Adenomiosis y ruptura uterina espontánea en el segundo trimestre de embarazo

Resumen

Introducción: la adenomiosis es una afecci ginecolica com; sin embargo, son raros los casos en que debutan con una ruptura uterina como complicaci fatal subsecuente, sobre todo en pacientes primigestantes sin cirugías uterinas previas. Descripción del caso: exponemos el caso de una paciente de 27 as de edad, G1P0, en el segundo trimestre de embarazo, con antecedentes de adenomiosis y endometriosis, que ingresa al servicio de urgencias inicialmente con dolor abdominal, sin ning otro síntoma asociado, con monitoreo fetal normal. Con posterior deterioro hemodinámico e instauraci de signos de irritaci peritoneal, requiriendo laparotomía de urgencia con hallazgo de feto en la cavidad abdominal y en el hemoperitoneo. Conclusión: se debe asesorar a este tipo de paciente sobre el riesgo infrecuente, pero posible, de una ruptura uterina, las complicaciones maternas y perinatales subsecuentes, como aborto espontáneo, preeclampsia, feto peque para la edad gestacional, parto prematuro y cesárea. Además, se debe informar sobre los signos de alarma claros para acudir al centro de salud más cercano que tenga servicio de obstetricia. Dentro de los signos más frecuentes asociados a la ruptura uterina se encuentran el inicio repentino de dolor abdominal intenso asociado a shock hipovolémico, hipersensibilidad uterina y desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal.

1 Médico Residente, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Libre, Cali, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1521-228X . Correo electrico: mariamc-viloriav@unilibre.edu.co

2 Ginecogo, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Clínica Farallones, Cali, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7268-995X . Correo electrico: mafer_10040@hotmail.com

3 Ginecogo, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Clínica Farallones, Cali, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-6879-1441 . Correo electrico: Vanenuevacuenta@outlook.es

4 Médico Residente, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Libre, Cali, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7632-9932 . Correo electrico: daniela-echeverriv@unilibre.edu.co

5 Ginecogo, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Clínica Farallones, Cali, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0726-2874 . Correo electrico: ricardoparede@gmail.com

Palabras clave: reportes de caso; ruptura uterina; adenomiosis; embarazo; endometriosis; muerte fetal.

Adenomyosis and spontaneous uterine rupture in the second trimester of pregnancy: case report

Abstract

Introduction: Adenomyosis is a common gynecological condition; however, cases of uterine rupture leading to fatal complications are rare, particularly in primiparous patients with no history of uterine surgery. Case report: We report the case of a 27-year-old patient, Gravida 1, Para 0 patient who was in her second trimester of pregnancy and had a history of adenomyosis (ultrasound diagnosis) and endometriosis (laparoscopy history). She was admitted to the emergency room due to abdominal pain, with no other associated symptoms, with normal fetal monitoring. Shortly after admission, she experienced hemodynamic deterioration and developed signs of peritoneal irritation, which necessitated an urgent laparotomy. During the procedure, we discovered a fetus in the abdominal cavity and hemoperitoneum. Fetus with respiratory effort and pulse in the umbilical cord weighing 789 grams, required cardiopulmonary resuscitation, with subsequent death. Conclusion: This type of patient should be counseled about the rare but possible risk of uterine rupture, subsequent maternal and perinatal complications such as spontaneous abortion, preeclampsia, small fetus for gestational age, premature birth and cesarean section. In addition, they should be informed about clear warning signs to go to the nearest health center with obstetrics service. The most frequent signs associated with uterine rupture include: sudden onset of intense abdominal pain associated with hypovolemic shock, uterine hypersensitivity and decelerations of the fetal heart rate.

Keywords: case reports; uterine rupture; adenomyosis; pregnancy; endometriosis; fetal death.

Adenomiose e ruptura uterina espontânea no segundo trimestre de gestação: relato de caso

Resumo

Introdução: Adenomiose é uma condição ginecolica comum; Entretanto, casos de ruptura uterina que levam a complicaçs fatais são raros, particularmente em pacientes primíparas sem histico de cirurgia uterina. Relato de caso: Relatamos o caso de uma paciente de 27 anos, Gravida 1, Para 0, que estava no segundo trimestre de gestação e apresentava histia de adenomiose (diagntico ultrassonográfico) e endometriose (histico de laparoscopia). Foi admitida no pronto-socorro por dor abdominal, sem outros sintomas associados, com monitorização fetal normal. Logo ap a admissão, ela apresentou deterioração hemodinâmica e desenvolveu sinais de irritação peritoneal, o que exigiu uma laparotomia urgente. Durante o procedimento, descobrimos um feto na cavidade abdominal e hemoperitnio. Feto com esforço respiratio e pulso no cordão umbilical pesando 789 gramas, necessitando de reanimação cardiopulmonar, com posterior ito. Conclusão: Esse tipo de paciente deve ser orientado sobre o risco raro, mas possível, de ruptura uterina, complicaçs maternas e perinatais subsequentes, como aborto espontâneo, pré-eclâmpsia, feto pequeno para a idade gestacional, parto prematuro e cesárea. Além disso, elas devem ser informadas sobre sinais claros de alerta ao ir ao centro de sae mais primo com serviço de obstetrícia. Os sinais mais frequentes associados à ruptura uterina incluem: início sito de dor abdominal intensa associada a choque hipovolêmico, hipersensibilidade uterina e desaceleração da frequência cardíaca fetal.

