Recibido para publicaci: 16-03-2022. Versi corregida: 07-03-2023. Aprobado para publicaci: 05-05-2023.
Arturo Arias BL, Pava de los Ríos J, Osorio Olarte JD. Asociaci entre la enfermedad por reflujo gastroesofágico y el estilo de vida: ¿cuáles intervenciones no farmacolicas impactan en el tratamiento de la enfermedad? Arch Med (Manizales). 2023;23(2). https://doi.org/10.30554/archmed.23.2.4967.2023
La enfermedad por reflujo gastroesofágico pertenece a los principales motivos de consulta en la actualidad, de ella se deriva una disminuci en la calidad de vida de quienes la padecen; sin embargo, aunque la primera línea de tratamiento son las intervenciones no farmacolicas, el uso indiscriminado de medicamentos prevalece sobre la modificacin en los estilos de vida de los pacientes. Para llevar a efecto este trabajo, se realizun estado del arte actualizado en torno a las intervenciones no farmacolicas (estilo de vida), con el propito de generar una nueva perspectiva sobre co se debe iniciar u optimizar el tratamiento del paciente antes de llegar a la terapia farmacolica o, incluso, como gran coadyuvante de la misma; encontrando que mtiples factores del estilo de vida influyen en el desarrollo de la enfermedad, como el tabaquismo, la obesidad, la mala higiene del sue, los factores psicosociales, además de otros que, de ser intervenidos por el paciente y el personal médico, tendrán un impacto positivo en el desarrollo de la enfermedad.
Palabras clave: reflujo gastroesofágico, estilo de vida, esfínter esofágico inferior,
acidez, calidad de vida.
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico. EEI: esfínter esofágico inferior. RDQ: Reflux disease questionnaire. IMC: índice de masa corporal. GERD-Q: Gastroesophageal reflux disease questionnaire. IBPs: inhibidores de bomba de protones. ER: esofagitis por reflujo.
1 Gastroenteroga Clínico Quirgica, docente investigadora. SES Hospital Universitario de Caldas. ORCID 0000-0001-6140-0014. brendal@umanizales.edu.co
2 Residente de primer a de Medicina Interna, Universidad de Rutgers, Community Medical Center, New Jersey. ORCID 0000-0001-5637-1711. julianapavadelosrios@gmail.com
3 Medico SSO. Universidad de Manizales. ORCID 0000-0001-8447-3099. juandiegoosorioolagmail.com
Association between gastroesophageal reflux and lifestyle: which non-pharmacological interventions improve the management of the disease?
Gastroesophageal reflux disease belongs to the main reasons for consultation today, resulting in a decrease in the quality of life of those who suffer from it; However, although the first line of treatment is non-pharmacological interventions, the indiscriminate use of medications prevails over modification in patients’ lifestyles. To carry out this work, an updated state of the art was carried out regarding non-pharmacological interventions (lifestyle), with the purpose of generating a new perspective on how the patient’s treatment should be initiated or optimized before reaching pharmacological therapy or even as a great adjuvant to it; finding that multiple lifestyle factors influence the development of the disease, such as smoking, obesity, poor sleep hygiene, psychosocial factors, in addition to others that, if intervened by the patient and medical personnel, will have a positive impact on the development of the disease.
Keywords: Gastroesophageal reflux, lifestyle, lower esophageal sphincter, heartburn, quality of life.
