Evaluación del efecto de las pérdidas de seguimiento de una cohorte de niños menores de 1 año de edad en Huancavelica y Loreto, Perú‌

Elena Gonzales Achuy1, Bladimir Morales Cahuancama2, Cinthia Quispe Gala3, Gabriela Santos Antonio4, Paul Hinojosa Mamani5, Gilmer Solis Sánchez6, William Bautista Olortegui7, Juan Pablo Aparco8

Recibido para publicación: 23-02-2021 - Versión corregida: 06-06-2022 - Aprobado para publicación: 07-07-2022

Gonzales-Achuy E., Morales-Cahuancama B., Quispe-Gala C., Santos-Antonio G., Hinojosa- Mamani P., Solis-Sánchez G., Bautista Olortegui W., Aparco J.P. Evaluación del efecto de las pérdidas de seguimiento de una cohorte de niños menores de 1 año de edad en Huanca- velica y Loreto, Perú. Arch Med (Manizales). 2021. 22(1):133-144. https://doi.org/10.30554/archmed.22.1.4183.2022

Resumen

Objetivo: evaluar el efecto de las pérdidas durante el seguimiento de los participantes del estudio “Factores asociados a la desnutrición crónica en una cohorte de niños de establecimientos de salud públicos en las regiones Huancavelica y Loreto”. Materiales y métodos: la cohorte fue desarrollada para identificar las causas de la desnutrición crónica infantil en Huancavelica y Loreto, se evaluó a los niños a los 3, 6 ,9 y 12 meses de edad. Se enroló a niños nacidos en establecimientos de salud de ambas regiones. Se recolectó información sobre aspectos sociodemográficos, seguridad alimentaria,

1. Bachiller en Nutrición. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. ORCID: 0000-0002-2160-5629 Email: egonzales@ins.gob.pe

2. Magister en Informática Biomédica en Salud Global. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacio- nal de Salud. Lima, Perú. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Privada de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú. ORCID: 0000-0002-8304-7781. Email: bladimirmoralesc11@gmail.com

3. Bachiller en Nutrición. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. ORCID: 0000-0002-8306-8283 Email: cquispeg@ins.gob.pe

4. Bachiller en Obstetricia. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. ORCID: 0000-0002-7010-5049. Email: gsantos@ins.gob.pe

5. Bachiller en Ingeniería Estadística e Informática. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. ORCID: 0000-0002-1592-4586. Email: phinojosa@ins.gob.pe

6. Bachiller en Odontología. Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. ORCID: 0000-0001-7084-088X. Email: gsolis@ins.gob.pe

7. Bachiller en Nutrición. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. ORCID: 0000-0002-1815-8952. Email: wbautista@ins.gob.pe

8. Magister en Nutrición Pública. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Departamento Académico de Nutrición, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. ORCID: 0000-0001-9159-7997. Email: japarco@ins.gob.pe

consumo alimentario, antropometría y hemoglobina en cada etapa de evaluación. Se empleó un modelo en panel de regresión lineal múltiple, como variable dependiente la puntuación Z de talla para la edad de los participantes y como variable independiente las pérdidas de seguimiento. Resultados: se enroló a 1508 niños (748 en Huancave- lica y 760 en Loreto), las pérdidas de seguimiento representaron el 39,7% y 26,4% en Huancavelica y Loreto respectivamente. Durante el enrolamiento hubo mayor preva- lencia de desnutrición crónica infantil en Huancavelica (11,8%) que en Loreto (7,7%) (Valor de p= 0,001). Las pérdidas de seguimiento no afectaron la puntuación Z de talla para la edad (valor de p=0,461 IC: -0,18; 0,08). Conclusiones: el estudio de cohorte tuvo pérdidas de seguimiento dentro de lo estimado. Las pérdidas de seguimiento no afectaron el indicador relacionado con la desnutrición crónica infantil.

Palabras clave: estudios de cohorte; niños; desnutrición; seguridad alimentaria y nutricional; nutrición.