Palavras-chave: relatos de casos; ruptura uterina; adenomiose; gravidez; endometriose; natimorto.

La ruptura uterina se define como una pérdida de continuidad de la pared uterina en el ero grávido, intacto o con cicatrices. Se excluyen las perforaciones uterinas producidas en el curso de las maniobras quirgicas [1–3].

La ruptura uterina se asocia fundamentalmente al intento de parto vaginal con cesárea previa, con una alta morbimortalidad materna y fetal [1]. Su incidencia varía desde 1:213 en los países en desarrollo, hasta 1:291839 en países desarrollados [4], y después del inicio del trabajo de parto siendo de 0.7-1.8/10000 en eros sin cicatrices y de 5.1-37.1/10000 en eros con cicatrices [5,6]. Sin embargo, antes del inicio del trabajo de parto es a más rara y se ha publicado poca informaci al respecto.

Dentro de los factores de riesgo para una ruptura del ero se destacan: debilidad intrínseca de la pared o arquitectura anormal, multiparidad, intervalo intergenésico reducido (< 18

-24 meses), obesidad (IMC > 40), macrosomía fetal, placentaci anormal, cirugía uterina previa, uteroticos, maniobras obstétricas traumáticas [7]. Constituyéndose la adenomiosis como una condici poco estudiada asociada a esta complicaci. La adenomiosis es una afecci ginecolica benigna caracterizada por la invasin de las glándulas endometriales y el estroma en el miometrio. Comnmente está ligada al aumento del tama uterino, menstruaciones abundantes, dismenorrea, dolor pélvico crico e infertilidad [8].

En cuanto a los desenlaces adversos en el embarazo, se ha estudiado que constituye un mayor riesgo de aborto espontáneo, parto pre-término, ruptura prematura de las membranas pretérmino, feto peque para la edad gestacional, cesárea, anomalías en la presentaci fetal, preeclampsia, placentaci anormal, hemorragia posparto y ruptura uterina en un ero intacto [8]. Exponemos entonces un reporte de caso de una paciente con ruptura uterina en el segundo trimestre de embarazo, con antecedente de adenomiosis, sin ninguna otra condici o factor de riesgo que explicara la ruptura. La paciente tratada dio su consentimiento informado y estuvo de acuerdo con que sus datos e historia clínica fuesen usados con fines académicos y científicos.

Paciente de 27 as, G1P0, con 24.4 semanas de embarazo, antecedente de síncope vasovagal, adenomiosis y endometriosis, antecedente quirgico de laparoscopia diagntica un a previo al evento por diagnticos mencionados y colecistectomía por laparoscopia. Ingresa al servicio de urgencias refiriendo un cuadro clínico de una hora de evoluci, consistente en dolor con predominancia en la fosa ilíaca derecha, de carácter tipo cico, de intensidad 10/10 en la ‘escala visual análoga del dolor’, sin irradiaci, sin síntomas urinarios irritativos ni gastrointestinales. Los laboratorios clínicos del ingreso reportaron: hemoglobina (Hb): 11.4 gr/dl, hematocrito (Hct) 33.1%, conteo de leucocitos: 13.56 x 103/μl, porcentaje de neutrilos 89%, plaquetas 232 x103/μl.

Durante la observaci la paciente seguía consciente; sin embargo, inicicon diaforesis, sensaci de mareo y desvanecimiento, con una presi arterial en 74/41 mmHg, tensi arterial media (TAM) 48 mmHg y una frecuencia cardiaca fetal en 170 lpm. Posterior evidencia de signos de irritaci peritoneal, por lo que se decide un traslado inmediato a la sala de cirugía, previo rastreo ecográfico en el que se visualizaron movimientos fetales y actividad cardiaca fetal.

En la sala de cirugía evidencian hemoperitoneo de aproximadamente 3000 cc, feto y placenta en cavidad abdominal y ruptura en fondo uterino de aproximadamente 7 cm (Figura 1).

Asimismo, se encuentra al feto con esfuerzo respiratorio y pulso en el cord umbilical, con un peso de 789 g, que requirireanimaci cardiopulmonar, con posterior defunci, clasificado como Apgar 0/0 por parte del pediatra. Se realiza histerorrafia por planos con catgut cromado. Fueron transfundidas dos unidades de glulos rojos. En el primer día posoperatorio la hemoglobina cambide 7.6 g/dl a 6.6 g/dl, por lo que dos unidades más de glulos rojos fueron transfundidas. A los tres días del posoperatorio se detectla hemoglobina en

8.5 g/dl, fue dada de alta con analgesia y suplementaci con hierro oral. Se dialogcon la paciente y se le inform previo al egreso, que su ruptura uterina estaba causada por la adenomiosis y que no se habían identificado otros

Figura 1. Macrofoto de la laparotomía. Útero con ruptura en fondo de aproximadamente 7 cm, posibles focos de adenomiosis con coloraci más oscura (flechas).

factores de riesgo. Se suministra una ecografía de diez meses previos, con un diagntico de adenomiosis, dichos hallazgos ecográficos fueron reevaluados seg la clasificaci MUSA [9,10] para adenomiosis. Se encontrque se cumplían los criterios de ero globoso, engrosamiento asimétrico del miometrio, sombreado en forma de abanico (Figura 2), islas hiperecogénicas (Figura 3), vascularidad translesional (Figura 4). A pesar de que la paciente deseaba quedar embarazada, nunca había discutido con su ginecogo los posibles desenlaces adversos en el embarazo relacionados con la adenomiosis.