La ERGE es una patología que se caracteriza por la sensaci de pirosis y regurgitaci, que se desarrolla cuando el contenido gástrico asciende hacia el esago, siendo la relajaci transitoria del EEI su principal mecanismo patolico. La ERGE es responsable de una de las causas más comunes de consulta médica en atenci primaria [1]; y, como se ve en el panorama actual, la prevalencia de la sintomatología relacionada a la ERGE se ha ido incrementando en los timos as, hasta el punto de ser una patología com en, al menos, un miembro de la familia. Al tratarse de una enfermedad crica, conlleva consigo complicaciones asociadas, dentro de las cuales se destacan: la presencia de adenocarcinoma, las estenosis esofágicas y el esago de Barrett, que han mejorado con el advenimiento de las terapias inhibidoras de secreci ácida gástrica, como los inhibidores de receptores H2 de histamina e IBPs (omeprazol, esomeprazol, entre otros), con una amplia disponibilidad en el mercado mundial y al alcance de la mayoría de los pacientes [2]. Aun así, la primera línea de tratamiento es la modificaci de los estilos de vida y los hábitos higiénico-dietéticos, llevándonos a preguntarnos: ¿cuáles intervenciones no farmacolicas realmente impactan en el tratamiento de la enfermedad? Por lo que decidimos buscar cuáles y qué relaci tienen estos factores con el desencadenamiento de la sintomatología, para brindar una actualizaci de la literatura que pueda causar un impacto positivo que lleve a la reducci de la incidencia y prevalencia de la enfermedad, al tiempo que a mejorar la calidad de vida y el control sintomático de estos pacientes [3]. Para lograr este estado del arte, se realizun revisi de la literatura de 21 as (2000-2021), utilizando las palabras clave ERGE, GERD, factores de riesgo, dieta, lifestyle measures, estilo de vida, tabaco, alcohol, obesidad, sobrepeso, café, cafeína, comidas picantes, bebidas carbonatadas, comidas grasas, té, dormir, comidas tarde, acostarse del lado derecho y ejercicio. Los estudios comprenden, además, ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y narrativas tanto en espal como en inglés; asimismo, analizando la forma de evaluar la presencia de la enfermedad por reflujo, los métodos utilizados, la significancia estadística y las conclusiones que pudieran sacar los autores, llevándonos a identificar los factores más importantes para el desarrollo y la presencia de la enfermedad. Cabe aclarar que nuestra revisi fue extensa, por lo que decidimos fraccionarla en dos entregas, la presente, relacionada con las intervenciones no farmacolicas de tipo ‘estilo de vida’ y, la segunda, de tipo ‘factores higiénico-dietéticos’.
La ERGE es una patología que resulta del reflujo del contenido gástrico hacia el esago
o la cavidad oral, generando síntomas como la pirosis, que suele empeorar con el consumo de ciertos alimentos y/o con cierto tipo de hábitos, y que mejora con el uso de medicamentos que aumenten el pH gástrico [4]. La ERGE es uno de los motivos más frecuentes de consulta médica [2]; se calcula que esta patología se presenta hasta en un tercio de la poblaci adulta. Se sabe que esta enfermedad es secundaria a la relajacin transitoria del EEI de manera prolongada o anormal, la alteraci del vaciamiento gástrico y/o el aumento de la presi intraabdominal (como sucede en las pacientes embarazadas y en los obesos); por otro lado, se tienen los factores higiénico-dietéticos, que se caracterizan por ser los detonantes de la sintomatología y la exacerbaci de la ERGE. La literatura sugiere que los principales factores agravantes de los síntomas son el consumo de comidas grasas, las bebidas carbonatadas, el estrés, el cigarrillo, el alcohol, el café y la cafeína, las comidas picantes, las comidas tarde, la obesidad, el acostarse luego de comer. Sin embargo, los estudios con respecto al tema, en su mayoría, cuentan con poco nero de pacientes [5].Aun así, se encontrque existen asociaciones significativas entre ciertos factores higiénico-dietéticos y la sintomatología de la enfermedad.
La presencia de síntomas típicos de la ERGE (pirosis y regurgitaci) son cada vez más frecuentes en la poblaci. En efecto, la Sociedad Colombiana de Gastroenterología (Gastrocol)
[1] considera que,
El Consenso Latinoamericano basado en la evidencia sobre el reflujo gastroesofágico, donde se contcon la participaci de expertos provenientes de 16 países, resalta datos epidemiolicos recolectados en Brasil, con un estudio que abarcmás de 13.000 pacientes y que evidencia una prevalencia de pirosis del 11,9% como síntoma cardinal para indicar la presencia de enfermedad.
En efecto, el problema radica en que los pacientes suelen consultar solo cuando los síntomas interfieren de forma importante su calidad de vida. Aunque los estudios no dan resultados concluyentes sobre la relaci entre el consumo de alg alimento con la sintomatología de la ERGE, los pacientes siempre reportan un incremento de los síntomas luego del consumo de alg alimento específico, por lo que el médico tiende a retirarlo de forma casi empírica.