Evaluation of the effect of loss to follow- up in a cohort of children under 1 year of age in Huancavelica and Loreto, Peru

Summary

Objective: to evaluate the effect of losses during follow-up of the study “Factors associa- ted with stunting in a cohort of children from public health facilities in the Huancavelica and Loreto regions.” Materials and methods: the cohort of children was developed to identify the causes of childhood stunting in Huancavelica and Loreto, children were evaluated at 3, 6, 9 and 12 months of age. Children born in health facilities in both regions were enrolled. Information on sociodemographic aspects, food safety, food consumption, anthropometry and hemoglobin was collected at each evaluation stage. A multiple linear regression panel model was used, with the Z-score for height-for-age of the participants as the dependent variable and loss to follow-up as the independent variable. Results: 1508 children were enrolled (748 in Huancavelica and 760 in Loreto), the losses to follow-up represented 39.7% and 26.4% in Huancavelica and Loreto res- pectively. During enrollment there was a higher prevalence of stunting in Huancavelica (11.8%) than in Loreto (7.7%) (P value = 0.,001). Follow-up losses did not affect HAZ (p value = 0.461 CI: -0.18; 0.08). Conclusions: the cohort study had losses to follow-up within the estimates. Follow-up losses did not affect HAZ, the indicator related.

Keywords: cohort studies; children; malnutrition; food and nutrition security; nutrition.

Introducción

La desnutrición afecta el crecimiento infan- til; en muchos casos los niños sufren la doble carga de desnutrición: baja talla y obesidad [1], y deteriora la capacidad cognoscitiva del

niño impidiendo que alcance todo su potencial físico y mental en la adultez [2,3] . Por tanto, la desnutrición infantil conduce a un desmedro en el capital humano, siendo los países en vías de desarrollo los más afectados [4]. La etiología de la desnutrición infantil es compleja, multicausal

e interrelacionada [5,6] ; incluye determinantes directos como la alimentación inadecuada y enfermedades recurrentes [7], subyacentes como el acceso insuficiente a los alimentos en el hogar, viviendas o entornos insalubres y la atención inadecuada a los niños, y determi- nantes básicos que abarcan aspectos sociales, económicos y políticos [8,9].

En el 2018, la desnutrición crónica infantil (DCI) mundial, afectó a 149 millones de niños menores de 5 años[9]. En el Perú, la prevalen- cia de DCI muestra una disminución progresiva desde 2008 a la fecha [10]; sin embargo, la velocidad de reducción de DCI no ha sido ho- mogénea, así entre 2008 a 2012 la velocidad fue de 2,1 puntos porcentuales por año (pp/ año), en el periodo 2012 a 2016 se redujo a 1 pp/año y entre 2016 a 2020 cayó a 0,2 pp/año [11]. Asimismo, el desempeño de cada región ha sido variable en este periodo [12]. Algunos autores tratan de explicar esta velocidad de reducción de la DCI usando datos transver- sales y reportan factores asociados como la educación de los padres, el área de residencia, condiciones sanitarias de la vivienda, acceso a servicios de salud del niño y enfermedades infecciosas [13][14] . Sin embargo, estos re- sultados presentan importantes limitaciones entre ellas el diseño transversal que no permite controlar la causalidad reversa [15], además de no incluir otras variables importantes como el consumo de alimentos y la ocurrencia de enfermedades [5,7].

Frente a este panorama de desaceleración de la caída de DCI y estudios con limitaciones para explicar esta situación, es necesario realizar estudios longitudinales que muestren la secuencia temporal de causa – efecto [16]

(16) de la DCI en las regiones más afectadas. Sin embargo, los estudios de seguimiento no están exentos de sesgos metodológicos, siendo uno de los más importantes el sesgo de atrición o pérdida de datos que podría in- troducir diferencias sistemáticas entre el grupo de participantes que continúan en el estudio y el grupo de los que se pierden durante el

seguimiento [17]. La tendencia actual de los estudios de seguimiento es contar con tasas de participación cada vez menores, llegando de 45% a 50%, por lo que los resultados corren riesgo de contener estimaciones sesgadas [18]. A pesar de la importancia de evaluar el sesgo de atrición, diversos estudios peruanos no des- criben su efecto sobre los resultados [19,20] .

El objetivo de la presente investigación fue evaluar el efecto de las pérdidas durante el seguimiento del estudio “Factores asociados a la desnutrición crónica en una cohorte de niños de establecimientos de salud públicos del MINSA en las regiones Huancavelica y Loreto”.

Materiales y métodos

Tipo de estudio: estudio de cohorte pros- pectivo, con seguimiento de niños del 1° al 12° mes de edad, realizado entre agosto de 2016 y diciembre de 2017.

Población: niños menores de 1 año de las regiones de Huancavelica y Loreto nacidos en establecimientos de salud del Ministerio de Salud.

