Archivos de Medicina
Reporte de Caso
Fabio Mauricio Sánchez Cano1, Manuela Salgado Aristizabal2, Margarita María Vélez Gallego3, Luis Felipe Echavarría Isaza4, Andrés Ramos Piedrahíta5
Recibido para publicaci: 13-10-2024. Versi corregida: 22-07-2025. Aprobado para publicaci: 03-09-2025.
Sánchez Cano F.M., Salgado Aristizabal M., Vélez Gallego M.M., Echavarría Isaza L.F., Ramos Piedrahíta A. Pancreatitis necrotizante pos-CABG, una complicación mortal. Informe de caso. Arch Med (Manizales). 2025;25(2). https://doi.org/10.30554/archmed.25.2.5251.2025
La pancreatitis necrotizante pos-CABG (Coronary Artery Bypass Grafting, por sus siglas en inglés; en espal, injerto de derivaci de arteria coronaria), es una complicaci derivada de la hipoperfusi esplácnica secundaria al estrés hemodinámico causado por la ausencia de autorregulaci frente a la hipotensi y la vasoconstricci mantenida durante el procedimiento. Su incidencia es aproximadamente del 0,2 al 3 % y la mortalidad estimada es cerca del 39 %. El diagntico se basa principalmente en una alta sospecha clínica y hallazgos imagenolicos. El tratamiento posterior al diagntico se enfoca en técnicas mínimamente invasivas. Se describe el caso de una paciente en el posoperatorio de CABG que desarrolla dolor abdominal, seguido de compromiso multisistémico, con final fallecimiento debido a la tasa de complicaciones.
Palabras clave: pancreatitis aguda necrotizante; puente aortocoronario; cirugía car
diaca; dolor abdominal; absceso.
1 Hospital Departamental Universitario Santa Sofía. Manizales, Caldas, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3044-7853 Correo: fsanchezcano8@gmail.com
2 Hospital Departamental Universitario Santa Sofía. Manizales, Caldas, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0009-0003-6831-3054 Correo: investigacionintermedios@gmail.com
3 Hospital Departamental Universitario Santa Sofía. Manizales, Caldas, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0009-0005-2935-3760 Correo: investigacionintermedios@gmail.com
4 Hospital Departamental Universitario Santa Sofía. Manizales, Caldas, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-0739-0721 Correo: investigacionintermedios@gmail.com
5 Hospital Departamental Universitario Santa Sofía. Manizales, Caldas, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0009-0002-3797-9753 Correo: ramospiedra@hotmail.com
Necrotizing pancreatitis post-CABG: A fatal complication. Case report
Necrotizing pancreatitis post-CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) is a complication arising from splanchnic hypoperfusion secondary to hemodynamic stress due to the lack of autoregulation in response to decreased blood pressure and persistent vasoconstriction during the procedure. Its incidence is approximately 0.2 % to 3 %, with an estimated mortality rate of about 39 %. The diagnosis is primarily based on clinical presentation and imaging findings. Treatment after diagnosis focuses on minimally invasive techniques. We describe a case of necrotizing pancreatitis in a postoperative CABG patient who develops abdominal pain followed by multisystem involvement.
Keywords: pancreatitis acute necrotizing; coronary bypass; cardiac surgery; abdominal pain; abscess.
Pancreatite necrosante p-CABG, uma complicação fatal. Relato de caso.
A pancreatite necrosante p-CABG (Coronary Artery Bypass Grafting, ou cirurgia de revascularização do miocárdio) é uma complicação derivada da hipoperfusão esplácnica secundária ao estresse hemodinâmico causado pela ausência de autorregulação diante da hipotensão e da vasoconstrição mantida durante o procedimento. Sua incidência é de aproximadamente 0,2 a 3% e a mortalidade estimada é de cerca de 39%. O diagntico baseia-se principalmente em alta suspeita clínica e achados imagiolicos. O tratamento p-diagntico concentra-se em técnicas minimamente invasivas. Descreve-se o caso de uma paciente no p-operatio de cirurgia de revascularização do miocárdio que desenvolve dor abdominal, seguida de comprometimento multissistêmico, com ito devido à taxa de complicaçs.
Palavras-chave:pancreatite aguda necrosante; ponte aortocoronária; cirurgia cardíaca; dor abdominal; abscesso.
La pancreatitis aguda es una enfermedad con comportamiento variable, cuyo espectro de severidad abarca desde presentaciones leves hasta formas graves con compromiso necrico, hemorrágico, séptico o disfunci multiorgánica. Aunque la etiología más frecuente es la biliar [1], existen causas menos comunes, pero igualmente capaces de generar cuadros clínicos severos. Es fundamental considerar criterios clínicos, bioquímicos e imagenolicos para sospechar su presencia [1-3].