Posterior al alta hospitalaria la paciente tuvo una evoluci clínica adecuada sin necesidad de reintervenciones.

Pocos estudios informan sobre la epidemiología de la ruptura uterina. En 2005, una revisi sistemática de la Organizaci Mundial de la Salud (OMS) mostrque la tasa de incidencia fue del 0.50% [1].

Entre los factores de riesgo encontramos edad materna avanzada por cambios morfolicos tales como la disminuci de la durabilidad del tejido asociado a cambios en el contenido de colesterol de las células musculares. También se considera la placenta previa como un factor de riesgo, esto secundario al hecho de que cambia el grosor del endometrio y la elasticidad del miometrio, lo cual predispone a que un ero sea más propenso a la ruptura [1]

La adenomiosis se define como un trastorno en el que las glándulas endometriales y el estroma se encuentran dentro de la musculatura uterina (adenomiomas uterinos) y constituye una entidad que propiamente nos confiere riesgo de ruptura uterina (Tabla 1). [6].

En aquellas pacientes que son llevadas a cirugía por adenomiosis, el feneno de ruptura ocurre por un mecanismo similar, es decir, secundario al adelgazamiento del grosor del endometrio y la elasticidad del miometrio. Sin embargo, se considera que depende del tipo de cirugía. En el caso de la escisi completa con técnica de triple colgajo, esta técnica implica la reconstrucci del defecto de la pared del ero mediante colgajos de mculo endometrial uterino, lo que se ha demostrado que previene la ruptura uterina en embarazos posteriores [2].

Mtiples estudios han intentado demostrar que la adenomiosis es un factor de riesgo independiente de las complicaciones obstétricas. Es importante tener en cuenta esto debido a la necesidad de dar seguimiento a las pacientes con esta condici en unidades de obstetricia de alto riesgo. Se ha informado de algunas revisiones sistemáticas y metaanálisis que analizan el impacto potencial de la adenomiosis en complicaciones tales como el aborto espontáneo, la preeclampsia, el feto peque para la edad gestacional, el parto prematuro y la cesárea, además de la ruptura uterina con predominio en el segundo trimestre [8,11–15].

Tabla 1. Casos de ruptura uterina espontánea en el embarazo secundario a adenomiosis.

p. 7

ND: informaci no disponible. EG: edad gestacional. FCF: frecuencia cardiaca fetal. HT: histerectomía total. HST: histerectomía subtotal. GR: glulos rojos. PFC: plasma fresco congelado.

El inicio repentino de dolor abdominal intenso asociado al shock hipovolémico, a la hipersensibilidad uterina y a las desaceleraciones del coraz fetal, se consideran los signos y síntomas más comunes que deberían hacer sospechar sobre una ruptura uterina, en cuyo caso, el realizar una ecografía será il para hacer el diagntico por la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal, abultamiento de las membranas fetales y bradicardia fetal [16].

La sospecha inicial, en el caso de nuestra paciente, orientaba más hacia un cuadro de una posible apendicitis, sin embargo, el cambio abrupto en las variables hemodinámicas, asociadas al dolor abdominal intenso, requirila urgencia de la laparotomía exploratoria, con los hallazgos mencionados.

En cuanto al tratamiento, este incluye la laparotomía de emergencia y la reanimaci hídrica con infusi de soluciones cristaloides, seguidas de la transfusi de hemoderivados [16].

Nuestro caso resalta la importancia de considerar el diagntico de ruptura uterina en eventos de mujeres embarazadas con antecedente de adenomiosis, que debutan con dolor abdominal y cambios en el registro tocográfico, independientemente de su paridad [17,18].

La adenomiosis es una afecci ginecolica com cuyo diagntico se realiza mediante histología, pero se puede sospechar basándose en los hallazgos de la resonancia magnética y la ecografía. Se ha evidenciado que entre las complicaciones se encuentra la ruptura uterina y, por ello, se debe considerar un seguimiento estrecho y, eventualmente, la asistencia durante el parto en un centro con una unidad de cuidados intensivos neonatales y obstétricos.

Se debe asesorar a este tipo de paciente sobre el riesgo infrecuente, pero posible de ruptura uterina, las complicaciones maternas y perinatales subsecuentes y, además, informar sobre los signos de alarma claros para acudir al centro de salud con servicio de obstetricia más cercano. Nuestra paciente estuvo de acuerdo con el manejo instaurado, al igual que fueron aclaradas sus dudas e inquietudes.

Referencias

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