Muestra: el tamaño de muestra se calculó según el criterio de Freeman[21], tomando en cuenta 32 covariables referidas a las carac- terísticas del niño, de la madre y del hogar, por lo que el tamaño neto fue 330 niños para cada región. Además, se incluyó una tasa de no respuesta de 48%, con lo que se estimó un total de 634 participantes.

La selección de los participantes se realizó a través de un muestreo no probabilístico. Para ello se incluyeron establecimientos de salud (EESS) de ambas regiones, con atención de partos (nivel I-4, II-1, II-2) y con un mínimo de 20 nacidos vivos al mes en los últimos 2 años. A continuación, se elaboró un censo de todos los recién nacidos atendidos en los EESS y se incluyeron a los que cumplieron los siguientes criterios: niños registrados en el Libro de Partos del EESS, cuyas madres hayan residido como mínimo 5 meses en las

zonas de estudio y que los padres hayan firmado el consentimiento informado autori- zando la participación del niño en el estudio. Asimismo, se excluyeron a los recién nacidos que provenían de embarazos múltiples, con malformaciones congénitas, fueron prema- turos, tuvieron longitud al nacer ≤46,1cm en hombres y ≤45,4cm en mujeres.

Variables: para el estudio se utilizaron las variables de desnutrición crónica calculado como los puntajes Z de talla para la edad (HAZ) menor de 2 y desnutrición aguda como peso para la talla (WHZ) menor de 2. Ade- más, se consideró la variable: censurado por desnutrición, cuando el niño fue excluido del seguimiento por presentar DCI.

Se construyeron las variables de pérdidas de seguimiento con las siguientes categorías: ausencia, definida como visitas reiterativas al hogar sin éxito durante el tiempo de recolec- ción de datos; rechazo, como la oposición de los padres a participar en el estudio; mudanza, como cambio de domicilio de la familia; y en otros, se incluyó a los niños hospitalizados o que fallecieron durante el seguimiento.

Instrumentos: los cuestionarios utilizados en las diferentes fases del estudio fueron ela- borados con base en instrumentos de estudios previos. Las preguntas sociodemográficas y de salud fueron tomadas de la Encuesta Demografía y Salud (ENDES), la seguridad alimentaria en hogares se midió usando la Es- cala Latinoamericana y Caribeña de Seguridad Alimentaria (ELCSA)[22], y se incluyeron en cada fase de la cohorte preguntas relacionadas a las prácticas de alimentación del niño, utili- zadas en investigaciones de población infantil en el Perú[23, 24] . Dicho cuestionario estuvo dividido en las siguientes secciones: lactancia materna, servicios de salud (atenciones de salud y nutrición del niño), morbilidad, consu- mo de alimentos del niño, conocimientos de la madre sobre cuidado infantil, características sociodemográficas y seguridad alimentaria del hogar como se muestra en la Tabla 1.

Procedimiento: cuando los niños cumplie- ron un mes de edad, se realizó la primera visita domiciliaria con la finalidad de enrolarlos en la cohorte de estudio. El reclutamiento inició en setiembre de 2016 para ambas regiones, y fina- lizó en octubre para Loreto y en diciembre del mismo año en Huancavelica. En la visita de en- rolamiento se brindó información a los padres y se obtuvo el consentimiento informado; en esta visita sólo se midieron el peso y talla del niño.

La aplicación de la entrevista y las medi- ciones antropométricas se repitieron a los 3, 6, 9 y 12 meses de edad de los niños (fases de la cohorte), visitando los hogares de cada niño. En cada una de las fases se consideró la exclusión (censura) del niño por presentar DCI, además ocurrieron pérdidas en el segui- miento por migración a casas en áreas de difícil acceso, mudanza a otras regiones y rechazo del seguimiento.

El personal que realizó las evaluaciones estuvo constituido por nutricionistas, enfer- meras, obstetras y técnicas de enfermería; en Huancavelica, el personal de salud hablaba quechua (lengua nativa) a fin de facilitar la comunicación. El personal recibió capacitación previa a cada fase de la cohorte, para garan- tizar la estandarización en la aplicación de los cuestionarios, así como la técnica de medición antropométrica y la calibración de los equipos. Cabe precisar que la evaluación del consumo alimentario fue aplicada sólo por nutricionistas con entrenamiento en la técnica del recordato- rio de 24 horas (R24).

Análisis estadísticos: las medidas antro- pométricas obtenidas fueron transformadas en puntuaciones Z de talla para la edad (HAZ) mediante las curvas de crecimiento de la OMS utilizando el software ANTHRO V3.2.2; con el cual se consideró a niños con HAZ menor que

-2 con diagnóstico de desnutrición crónica.