Entre junio de 2001 y febrero de 2002 se realizun estudio en Kuala Lumpur (Malasia) en el que se buscaba identificar la incidencia de la esofagitis por reflujo gastroesofágico en pacientes que presentaban síntomas típicos, además de lo anterior, precisar qué factores del estilo de vida estaban más commente relacionados con la sintomatología de la ERGE, tomando una muestra de 1.000 pacientes, a quienes se les hizo endoscopia de vías digestivas altas y un cuestionario sobre su sintomatología, concluyendo que la mayoría de las personas tienen la ERGE no erosiva (65%), y que los factores mayormente asociados con la presencia de síntomas son el consumo de alcohol, un IMC mayor a 25 y mayor nivel de educaci [6].
En el a 2008, Miyamoto et al. realizaron un estudio para determinar la incidencia de la ERGE en la poblaci japonesa y establecer qué factores del estilo de vida estaban relacionados con el aumento de la sintomatología de la enfermedad. Se elaborun cuestionario que debían resolver 322 pacientes, de estos, 289 tuvieron un puntaje negativo para la ERGE. Después de seis as se volvia realizar el cuestionario y se analizla incidencia de la ERGE nuevamente. Además del cuestionario, se efectuel estudio de anticuerpos anti-Helicobacter pylori, y se concluy como factores de riesgo para el aumento de la sintomatología de la ERGE, la constipaci, el consumo de antagonistas de calcio y la negatividad para Helicobacter pylori [7].
Dentro de un estudio realizado por Du et al. en 10 hospitales diferentes de Zhejiang (China), donde participaron 2.231 pacientes que fueron sometidos a endoscopias, se encontrque 424 pacientes (20,8%) tenían cambios endoscicos confirmatorios de esofagitis por reflujo, a su vez, de estos, 291 pacientes tenían un RDQ positivo para la ERGE; sumando estos pacientes con los que tenían la ERGE por el cuestionario, sin lesi endoscica, en total eran 528 (23,7%) los que tenían la ERGE por su sintomatología. Los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida que estaban más involucrados se presentaron en personas mayores a 65 as, con una carga laboral moderada o alta, divorciadas o viudas, y adicci al tabaco [8].
En un estudio en el cual se comparaba el estilo de vida de los pacientes con la incidencia de la ERGE, se analiz por medio de un cuestionario, los estilos de vida de las personas seleccionadas y, posteriormente, se realizuna endoscopia de las vías digestivas altas que selaría si estas personas padecían de esofagitis erosiva o no; al terminar la recolecci de datos se hizo un análisis, en el cual se encontrque hay una mayor incidencia de la ERGE en mujeres, sin importar la edad. Además, se comprobque el aumento de peso generaba un incremento de los síntomas de la enfermedad [9].
Hasta hace 10 as se creía que la prevalencia de la enfermedad estaba entre el 10-20% en Europa y América, mientras que en Asia solo en un 5%. De otra parte, el estudio SILC (Systematic Investigation of Gastrointestinal Diseases in China) llevado a cabo en cinco regiones de ese país, hizo una revisi sistemática donde se usaron los Criterios de Montreal para determinar la prevalencia de la ERGE y los factores asociados (aparentemente el primer estudio en usar dichos criterios como su guía diagntica). En el estudio participaron alrededor de 16.078 pacientes evaluados por medio del cuestionario RDQ (Reflux Disease Questionnaire) adaptado a la poblaci China, se encontrque los factores asociados a la presencia de la ERGE estaban en aquellas personas que vivían en áreas rurales, con antecedentes familiares de enfermedades gastrointestinales, un IMC >27.5 (sobrepeso) y, como factor protector, incluía el ejercicio físico al menos una vez por semana. Además, se establecique los pacientes con la ERGE previamente diagnosticada, consumían más alcohol y tenían menor nivel educativo [10].
Asimismo, entre junio de 2003 y enero de 2005 se realizun estudio a los trabajadores de la salud de Nueva Delhi (India). Mediante una encuesta se determinla incidencia de la sintomatología de la ERGE, además de ciertos factores del estilo de vida que pudieran estar asociados al aumento de los síntomas. Dentro de los factores que más commente se encontraron asociados están el IMC elevado, el tabaquismo activo y tener el diagntico de hipertensi arterial, probablemente debido al manejo de la presi con inhibidores de canales de calcio que relajan el mculo liso, lo cual puede llevar a la relajaci del EEI.
