Variables clínicas y quirgicas asociadas a resultados insatisfactorios en timpanoplastia tipo 1

Resumen

Introducción: Se han investigado muchos factores para determinar su efecto sobre la tasa de cierre de la membrana timpánica y la mejoría auditiva. Se han realizado varios estudios sobre timpanoplastia, que muestran que la tasa de éxito y los criterios de éxito varían entre autores, y este resultado depende de varios factores, incluidos el tama de perforaci, presencia mirigoesclerosis, el estado de la mucosa, el tipo de técnica quirgica, el tipo de injerto entre otras. Objetivo: Analizar las variables clínicas y quirgicas asociadas a resultados insatisfactorios en pacientes sometidos a timpanoplastia tipo 1 por otitis media crica no colesteatomatosa. Material y métodos: Se realizun estudio analítico, transversal y retrospectivo. Se recabaron variables clínicas, demográficas y quirgicas. Se aplicestadística descriptiva con medidas de tendencia central y medidas de dispersi, frecuencias relativas y frecuencias absolutas, para el análisis inferencial y bqueda de asociaci entre variables y fracaso de timpanoplastía tipo1, se emplela prueba de Ji cuadrado de

Pearson. Se consideró significativo un valor de p ≤ a 0.05. Se utilizó el programa

estadístico SPSS versi 27 en espal para el análisis y el paquete estadístico de Excel para la elaboraci de tablas y gráficos. Resultados: Se incluyeron 64 expedientes, edad 43.86 DS± 16.72, predominio femenino 46(72 %) con un éxito del 72%, la hipertensi y diabetes fueron las comorbilidades más comunes, la técnica overley se empleó en 51 (80%), el uso de microscopio en 56 (88%) y re

1 Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Instituto Mexicano del Seguro Social, Cd Obreg, Sonora, México. Médico Residente de cuarto a. Orcid: https://orcid.org/0009-0006-7889-6064 . Correo: rociorojasm.04@gmail.com .

2 Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Instituto Mexicano del Seguro Social, Cd Obreg, Sonora, México. Medico Adscrito de Otorrinolaringología Cirugía de Cabeza y Cuello. Orcid: https://orcid.org/0009-0003-6883-5477 . Correo: dra.jeannethjimenez@gmail.com .

3 Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Instituto Mexicano del Seguro Social, Cd Obreg, Sonora, México. Medico Adscrito de Otorrinolaringología Cirugía de Cabeza y Cuello. Orcid: https://orcid.org/0000-0003-4864-8546 . Correo: otorrinox@gmail.com

troauricular 43 (67,20%), comórbidos 32(50%), se empleó fascia en 51 (81,30%), no se encontró asociación con fracaso y la visualización(0.609), presencia de comórbidos (p=0.7069) , el tipo tejido del injerto(p=0.603), abordaje(p=0.429), tamaño de perforación(p=0.7510), tabaquismo(p=0.3325), otorrea(0.179), mirigoesclerosis (p=0.891), abordaje trans-canal o retroauricular (p=0.429) y técnica de colocación de injerto(p=0.843). Conclusiones: Nuestros resultados muestran un éxito de 72%, no se encontraron asociaciones entre el éxito y las variables evaluadas.

Palabras clave: Perforaci de la Membrana Timpánica, Timpanoplastía, Fascia, Cartílago; Injerto.

Clinical and surgical variables associated with unsatisfactory results in type 1 tympanoplasty

Abstract

Introduction: Many factors have been investigated to determine their effect on the rate of closure of the tympanic membrane and hearing improvement. Several studies have been conducted on tympanoplasty, which show that the success rate and success criteria vary between authors, and this result depends on several factors, including the size of the perforation, presence of myrigosclerosis, the state of the mucosa, the type of surgical technique, the type of graft, among others. Objective: To analyze the clinical and surgical variables associated with unsatisfactory outcomes in patients undergoing type I tympanoplasty for non-cholesteatomatous chronic otitis media. Material and methods: An analytical, cross-sectional and retrospective study was conducted. Clinical, demographic and surgical variables were collected. Descriptive statistics were applied with measures of central tendency and dispersion, relative frequencies and absolute frequencies, for the inferential analysis and search for association between variables and failure of type 1 tympanoplasty, Pearson’s Chi-square test was used.