Todos los datos recopilados fueron analiza- dos utilizando el Stata v14 SE (Stata Corpo- ration, College Station, Texas, USA), se esta- blecieron diferencias entre las características

Tabla 1. Descripción de la información recolectada en cada etapa de la cohorte

Fuente: Elaboración propia.

sociodemográficas de la muestra mediante la prueba chi cuadrado de Pearson.

Para el análisis de las pérdidas de segui- miento se empleó un modelo en panel de regresión lineal múltiple y se consideró como variable dependiente la puntuaciones Z de HAZ de los participantes; como variable in- dependiente las pérdidas y controlado por la censura, las fases de seguimiento y la región de procedencia. Todos los análisis fueron tra- bajados con un 0,05 de significancia.

Control de sesgos:

Considerando el diseño de cohorte se estimó una tasa de pérdida de seguimiento (48%) basadas en estudios previos. Además, para garantizar la calidad de los datos se realizó la calibración y mantenimiento de los

equipos de medición. Durante la recolección de la información se realizaron actividades de monitoreo de campo que incluyeron la revisión de los cuestionarios aplicados en cada fase del estudio, a fin de identificar errores u omi- siones. Asimismo, se analizó la consistencia de la base de datos para identificar los datos atípicos de cada fase de la cohorte para su posterior análisis estadístico.

Consideraciones éticas: el estudio fue apro- bado por el Comité Institucional de Ética en Inves- tigación del Instituto Nacional de Salud del Perú.

Resultados

Fueron identificados 1932 niños nacidos en Huancavelica y Loreto, de los cuales se logró visitar en el hogar, al mes de nacido, a 748 menores en Huancavelica y 760 en Loreto;

tras dicha evaluación se enrolaron al estudio 593 niños en Huancavelica, 670 en Loreto y se excluyeron del seguimiento 155 niños en Huancavelica y 90 en Loreto, la mayoría por presentar DCI (censurados) y luego por pérdi- das de seguimiento (Figura 1).

A lo largo de las fases de estudio se iden- tificaron 772 exclusiones en la cohorte por pérdidas de seguimiento (n=498, 33%); en la región de Huancavelica hubo una cantidad le- vemente mayor de exclusiones (n=297, 59,6%) comparado con Loreto. Respecto a las censu-

Figura 1. Flujograma del seguimiento de la cohorte del primer al doceavo mes de vida Fuente: Elaboración propia

ras por DCI, se encontró que en Huancavelica hubo una mayor proporción de casos (54,4%), ubicándose 8,8% por encima de Loreto.

Al finalizar el seguimiento, cuando los niños cumplieron 12 meses de edad, se logró con- tar con los datos completos del seguimiento de 736 niños, 302 de Huancavelica y 434 de

Loreto (Figura 1).

Respecto a las características de los niños identificados al nacimiento, se encontró que no hubo diferencia significativa entre la proporción de niños y niñas entre regiones; más del 80% nació con peso adecuado y el 9,9% presentó bajo peso al nacer (11,5% en Huancavelica y

8,7% en Loreto). Presentaron talla baja al nacer el 8,6% de niños en Huancavelica y 5,7% en Loreto (datos no mostrados en tabla).

En la fase de reclutamiento al 1er mes de edad del niño se encontraron diferencias signifi- cativas en peso entre los niños de cada región, así el promedio de peso fue de 4,2±0,5 kilos en Huancavelica y de 4,2±0,6 kilos en Loreto (p=0,022); asimismo el promedio de talla fue significativamente mayor en Loreto (53,2±1,9 vs 52,7±1,7cm; p<0,01) respecto a Huancave- lica (datos no mostrados en tabla).

En la Tabla 2 se observa que respecto a las características de los niños la proporción de

Tabla 2. Características de los niños y madres al inicio de la cohorte

†Prueba Chi-cuadrado. (*) Datos del niño de 1 mes de edad y (**) Datos de la madre a los 3 meses de edad del niño. Fuente: Elaboración propia.

DCI fue significativamente mayor en Huancave- lica y que no hubo diferencias en la distribución por sexo. En cuanto a las madres, se muestra diferencias entre regiones en nivel educativo, tenencia de seguro, vivir con pareja y lengua materna distinta al castellano. Además, se encontró diferencia significativa (p <0,05) en la estatura de las madres, así en Huancavelica el promedio de talla materna fue de 150,1±4,9 cm, mientras que en Loreto fue de 151,8±4,9 cm.