También se encontrmayor sintomatología en personas asmáticas, esto debido a que el aumento de la presi negativa en el tax puede provocar la apertura de los esfínteres esofágicos [11].
De igual modo, se realizun estudio en Jap para determinar qué factores del estilo de vida influyen, de manera más significativa, en el aumento de la sintomatología por la ERGE, así como la influencia en el desarrollo de esofagitis tanto erosiva como no erosiva. Se estudiaron los estilos de vida y los estilos alimentarios de
2.853 pacientes; los hallazgos fueron correlacionados con la presencia de esofagitis en las personas estudiadas. Se llega la conclusi de que hay una importante asociaci entre el género femenino y la sintomatología de la ERGE; se cree que es debido a que el estradiol disminuye la velocidad de vaciamiento gástrico, lo cual aumenta el riesgo de desarrollo de reflujo [12].
Siguiendo esta línea de expositiva, Çela et al. encontraron que los síntomas son más comunes en las personas sedentarias que tienen mayor IMC, especialmente IMC >30 (obesidad), esto debido al acortamiento de la uni gastroesofágica y la compresi gástrica extrínseca [13].
En otro estudio, esta vez en la ciudad de Zahedan (Irán), se analizaron los factores del estilo de vida que influencian el desarrollo de síntomas de la ERGE. Se tuvieron en cuenta 505 participantes, a quienes se les aplicun cuestionario y se les tomaron datos antropométricos. En el análisis de datos se encontruna asociaci estadísticamente significativa entre la presencia de obesidad general, así como de obesidad central, (definida como diámetro abdominal mayor a 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres), con el aumento de la sintomatología de la ERGE. También se evidenciuna menor incidencia de la ERGE en pacientes con más de 12 as de educaci formal, lo mismo que en las personas que realizaban actividad física más de dos veces a la semana [14].
Un estudio realizado en el Tíbet con una poblaci de casi 5.680 pacientes, encontrque el 10,8%, esto es 614 pacientes, parecían presentar la ERGE. Por medio de un cuestionario encontraron que, uno de los factores relacionados con el estilo de vida, mostraba que tener un alto nivel educativo era un hecho de riesgo para la presencia de sintomatología; además, comparado con la literatura y los hallazgos en poblaciones vecinas, como China, es interesante resaltar que la obesidad no era un factor relacionado con la presencia de sintomatología, aparentemente por un hecho que caracteriza la poblaci tibetana: tener un IMC promedio de 21,5 [15].
En otro estudio publicado en el 2020 se incluyeron 2.000 personas pakistaníes. En este, se implementun cuestionario sobre el estilo de vida y la presencia de síntomas de reflujo; al analizar los datos se encontrque los factores más influyentes fueron la obesidad y el tabaquismo. Acostarse inmediatamente después de comer, comer muy tarde y el sedentarismo, también se asociaron con el aumento de la sintomatología. Como dato adicional, la poblaci rural que participen este estudio tenía mayor incidencia de sintomatología, seg los autores, probablemente debido a mayor tabaquismo en las áreas rurales [16].
Siguiendo con esta relacin, debemos dar cuenta del estudio publicado por Gong et al., en donde se aplicun cuestionario llamado GERD-Q; los autores querían determinar los factores del estilo de vida que más influían en los síntomas de la ERGE. Se recolectaron datos de 37.442 pacientes. Se concluyque el factor de riesgo más asociado con la ERGE fue el sobrepeso u obesidad y el consumo de tabaco. Como factor protector se encontrel realizar ejercicio [17].