A p value ≤ 0.05 was considered significant. The statistical program SPSS version

27 in Spanish was used for the analysis and the Excel statistical package for the preparation of tables and graphs. Results: 64 records were included, age 43.86 SD ± 16.72, female predominance 46 (72%) with a success rate of 72%, hypertension and diabetes were the most common comorbidities, the Overley technique was used

in 51 (80%), the use of a microscope in 56 (88%) and retroauricular 43 (67.20%), comorbidities 32 (50%), fascia was used in 51 (81.30%), no association was found with failure and visualization (0.609), presence of comorbidities (p = 0.7069), type of graft tissue (p = 0.603), approach (p = 0.429), perforation size (p = 0.7510), smoking (p = 0.3325), otorrhea (0.179), myrigosclerosis (p=0.891), trans-canal or retroauricular approach (p=0.429) and graft placement technique (p=0.843). Conclusions: Our results show a success rate of 72%, no associations were found between success and the variables evaluated.

Keywords:Tympanic Membrane Perforation; Tympanoplasty; Fascia; Cartilage; Graft; Enxerto.

Clinical and surgical variables associated with unsatisfactory results in type 1 tympanoplasty

Resumo

Introdução: Muitos fatores têm sido investigados para determinar seu efeito na taxa de fechamento da membrana timpânica e na melhora auditiva. Vários estudos têm sido realizados sobre timpanoplastia, os quais mostram que a taxa de sucesso e os critérios de sucesso variam entre os autores, e esse resultado depende de vários fatores, incluindo o tamanho da perfuração, a presença de mirigosclerose, o estado da mucosa, o tipo de cirurgia técnica, o tipo de enxerto, entre outros. Objetivo: Analisar as variáveis clínicas e cirgicas associadas a desfechos insatisfatios em pacientes submetidos à timpanoplastia tipo 1 por otite média crica não colesteatomatosa. Material e métodos: Foi realizado um estudo analítico, transversal e retrospectivo. Foram coletadas variáveis clínicas, demográficas e cirgicas. Foi aplicada estatística descritiva com medidas de tendência central e dispersão, frequências relativas e frequências absolutas, para análise inferencial e busca de associação entre variáveis e falha da timpanoplastia tipo 1 foi utilizado o teste Qui-quadrado de Pearson. Um valor de p ≤ 0,05 foi considerado significativo. Para a análise foi utilizado o programa estatístico SPSS versão 27 em espanhol e para a elaboração de tabelas e gráficos o pacote estatístico Excel. Resultados: foram incluídos 64 prontuários, idade 43,86 DP ± 16,72, predomínio feminino 46 (72%) com taxa de sucesso de 72%, hipertensão e diabetes

foram as comorbidades mais comuns, a técnica de Overley foi utilizada em 51 (80%), os uso de microscópio em 56 (88%) e retroauricular 43 (67,20%), comorbidades 32 (50%), fáscia foi utilizada em 51 (81,30%), não foi encontrada associação com falha e visualização (0,609), presença de comorbidades (p = 0,7069), tipo de tecido do enxerto (p = 0,603), abordagem (p = 0,429), tamanho da perfuração (p = 0,7510), tabagismo (p = 0,3325), otorreia (0,179), mirigoesclerose (p = 0,891), abordagem transcanal ou retroauricular (p=0,429) e técnica de colocação do enxerto (p=0,843). Conclusões:

Nossos resultados mostram uma taxa de sucesso de 72%, não foram encontradas associaçs entre o sucesso e as variáveis avaliadas.

Palavras-chave: Perfuração da Membrana Timpânica; Timpanoplastia; Fáscia; Cartilagem.