Una de estas etiologías menos frecuentes, pero de gran interés debido a su elevada mortalidad, es la pancreatitis aguda posoperatoria secundaria a cirugía cardiovascular. Esta complicaci se asocia con hipoperfusi esplácnica, que genera isquemia intestinal como respuesta al estrés hemodinámico, en un contexto de hipotensi y vasoconstricci inherentes al procedimiento quirgico [4-7]. Desde 1928 se han documentado casos de esta entidad [8], y las tasas de morbimortalidad permanecen altas, alcanzando hasta el 40 % [3,4,7,9], en parte debido a la ausencia de marcadores de riesgo específicos y al desconocimiento de esta complicaci, lo que puede conducir a necrosis extensa, choque y muerte.
El presente informe describe el caso clínico de una paciente intervenida en el Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas (Colombia), en quien se considerla pancreatitis necrotizante como diagnstico diferencial frente a la presencia de dolor abdominal posterior a una cirugía de revascularizaci coronaria. Este informe de caso sigue las pautas CARE [10].
La paciente, una mujer de 55 as, con antecedentes de hipercolesterolemia familiar y cardiopatía isquémica, fue referida para revascularizaci miocárdica debido a angina crica. Los estudios preoperatorios incluyeron un ecocardiograma transtorácico que mostruna fracci de eyecci ventricular izquierda (FEVI) del 65 %, sin evidencia de valvulopatías, y una arteriografía coronaria que evidencienfermedad de un vaso con una reestenosis del 75 % en la arteria descendente anterior, en sus porciones proximal y distal.
Se realizuna cirugía de revascularizaci miocárdica, con tiempos operatorios de pinzamiento atico de 22 minutos y bomba de 26 minutos.
En el posoperatorio la paciente presentun cuadro de choque séptico asociado a dolor abdominal. Inicialmente, se sospechpielonefritis aguda, pero la evoluci tpida lleva realizar una tomografía abdominal que revelun proceso inflamatorio pancreático severo (clasificaci Balthazar E). Una endosonografía posterior descartpatología biliar y pancreatitis aguda clásica. Aunque la amilasa estuvo elevada en un solo estudio, los diagnticos diferenciales se ampliaron ante la falta de hipertrigliceridemia y la persistencia de los síntomas.
Una resonancia magnética de abdomen (Figura 1) mostrsignos de pancreatitis intersticial edematosa, con colecciones líquidas rodeando la cola pancreática y cambios inflamatorios severos en el retroperitoneo, incluyendo necrosis grasa y colecciones sobreinfectadas. Estos hallazgos motivaron un drenaje transgástrico guiado por endosonografía, identificándose necrosis pancreática abscedada, con aislamiento de un germen productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).
Durante la hospitalizaci la paciente requirimtiples intervenciones, incluyendo cinco necrosectomías endoscicas, todas con reporte de necrosis pancreática abscedada (Figura
2) y drenaje percutáneo para una colecci peripancreática persistente. El hallazgo de material fecaloide en el drenaje lleva la identificaci de una fístula colica hacia el ángulo esplénico, que fue tratada con hemicolectomía izquierda. En una reintervenci se encontrnecrosis extensa en la fascia de Toldt y la celda pancreática. Pese a los esfuerzos terapéuticos, la paciente desarrollun choque séptico refractario y fallecitras 50 días de manejo intrahospitalario.
Figura 1. Resonancia magnética de abdomen contrastada. Pancreatitis aguda edematosa con colecci líquida aguda rodeando la cola pancreática con cambios inflamatorios severos de la grasa retroperitoneal en el espacio pararrenal anterior izquierdo.
La familia expressu preocupaci inicial por la evoluci tpida tras la cirugía, destacando la incertidumbre ante un diagntico complejo y el impacto emocional de las mtiples intervenciones requeridas. A pesar de los esfuerzos médicos, describieron un profundo dolor por la pérdida, pero también gratitud por la dedicacin y comunicaci constante del equipo médico durante el proceso.
La pancreatitis pos-CABG es una complicaci poco frecuente, con una incidencia reportada en la literatura que varía entre el 0.2 % y el 3 % [5,6,11,12]. Esta complicaci se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad, prin-
Figura 2. Necrosectomía.
cipalmente debido al retraso en el diagntico y manejo adecuado [4,13-15].