De igual modo, entre 2015 y 2017 se quiso evaluar la relaci entre el estilo de vida y la presencia de la ERGE en una poblacin de China a lo largo de seis hospitales que contaban con servicios de gastroenterología, por lo que Yuan et al. decidieron aplicar un cuestionario basado en el RDQ, sumado a una prueba de IBPs, a 1.518 pacientes, de los cuales 832 estaban previamente diagnosticados con la ERGE; encontraron que los factores del estilo de vida relacionados con la presencia de sintomatología de la ERGE eran, además del género masculino, el sobrepeso y el tabaquismo. También mencionaron que el recostarse en un periodo de tiempo corto posterior a una comida y el uso de corsé, tenían una gran relaci con la presencia de los síntomas. Por otro lado, los autores también decidieron probar la eficacia del tratamiento con IBPs a lo largo de seis meses, concomitante con y sin el cambio de los estilos de vida; descubrieron que el grupo de tratamiento con IBPs + intervencin en el estilo de vida, tuvo una tasa de alivio de los síntomas del 94.1% (658 de 699 pacientes), mientras que los que tenían tratamiento con IBPs sin intervenciones en el estilo de vida, tenían un 41,4% de mejoría (192 de 464 pacientes). Se comprobque las modificaciones en el estilo de vida mejoraban mucho más la sintomatología al ser utilizadas como manejo junto con IBPs [18].
Igualmente, en un estudio en Holanda en donde se quería determinar la relaci entre el tabaquismo y el aumento de la sintomatología de reflujo, se evaluaron, por medio de pHmetría, 15 fumadores activos, con un índice tabáquico de más de 15 cigarrillos/día. El estudio halluna relaci estadísticamente significativa entre el consumo de cigarrillo y el aumento de los síntomas de reflujo, debido a que el pH fue <4 durante mayor tiempo en los pacientes fumadores. Este efecto se producía mientras la persona estaba consumiendo el cigarrillo, y duraba hasta ocho minutos después de que acaba de consumir el mismo [19].
Basándose en el estudio HUNT (Estudio de Salud de Trdelag), siendo uno de los estudios más extensos realizados en cualquier país, Ness-Jensen et al. decidieron evaluar si realmente existía una mejoría de la sintomatología de la ERGE una vez los pacientes fumadores dejaban dicho hábito. La evaluaci se realizen varios períodos: 1995-1997 (HUNT 2) y 2006-2008 (HUNT 3), participaron 58.869 pacientes, de los cuales 44.997 presentaban sintomatología de la ERGE; de ellos, 29.610 (61%) reportaron sintomatología en ambos reportes; 486 eran fumadores diarios, en total 213 (44%) fueron fumadores diarios previos, mientras que 251 (52%) persistían siendo fumadores durante el HUNT 3 [20]. En ambos grupos, cerca del 60% usaba medicamentos antirreflujo al menos hasta la semana antes de la encuesta. El IMC era muy parecido entre ambos grupos, pero la obesidad era menos com en el grupo de fumadores persistentes diarios. Se encontrque entre los fumadores diarios que padecen la ERGE, el cese del tabaquismo se asocicon una mejora en el estado de la enfermedad, pasando a tener ninguna o algunas quejas leves en comparaci con el grupo de fumadores diarios persistentes. Se encontr también, que el abandono del hábito de fumar se vinculaba con una mejoría en la sintomatología de la ERGE entre las personas de peso normal que usaban medicaci antirreflujo al menos una vez a la semana. Sin embargo, no hubo tal patr en individuos con sintomatología menor, sobrepeso o aquellos que usaban medicaci antirreflujo menos de una semana [21].
Por otro lado, el objetivo de Esmaillzadeh et al. en un estudio realizado a 1.933 personas en la ciudad de Isfahán (Irán), era determinar la asociaci entre el consumo de tabaco con el aumento de los síntomas gastrointestinales superiores, tanto como de dispepsia funcional como de la ERGE, encontrando que el tabaquismo disminuye el vaciamiento gástrico y aumenta la secrecin de ácido en el estmago. El estudio concluyque el consumo de tabaco se asocia, de manera estadísticamente significativa, con el aumento de síntomas por reflujo gastroesofágico si la persona tiene sobrepeso. Además, se descubriuna importante asociaci entre el tabaquismo y los síntomas de dispepsia funcional, independientemente del IMC [22].