La otitis media crica supurativa, ha sido considerada como una enfermedad mundial, debido a su alta frecuencia, afecta principalmente a pacientes pediátricos [1], cursando con síntomas de otorrea recurrente e hipoacusia. Se ha observado que este padecimiento, ocasiona un gran impacto en la sociedad, ya que afecta el estado psicolico del paciente [2]. Cabe selar que, la principal secuela producida por la otitis media crica es una perforaci timpánica residual, produciéndose una comunicaci del oído medio con el externo, esto ocasiona un ciclo de frecuentes reinfecciones, con el riesgo de cursar con mayores complicaciones[ 2].

Aunque la incidencia de esta patología es incierta, algunos estudios han calculado, que aproximadamente 0.5% de la poblaci mayor a 15 as, ha presentado alguna forma de otitis media crica supurada, de los cuales, cerca del 4% tienen una perforaci de la membrana timpánica [3].

El tratamiento quirgico de elecci para la perforaci timpánica consiste en la realizaci de una timpanoplastía, misma que tiene como finalidad obtener una membrana timpánica intacta estable, erradicar la enfermedad del oído medio y mejorar la audici [4]. Existen diferentes técnicas; ya sea abordaje postauricular, endaural y transcanal, o dependiendo del instrumento, vía endoscopia

Existe una amplia proporci de resultados en timpanoplastía 35 al 95 % [8-10] podría ser consecuencia de una falta general de estandarizaci en la selecci de la muestra y los criterios de éxito, y de una alta heterogeneidad en sus resultados y seguimiento posoperatorio. Existen estudios prospectivos que selan tabaquismo, la timpanoesclerosis y la perforaci de membrana más grande como factores pronticos independientes para el fracaso de la timpanoplastia [11] Jalali cols. demostruna tasa de adhesi de injertos de cartílago significativamente superior a la de los injertos de fascia [12], similar a lo que argumentan diferentes autores a favor del tejido de cartílago por sobre la fascia [13,14]. Por lo anterior, es importante continuar generando evidencia que permita identificar los factores asociados al éxito quirgico de la timpanoplastía, así como evaluar los resultados con diferentes técnicas y materiales utilizados. El propito de este estudio es analizar los resultados anatmicos y funcionales de la timpanoplastia, así como los factores que influyen en el éxito o fracaso del procedimiento, en una muestra de pacientes intervenidos en nuestra instituci.

Se realizun estudio clínico-epidemiolico analítico, transversal y retrospectivo, basado en la revisi de expedientes clínicos de pacientes con diagntico de otitis media crica con secuelas de perforaci timpánica, que fueron sometidos a timpanoplastia tipo I en el Hospital de Especialidades No. 2, Unidad Médica de Alta Especialidad del Centro Médico Nacional del Noroeste “Luis Donaldo Colosio Murrieta”, en Ciudad Obreg, Sonora, México. El periodo de estudio comprendidel 1 de enero de 2019 al 31 de agosto de 2023.

El dise fue observacional, ya que no se intervinieron las variables de estudio; transversal, por tratarse de una medici ica en el tiempo; y retrospectivo, debido a que los datos se recolectaron a partir de expedientes ya existentes. Asimismo, fue un estudio de tipo comparativo, enfocado en identificar diferencias entre casos con resultados quirgicos satisfactorios e insatisfactorios.

La poblaci incluyexpedientes de pacientes derechohabientes del IMSS atendidos en el Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del hospital mencionado. Se incluyeron pacientes de cualquier edad o género con antecedentes de perforaci timpánica secundaria a otitis media crica, intervenidos con timpanoplastia tipo I, cuyos expedientes estuvieran completos.

Se excluyeron expedientes extraviados o con diagntico histopatolico de colesteatoma, y se eliminaron aquellos de pacientes que no contaban con seguimiento a seis meses o que presentaban informaci incompleta. El tipo de muestreo empleado fue no probabilístico, por serie de casos consecutivos.

Se revisaron un total de 96 expedientes de pacientes que contaban con el diagntico clínico de otitis media crica no colesteatomatosa, sometidos al procedimiento quirgico de timpanoplastía tipo 1, seleccionando 64 expedientes que cumplieron los criterios de inclusi, encontrando que la edad promedio fue de 43.86 DS± 16.72 as, con una media de tiempo de evoluci de la patología de 12.19 DS ± 12.62 as, en cuanto al sexo, se encontrun predominio en las mujeres, con 46, (72 %) y hombres 18 (28%) (Tabla 1).

