Orina verde asociada a infusi de propofol: reporte de caso

Modelo de citación:

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Green urine associated with propofol infusion: case report

Introducci

El color habitual de la orina es amarillo ámbar. Sin embargo, su coloraci varía seg el volumen, la concentraci y los cambios en la cantidad de urocromo; además, la presencia de pigmentos endenos y exenos, como los provenientes de los medicamentos, los alimentos, las toxinas

o los microorganismos, pueden provocar variaciones en su coloraci sin que esto implique necesariamente una correlaci clínica [1-3].

Dentro de las distintas coloraciones de la orina, hasta veinte colores se han descrito en condiciones normales o patolicas, por lo que los diagnticos diferenciales deben ser establecidos [3]. Un tono anaranjado-rojizo en la orina puede ocurrir en relaci con la mioglobina, la hemoglobina y la rifampicina. Una orina café oscura-negra se presenta en casos de porfiria o alcaptonuria. La coloracin prpura puede ocurrir en quienes la descomposici del triptano ocurre en el tracto gastrointestinal donde interact con enzimas bacterianas y produce coloraciones al entrar en contacto con la bolsa sintética de orina, por lo que se hace necesario identificar su etiología [1,2,4].

Por su parte, el propofol es un anestésico empleado para procedimientos quirgicos y como hipnico en estatus epiléptico [3]. Es metabolizado en el hígado, dando lugar a su principal metabolito, el 2,6-diisopropil-1.4- quinol; luego es excretado por la orina en forma de metabolitos fenicos, que incluye el 1-glucurido, el 4-glucurido de 2.6-diisopropil-1.4- quinol y el 4-sulfato, con una tasa de eliminaci del 88 %; sin embargo, cuando el aclaramiento de propofol excede la eliminaci hepática, suele ocurrir eliminaci extrahepática y cambios en la coloraci de la orina sin impacto clínico [2,5].

Aunque rara, la coloraci verdosa de la orina inducida por el propofol es un efecto secundario no muy frecuente. Esta variaci también deberse al uso de ciertos medicamentos, como la metoclopramida, indometacina y la amitriptilina; a infecciones provocadas por Pseudomona aeruginosa; o a factores genéticos, como la mutaci del gen de la biliverdina reductasa y la enfermedad de Hartnup. Sin embargo, suele resolverse rápidamente tras la expansi del volumen intravenoso con soluci salina, sin mayores implicaciones para la salud [2,3,5,6]. En este trabajo, el objetivo es reportar el caso de un paciente que presentorina verde durante el uso de propofol.

Presentaci del caso

Paciente masculino de 35 as con antecedentes de epilepsia; se encontren la calle realizando movimientos tico-clicos bilaterales asociados a la supraversin de la mirada, de duraci incierta, por lo que es trasladado para valoraci médica. A su ingreso a urgencias, presenta movimientos tico-clicos bilaterales y supraversi de la mirada de más de 5 min de duraci, a pesar de recibir midazolam a dosis de 10 mg intramuscular, con persistencia de convulsiones, por lo que se indica ácido valproico a dosis de 2.400 mg intravenoso. Sin embargo, el paciente se torna en estupor, persiste con episodios convulsivos ticoclicos bilaterales pese a la terapia inicial y de segunda fase; se realiza impresi diagntica de estatus epiléptico refractario, procediendo a asegurar la vía aérea bajo secuencia rápida de intubaci, premedicaci intravenosa con fentanilo 100 mcg, inducci con midazolam de 5 mg y bloqueo neuromuscular con 50 mg de rocuronio. La ventilaci mecánica invasiva es programada en modo asistido-controlado, iniciando medicaci de tercera fase con infusi continua de propofol a dosis de 2 mg/kg/h y traslado a la unidad de cuidados intensivos.

Los paraclínicos de ingreso registraron: hemoglobina de 11.9 g/dL, hematocrito de 35.7 %, leucocitos de 8.100/mm3, neutrilos al 73 % y linfocitos al 21 %, plaquetas en 198.000/ mm3, proteína C reactiva de 5.1 mg/L, sodio de 147 mmol/L, potasio 3.70 mmol/L, cloro 102.3 mmol/L, nitreno ureico (BUN) de 13.8 mg/ dL, creatinina 0.98 mg/dL y gasometría arterial con un pH 7.40, PCO2 de 38 mmHg, PO2 de 102 mmHg, HCO3 de 23 mmol/L, SpO2 de 98 %, PaFi de 214.