La proporción de rechazos en cada etapa de la cohorte fue variable, en Huancavelica osciló entre 8,6% a 32% (6° y 9° mes); por su parte en Loreto

varió de 4,2% a 17,6% (3° y 1° mes). La mayor causa de pérdidas (total de 23,5%) de niños en Huancavelica fueron las ausencias, sobre todo en las visitas del doceavo y tercer mes. Por su parte, en Loreto destacó como mayor motivo de pérdi- da las mudanzas de las familias, que fue mayor en los últimos meses (76 % en el 12° y 67% en el 9° mes). Respecto a las pérdidas totales a lo largo del tiempo en Huancavelica los períodos de mayor pérdida ocurrieron en las primeras visitas; mientras que en Loreto se perdieron más niños en el tercer y sexto mes (Tabla 3).

A nivel multivariado, el puntaje Z de talla para la edad (HAZ) de los niños participantes de la cohorte no fue afectado significativamente por las

pérdidas de seguimiento, aunque se evidencia una tendencia a valores negativos de esta carac- terística; además, la censura en el seguimiento por presentar DCI tampoco evidenció un efecto significativo sobre las puntuaciones HAZ. El mes de evaluación si mostró un efecto negativo sobre las puntuaciones HAZ para el sexto, noveno y dé- cimo segundo mes de seguimiento, tornándose más significativas mientras más tiempo transcu- rría. En lo correspondiente a la región de proce- dencia, no se encontró diferencias significativas entre la región Loreto y Huancavelica (Tabla 4).

Tabla 4. Efecto de las pérdidas de seguimiento al final de la cohorte

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 3. Proporción de causas de pérdidas durante la cohorte

Fuente: Elaboración propia

Discusión

Los resultados del estudio muestran que a pesar de una pérdida global de 33% de la muestra, esta no afectó las estimaciones en indicadores como el puntaje Z de talla para edad (HAZ) de los niños que completaron el se- guimiento, mostrando que no habría sesgo de atrición. Además, las pérdidas del seguimiento fueron diferenciadas, en Huancavelica la pro- porción fue de 39,7% y en Loreto fue 26,4%.

En el Perú se han efectuado otros estudios de cohorte de niños. López de Romaña et al., en una cohorte de nacimientos de una zona peri-urbana de Lima, reportó una pérdida de seguimiento del 22%, por cambio de domicilio y rechazo de los padres a las sucesivas evalua- ciones [20]; aunque la pérdida fue menor que en el presente estudio, se debe considerar que fue realizado en la capital del Perú. Otro estudio es MA-LED [25], una cohorte de recién nacidos en diferentes países, donde participaron niños de Loreto, el cual reportó cifras similares a la presente investigación con 31% de partici- pantes perdidos al final del estudio. Además, Munayco et al., en un estudio centinela de suplementación con hierro en niños menores de 3 años en 3 regiones del Perú, incluyendo a Huancavelica, reportaron una atrición de 42,7% diferenciando un 22,2% pérdidas y un 20,5 % como abandonos de la suplementación [19], esta cifra supera las pérdidas del presente estudio.

Las pérdidas en estudios de seguimiento en países en vías de desarrollo suelen aumentar debido a la alta movilidad de la población y la falta de direcciones formales [26]. El principal motivo de pérdida de seguimiento estaría relacionado al acceso a viviendas, donde las políticas de vivienda social son insuficientes [27]. En el presente estudio los principales motivos de pérdida en Huancavelica fueron las ausencias de las familias al momento de la visita, porque las madres también realizan actividades agropecuarias [28] y emigran a

sus terrenos de cultivo (estancias) por largos períodos de tiempo; además los problemas climatológicos en las épocas de lluvias aíslan a las familias. En Loreto se presentó con mayor frecuencia la mudanza de las familias a otras zonas más altas, debido a que las intensas lluvias inundan las zonas bajas.