Se han identificado diversos factores de riesgo que predisponen a complicaciones gastrointestinales pos-cirugía cardiovascular, tales como reintervenciones, hipertensi arterial, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva, enfermedad renal crica, FEVI reducida, necesidad de uso de inotricos y bal de contrapulsaci, tiempo prolongado de circulaci extracorpea, recambio valvular, transfusi mtiple, arritmias y ventilaci mecánica prolongada [4-6,9-15]. En el presente caso, la paciente solo tenía como antecedentes relevantes hipertensi arterial y la necesidad de transfusiones intra y posoperatorias, sin cumplir criterios de transfusi masiva, lo que disminuyla sospecha clínica inicial de complicaciones posoperatorias.
Un aspecto particular de este caso es que no se presentun tiempo prolongado de circulaci extracorpea (26 minutos), ni fue necesario el uso de soporte vasopresor a dosis elevadas durante el manejo quirgico; además, que no se observuna intubaci prolongada [4-6,9,15]. Todo lo anterior reduce la influencia de estos determinantes en el cuadro clínico de la paciente. Otro dato relevante es que los síntomas aparecieron casi 48 horas después de la cirugía, mientras que la mayoría de los estudios reportan un tiempo promedio de aparici de seis días posoperatorios [6].
Todo lo anterior lleva un diagntico diferencial más amplio, donde inicialmente se consideruna sepsis urinaria. A pesar de los hallazgos imagenolicos de inflamaci pancreática, el manejo fue diferido debido a una endosonografía negativa y a pruebas hepáticas y pancreáticas normales.
En cuanto al manejo de la pancreatitis, se utilizaron los abordajes con mejor rendimiento reportado en la literatura, como el drenaje percutáneo y transgástrico guiado por endosonografía [2], lo que permitireducir la mortalidad temprana en comparaci con un procedimiento abierto. Sin embargo, este abordaje incrementla necesidad de mtiples intervenciones debido a las grandes áreas de necrosis.
A pesar del manejo adecuado, el estado nutricional comprometido de la paciente, la extensi de la necrosis y el retraso en el diagntico resultaron en una complicaci final: un trayecto fistuloso que culminen perforaci colica secundaria a la licuefacci grasa pancreática, lo cual provocperitonitis generalizada, requiriendo resecci intestinal extensa, lo que finalmente lleva un choque séptico profundo y a la muerte.
La pancreatitis necrotizante pos-CABG es una complicaci rara, pero de alta letalidad, que debe ser considerada en el diagntico diferencial de los pacientes que presentan dolor abdominal en el periodo posoperatorio. Su baja incidencia, junto con la elevada tasa de mortalidad, refuerza la importancia de mantener un alto índice de sospecha clínica, ya que el retraso en el diagntico y el tratamiento está directamente relacionado con desenlaces desfavorables.
El manejo de la pancreatitis necrotizante ha evolucionado significativamente, prefiriéndose técnicas mínimamente invasivas, como el drenaje percutáneo y la necrosectomía asistida por endosonografía sobre la necrosectomía abierta, dada su asociaci con menor morbilidad y mejor prontico. Sin embargo, estos enfoques requieren personal capacitado y una infraestructura adecuada para optimizar los resultados clínicos.
Dado que esta complicaci se presenta de manera excepcional, su reconocimiento temprano es crucial para mejorar los desenlaces. Además, la descripci detallada de casos como este contribuye a enriquecer la escasa literatura disponible sobre pancreatitis pos-CABG, ofreciendo nuevas perspectivas y estrategias de manejo que pueden ser iles Conflicto de intereses: Los autores declaen la práctica clínica. La investigaci futura ran que no tienen ningn conflicto de intereses. debería enfocarse en identificar factores pre-
dictivos tempranos y optimizar los algoritmos terapéuticos para reducir la mortalidad asociada a esta complicaci.
10 Riley DS, Barber MS, Kienle GS, Aronson JK, Schoen-Angerer T, Tugwell P, et al. CARE guidelines for case reports: explanation and elaboration document. J Clin Epi. 2017;89:218-35. doi: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.04.026
11. Chung JW, Ryu SH, Jo JH, Youp PJ, Lee S, Woo S, et al. Clinical implications and risk factors of acute pancreatitis after cardiac valve surgery. Yonsei Med J. 2013;54(1):154-9. doi: https://doi.org/10.3349/ymj.2013.54.1.154
12. Denli Yalvaç EŞ, Aldağ M, Kocaaslan C, Şenateş E, Aydın E. Acute pancreatitis after coronary artery bypass surgery treated by plasmapheresis. Turk J Gastroenterol. 2018;29:105-7. doi: https://doi.org/10.5152/tjg.2017.17427
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