Durante su estancia en cuidado crítico, el paciente presenta un nuevo episodio convulsivo tico-clico bilateral, requiriendo adici de levetiracetam a dosis de 1gr intravenoso cada ocho horas, logrando el control de los movimientos. Luego de 48 horas, el paciente presenta orina verde en la sonda vesical, por lo que se solicitan laboratorios para descartar posibles etiologías (figuras 1 y 2). Los nuevos resultados mostraron, Tiempo de protrombina (TP): 13.5 s. Control de TP 13.7 s. Tiempo parcial de tromboplastina (TPT): 25.4 s. Control de TPT: 25.4 s. Bilirrubina total: 0.58 mg/dL. Bilirrubina directa: 0.38 mg/dL. Bilirrubina indirecta: 0.21 mg/dL. Albina: 3.5 g/dL. Lactato deshidrogenasa: 210 U/L. Alanino aminotransferasa: 19 U/L. Aspartato aminotransferasa: 22 U/L. Gamma-glutamil transferasa: 30 U/L. Uroanálisis con color verdoso, aspecto turbio (+). pH: 6.0. Densidad: 1.015. Proteínas: negativo. Nitritos: negativo. Glucosa: negativo. Sangre: negativo. Bilirrubinas: negativas. Urobilineno: negativo. Examen microscico con leucocitos: 1-3 por campo. Hematíes 0-2 por campo. Células epiteliales (+). Bacterias: escasas. Cristales: ausentes. Cilindros: ausentes. Moco: ausente.

Figura 2. Orina verde extraída de la bolsa sintética durante la infusi de propofol.

Una vez el paciente resolvilos episodios convulsivos y logrestabilidad hemodinámica, la infusi de propofol fue suspendida, se realizprogresi ventilatoria hasta la extubaci, logrando la compensaci de la patología neurolica con adherencia farmacolica y adecuada evoluci en sala general, donde se verificla coloraci de la orina, retornando a su color amarillo ámbar posterior a la suspensi del propofol, por lo que fue egresado en alta médica.

Discusi

La formaci de la orina resulta de un proceso de depuraci en el que se garantiza la eliminaci de aquello que genera da y se conserva lo que permite el adecuado funcionamiento [3].

Las variaciones en la coloraci de la orina resultan un reto diagntico. Debe resolverse a partir de una buena anamnesis, examen físico y ayudas diagnticas que orienten su etiología. La orina verde por el uso de propofol se ha considerado un efecto secundario poco com que se resuelve al retirar la exposici, sin nefrotoxicidad ni hepatotoxicidad [3,7-9].

La incidencia de orina verde inducida por el propofol se reporta en menos del 1 %, lo que la convierte en una condici poco conocida por los profesionales de la salud [8].

Blakey et al. describieron un caso de un paciente que requirimanejo con propofol para la realizaci de un procedimiento quirgico, con hallazgos de cambios en la coloraci de la orina a verde oscuro que ocurri al tercer día de la infusi del medicamento, cuya variaci se planteinicialmente asociada a un proceso infeccioso con inicio de antimicrobiano, que fue suspendido al identificar su relaci con el uso de propofol [7].

Martínez-Ávila et al. [3] reportaron una serie de casos de cambios en la coloraci de la orina secundarios a la infusi de propofol, infecci por Klebsiella spp. e intoxicaci por organofosforados; donde el paciente que presentcambios por el propofol obtuvo mejoría de la orina al suspender el medicamento.

Por otro lado, Bredehoeft et al. [8] registraron el caso de una mujer de 65 as que requiriresecci de pipos en colon y una masa rectal por vía endoscica, siendo tratada con propofol, con hallazgos de orina verde en el primer día posquirgico. Sus laboratorios indicaron valores normales en la funci hepática, renal, hemograma y uroanálisis, logrando aclara-miento de la coloraci en el segundo día de la intervenci quirgica. Mientras que Eun Kim et al. [10] publicaron el caso de un paciente que, luego de ser sometido a reparaci de aneurisma atico toracoabdominal con empleo de propofol, presentorina verde inmediatamente tuvo exposici al fármaco.

Por lo anterior, los cambios de coloraci de la orina deben ser tenidos en cuenta al momento de su presentaci para evitar gastos innecesarios en estudios de extensi y, por supuesto, orientar el abordaje clínico de cada paciente seg se presente. De este caso aquí planteado se tienen, como fortalezas, el obtener un adecuado control de la patología a pesar de los posibles efectos secundarios de los medicamentos; destacando como debilidades que, aunque es discutida la evidencia acerca de guiar la terapia en la tercera fase, el uso de un anestésico, como el propofol, sin haber tenido disponibilidad de realizaci de monitoreo electroencefalográfico, se pudieron obtener buenos desenlaces clínicos sin complicaciones.

Conclusiones

La orina brinda importantes aportes seg el contexto del paciente. Las variaciones en su coloraci pueden corresponder a efectos secundarios ticos, reacciones por interacci de enzimas con el material sintético de la bolsa, algunas patologías y, como en este caso, de origen farmacolico, como el propofol, de carácter benigno, sin valor clínico pero que puede conllevar a la realizaci de estudios adicionales, así como preocupaci para el médico y el paciente en caso de no realizar el enfoque más apropiado.

Consentimiento informado: Brindado por el paciente.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.