Además de estimar la proporción de pérdi- das en los estudios de seguimiento también es necesario estimar el grado de afectación en los indicadores de interés. En ese sentido, existen diferentes formas de evaluar estos efectos. Algunos estudios como el de Raine et al., compararon asociaciones entre exposi- ción y resultado en la cohorte de embarazos y seguimiento frente a la población general de nacimientos contemporáneos, sin encontrar diferencias significativas [29]. Otra forma de evaluar el sesgo de pérdidas fue el empleado por Miranda et al. en la cohorte Perú-Migrant, que aplicó un cuestionario a las personas que rechazaron participar del estudio, posterior- mente evaluaron si dentro del grupo existían diferencias significativas de variables de inte- rés, como el sexo, ámbito (urbano-rural), edad, etc. [30]. Para el presente estudio se desestimó comparar la muestra y la población identificada al momento del nacimiento, debido a la falta de estandarización del personal de salud que tomaba las mediciones antropométricas a los recién nacidos. Tampoco se realizó un análisis exhaustivo de las características de los niños que no terminaron el seguimiento, por cuanto en la evaluación al primer mes de vida, no se aplicaron cuestionarios que evalúen dichas características. Se optó por un análisis de las pérdidas de seguimiento basado en la pun- tuación Z de talla para edad del niño (HAZ) y otras variables disponibles, incluyendo en la regresión factores claves como el momento de evaluación y el lugar de origen, el tipo de pérdida, de manera que puedan explicar dife- rencias en el HAZ.

Las dos regiones incluidas en el estudio poseen características propias y diferentes

entre sí, las cuales se evidenciaron desde la etapa de identificación de los recién nacidos, debido a que el tiempo de duración fue de 45 días de diferencia (Huancavelica 105 días y Loreto 60 días) por la cantidad de nacimientos por día, siendo Loreto una de las regiones con mayor tasa global de fecundidad[31]. Estas diferencias también se manifiestan en la talla al nacer de los niños, la talla materna, el nivel educativo y la lengua materna; no obstante, ambas regiones son las más afectadas por DCI en el Perú, Huancavelica en toda la región de la Sierra y Loreto en la Selva.

Entre las fortalezas del estudio destaca el seguimiento por 11 meses en dos regiones del Perú con otros estudios longitudinales que permitieron planificar e implementar la inves- tigación de manera adecuada. Además, en la fase de elaboración del protocolo se consideró una tasa de pérdida real por lo que, al término del seguimiento, se contaba con un número de encuestas suficientes para el análisis esta- dístico. Otra fortaleza fue la adaptación de los instrumentos de recolección de datos al idioma y cultura de las regiones, lo que facilitaba la claridad y comprensión. Además, el conoci- miento de la cultura de cada región permitió incluir comunidades oriundas como la Chopcca en Huancavelica y el modelo de análisis del estudio incluyó la mayoría de variables expli- cativas (covariables) de DCI según modelos conceptuales como el de UNICEF basado en evidencia científica de alta calidad.

En cuanto a las limitaciones, se reconoce que, a pesar de identificar a los niños desde el nacimiento, el reclutamiento se inició al mes de edad, esto debido a que los datos de peso y talla del recién nacido no fueron tomados por personal estandarizado. Además, no se recolectaron datos de indicadores de salud en el nacimiento; sin embargo, en las entrevistas posteriores se indagó sobre inicio temprano de

la lactancia materna y antecedentes gestacio- nales entre otros. Para optimizar la duración del estudio se seleccionaron EESS con histo- rial de mayor cantidad de partos, ubicados en Huancavelica y Loreto, por tanto, la muestra del estudio no sería representativa de la población infantil de toda la región seleccionada, pero sí de los EESS seleccionados.

Otra limitación fue el periodo entre cada fase de evaluación: tres meses; si bien es un lapso adecuado para mediciones sucesivas en la evaluación antropométrica, algunos in- dicadores como presencia de enfermedades, pueden requerir mediciones más frecuentes. Finalmente, el análisis del efecto de las pérdi- das se estimó sólo para el puntaje Z de talla para la edad, y se estimó el efecto de manera global, sin disgregar por región, aunque no se encontraron diferencias significativas entre regiones.

Conclusiones

El estudio de Factores Asociados a Des- nutrición Crónica tuvo una pérdida global de 33 % de niños, con una mayor proporción en Huancavelica; a pesar de esta tasa de pérdi- da, el análisis multivariado entre el puntaje Z de talla para edad de los niños y pérdida por seguimiento indican que no tuvo un efecto en la muestra final evaluada. Realizar estudios de cohorte en niños del Perú constituye un desafío metodológico y social por la diversidad geográfica y cultural que son determinantes del crecimiento infantil.

Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés.

Fuentes de financiación: la investigación fue financiada en su integridad por el Instituto Nacional de Salud – Ministerio de Salud del Perú.

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