye un grupo vulnerable y prioritario en cuanto proyecta un envejecimiento patológico.

El hallazgo que, en conjunto las enfermedades de salud mental son las comorbilidades más frecuentes (32.8%) en la población con fibromialgia y que la mayoría de las encuestadas (89%) han acudido alguna vez al psicólogo o al psiquiatra, es coherente con otras publicaciones que relacionan fuertemente la presencia de trastornos emocionales y del ánimo al desarrollo de la fibromialgia [30,31]. Además, existen estudios que demuestran la superposición de síntomas y criterios diagnósticos de la fibromialgia con el Síndrome de Estrés Post-traumático [32,33]. Otros autores han encontrado una relación con ciertas experiencias vividas en la infancia que resultan ser factores de riesgo para el desarrollo futuro de fibromialgia, como la violencia física y verbal por parte de los padres, abuso sexual, crecer con personas con diagnóstico de depresión, entre otras [34]. Parece evidente la vinculación de la fibromialgia con determinados factores psicosociales y ciertos eventos biográficos.

Este estudio permite visualizar a la fibromialgia como un fenómeno nosológico que necesita nuevas miradas para ser explicado, tratado y prevenido de una manera integral. Todo indica que su origen multifactorial tiene varias aristas que se relacionan con las condicionantes sociales y allí parece estar el desafío. Es probable que el progresivo aumento de enfermedades crónicas no transmisibles, incluida la fibromialgia, así como el crecimiento del fenómeno de la multimorbilidad, se entiendan mejor en el contexto de la actual transición demográfica y epidemiológica [35] y necesiten para su manejo no sólo de nuevos abordajes clínicos y terapéuticos sino nuevas aproximaciones epistemológicas.

La multimorbilidad requiere un lugar prioritario en la agenda política en salud y un manejo biopsicosocial que considere la interacción de determinantes sociales como el género y la clase social, entendida ésta última como una confluencia del nivel socioeconómico y educacional. Esta mirada implica la necesidad de intervenciones tanto de cobertura individual como de políticas estructurales a nivel global. En este sentido parece urgente para un abordaje profundo de la fibromialgia poner el foco en la salud de la mujer.

La mutimorbilidad de la fibromialgia no es distinta a otras multimorbilidades pues todo el fenómeno evidencia grandes falencias del sistema de salud en relación al manejo de los problemas que presenta la población mundial en el siglo XXI. Es pertinente plantearse algunos cuestionamientos y abrir el debate en busca de respuestas operativas. Los acelerados y aplaudidos avances tecnológicos en el campo de la salud no tienen un correlato en términos de mejoras en la salud pública ni en la salud de la población, entendida como el completo estado de bienestar físico, mental y social [36]. En este contexto y considerando los retos que plantea el escenario epidemiológico actual es necesario preguntarse qué desafíos implica la multimorbilidad para el sistema de salud y cómo enfrentarlos desde una mirada sistémica.

Agradecimientos

Al Dr. Gabriel Pérez Campos por su participación en instancias de discusión oral.

Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés.

Fuentes de financiación: Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Santiago de Chile