Se reportun total de 32 pacientes con alguna comorbilidad, correspondiente al 50% de la muestra, entre las principales se observla presencia de: diabetes mellitus, hipertensi arterial sistémica e hipotiroidismo (ver tabla1).

En cuanto al tabaquismo, se encontrun total 16 pacientes (25%) con dicho antecedente, mientras que el resto negel uso del tabaco, 48 pacientes (75%) (ver tabla 1). Seg la técnica utilizada se obtuvo un total de 51 (80%) fueron con técnica overlay, 6 (9%) con técnica underlay y 7 (11%) con técnica en alas de mariposa (ver tabla1). En relaci al método de visi quirgica, se observque 56 (88%) cirugías se emplemicroscica y 8 (12%) vista endoscica. En cuanto a los abordajes utilizados, la mayoría de las cirugías se realizaron vía retroauricular, 43 (67%), y el resto fueron vía transcanal, 21 ciru-

Tabla 1.- Datos demográficos y clínicos de 64 pacientes operados de timpanoplatia tipo 1

Fuente: Servicio de Otorrinolaringología, HE No 2 IMSS, Ciudad Obreg, Sonora, 2019 al 2023.

gías (33%). Otras variables evaluadas fueron; el tipo de injerto utilizado en la cirugía, siendo la fascia del musculo temporal en 51 (81%) y cartílago de trago, con un 12 (19%). Además, se registrel tiempo de ausencia de otorrea, previo a la intervenci quirgica se encontrque un

97% casos con duración ≥ 3 meses de oído

seco. En lo que respecta al porcentaje de éxito general de la cirugía de timpanoplastía tipo 1, se obtuvo un 72% de éxito, definido como la integridad del injerto a los 6 meses posteriores de la intervenci quirgica, mientras que en el resto de los pacientes (28%), se observla presencia de perforaci residual (ver tabla1).

Para el análisis inferencial en bqueda de asociaci entre fracaso del injerto a los 6 meses, se encontrque, no hubo diferencias entre la técnica de colocacin de injerto overlay

ounderlay, con un valor de p de 0.843, (≤0.05).

En cuanto al tipo de abordaje quirgico, tampoco se encontrdiferencias entre la incisi retroauricular o transcanal, obteniéndose un

valor de p de 0.429, (≤0.05), de igual forma

se compararon las cirugías realizadas seg la visi quirgica, sin encontrar asociaci entre entre la vista endoscica y microscica,

con un valor de p de 0.609, (≤0.05). En lo que

respecta al tipo de injerto utilizado, también se compararon los resultados quirgicos, observándose, que no existidiferencias entre el uso de injerto de fascia temporal, en comparaci con el injerto de cartílago, con un valor de p

de 0.603, (≤0.05). Finalmente, como parte de

este estudio, también se evaluaron otras variables, tales como; presencia de comorbilidades p=0.7069, tabaquismo p=0.3325, tama de

perforación ≤50% ≥51% p=0.750, presencia

de mucosa inflamatoria en la caja timpánica p=0.0942, otorrea postquirgica p=0.179

(≤0.05)

La timpanoplastia es el tratamiento quirgico definitivo para la otitis media crica perforada no colestatomatosa. Incluso hoy día, cuatro décadas después de su introducci, sigue siendo un desafío para el cirujano. El procedimiento es bastante exitoso en el control de la infecci y la prevencin de la enfermedad recurrente, con un éxito que varía de 80-90% [15], aunque otros autores selan desde el 75% al 98% [16] nuestros resultados fueron inferiores a lo selado anteriormente, es necesario considerar que en otología, es fundamental comprender la curva de aprendizaje de la cirugía de oído, determinar las tasas de éxito solo entre aquellos que completaron el seguimiento podría pasar por alto los resultados de los individuos con el mejor desempe posoperatorio, ya que estos pacientes tienen más probabilidades de sentirse bien como para abandonar el seguimiento [12], por otro lado, la media de edad de nuestra muestra fue mayor a lo descrito por Nambiar

[15] con 34 as, y Megha Kawale [17] con 30 as en un estudio comparativo de las técnicas de visualizaci, respecto al sexo presentamos un predominio de sexo femenino, similar a los encontrado por Riza Ddar [18] diferente a lo encontrado por Megha Kawale donde predominel sexo masculino, nuestra serie fue diferente a lo evaluado por Megha Kawale [17] donde comparo 50 casos de vía endoscica contra 50 casos por vía microscica, en nuestra serie predominla visualizaci con microscopio,

pero similar a lo descrito por İsmail Güler [19]

donde predominio el microscopio , con relaci al éxito entre ambos métodos de visualizaci Megha Kawale [17] no encontrdiferencias, excepto el tiempo del procedimiento, nosotros no evaluamos el tiempo de los métodos de visualizaci, pero no hubo asociaci con alguna método de visualizaci.

Referente al tipo de tejido para injerto, existe discrepancia en cual es el mejor tejido para usar como reemplazo del tímpano, en nuestra poblaci el injerto de fascia de mculo temporal fue el más com, seguido por el de cartílago, no encontramos asociaci con alguno tipo de tejido en los resultados de éxito, sin embargo, Kai Chen en su metaanálisis, [20], encontrque el injerto de carilargo tiene mayor tasa de éxito por sobre la fascia, similar a lo encontrado por Ali Bayram [21] en su metaanálisis aunque describe que al comprar los resultados audiolicos post quirgicos, no hay diferencias.

Respecto a las comorbilidades, el tabaquismo es un factor de riesgo definitivo en el éxito de la timpanoplastia en términos de captaci del injerto y ganancia auditiva, como lo sela Jain, Leena [21] en un estudio prospectivo, no obstante, nosotros no lo encontramos asociado a fracaso, posiblemente limitado a el nero reducido de casos que incluimos, con relaci a las comorbilidades, Nishant [22] encontr que la presencia de comorbilidades no se asociaron a fracaso del injerto, similar a lo encontrado en nuestra muestra, sin embargo, Mohamed Modather si encontrasociaci entre la presencia de comorbilidades y éxito en timpanoplastia tipo 1.

El tama de perforaci se ha selado como factor relacionado a éxito en la cirugía de timpanoplastia, Ilias Tahiri [23] no encontrasociaci entre el tama de la perforaci y el éxito, similar a lo selado por Lucas Resende Lucinda Mangia [9] y a nuestra serie de casos. La presencia tejido inflamatorio durante la cirugía es un evento que lo relaci con baja tasa de éxito Ali Bayram [21], se argumenta que la hipertrofia o secreci de la mucosa puede indicar inflamaci activa o disfunci de la trompa de Eustaquio, en nuestros casos no se asociaron a este evento, y finalmente referente a la presencia de otorrea post operatoria Dev [24] no encontrasociaci, semejante a nuestra muestra.

[25] describe que la técnica overlay es superior a la Underley con asociaci significativa a mayor éxito, sin embargo, Saeed [26] , que no encontrdiferencias entre ambas técnicas, Mahmoud Shishegar [27] argumenta en su estudio de ensayo controlado aleatorizado, doble ciego que no existen asociaci sobre el éxito del injerto con cualquiera de las técnicas overlay o underley, sin embargo sela que la técnica overlay tiene menor ganancia auditiva.

En nuestra poblaci el éxito del injerto evaluado a los 6 meses es de 72%, baja en contrastaci con otros autores. La técnica de visualizaci con microscopio, el tipo tejido de injerto, abordaje trans- canal o retroauricular, tama de perforaci, presencia o no de comorbilidades, tabaquismo, otorrea post operatoria, presencia de inflamaci en la mucosa de la caja timpánica y técnica de colocacin de injerto no se asociaron a fracaso de la timpanoplastia en nuestra muestra.

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