Finalmente, un estudio de 2016 en Osaka (Jap), el cual quería determinar si la cesaci tabáquica tenía un efecto en la disminuci de los síntomas de la ERGE, recogiuna muestra de 420 pacientes a quienes se les evaluaron los síntomas de la ERGE antes de dejar el cigarrillo, y la misma evaluaci se realiznuevamente un a después. El estudio demostrque dejar el consumo de tabaco disminuye significativamente los síntomas relacionados con la ERGE en las personas que la padecen [23].
La obesidad se ha descrito como uno de los principales factores de riesgo para que se presente la ERGE, ya que, al igual que durante el embarazo, el aumento de la presi intraabdominal que se genera, termina disminuyendo la longitud y la presi del EEI, prolongando las relajaciones transitorias del EEI y, por consiguiente, el reflujo del contenido gástrico hacia el esago, independientemente del tipo de alimento que se consuma o la cantidad del mismo [24]. La revisi sistemática y el metaanálisis mostraron que el aumento en el IMC genera un aumento de los síntomas de la ERGE hasta tres veces superior en comparaci con el IMC normal. Este mismo estudio pudo establecer que la obesidad se relaciona con un aumento significativo en la esofagitis erosiva, hasta dos veces más con respecto a las personas con peso normal, así como en la incidencia de adenocarcinoma de esago. El aumento del diámetro abdominal y el aumento de la presi sobre el EEI, terminan provocando la devoluci del contenido gástrico hacia el esago; por otro lado, el aumento de tejido adiposo a nivel visceral, genera una liberaci de citoquinas proinflamatorias que contribuyen a la inflamaci y la sintomatología [25].
El aumento de la incidencia de la ERGE en los timos as ha ido acompado de una marcada disminuci en la calidad de vida de los pacientes que la sufren; de la misma manera, se ha encontrado un aumento en la incidencia de la obesidad en la poblaci. En 2008, se realizun estudio prospectivo que demostrque el aumento en el IMC tiene una relaci notoria con el aumento de síntomas de la ERGE y, por consiguiente, con la disminuci de la calidad de vida de las personas que la padecen. También se encontrque hay una relaci importante entre la obesidad y una mayor incidencia de esofagitis erosiva, así como el aumento en la presentaci de la hernia hiatal, la cual exacerba la sintomatología [26].
Damos cuenta del estudio que se realizen Filadelfia (Pensilvania), en este se seleccionaron 503 personas, a quienes se les realizuna encuesta sobre los síntomas de reflujo gastroesofágico, que después se correlacioncon las medidas antropométricas; de esta manera se determinque el aumento de la circunferencia abdominal está relacionado, de manera estadísticamente significativa, con el aumento de los síntomas de la ERGE. En el estudio se encontrque, para el aumento de la sintomatología de la enfermedad, hay una relaci más estrecha con el aumento de la circunferencia abdominal que con la obesidad en sí [27].
Anotamos, asimismo, que en 2017 un estudio observacional quería identificar los factores sociodemográficos relacionados con la ERGE en una poblaci de Irán, donde a 505 pacientes se les aplicun cuestionario, reportando que, en comparaci con los pacientes sin la ERGE, los del grupo con la ERGE eran, en su mayoría, pacientes casados, con enfermedades concomitantes y con actividad física regular, pero, además, tenían una prevalencia de obesidad generalizada y una obesidad central significativa, llegando a la conclusi de que el exceso de grasa abdominal puede aumentar el riesgo de la ERGE a través de varios mecanismos, incluyendo el aumento de la presin intragástrica, la disminuci de la presi del EEI y el aumento de la frecuencia de relajaci transitoria del EEI (TLSR), lo que resulta en reflujo ácido [14].
Enlistamos, de igual forma, el estudio realizado en Halifax (Canadá) que incluy142 casos y 102 controles. Se buscaba determinar la participaci del peso con relaci a la presencia de la sintomatología de pacientes con la ERGE. Se hizo un cuestionario de 102 puntos, en el que, además, a la persona que realizaba el cuestionario se le tomaban las medidas antropométricas. El estudio encontrque, con relaci a las personas con un peso normal, quienes tenían un IMC mayor a 25, tenían, a su vez, cinco veces mayor riesgo de presentar sintomatología de la ERGE. También se encontrque el tabaquismo, el consumo de alcohol y el consumo alto de fibra, aumentan el riesgo de presentar síntomas relacionados con la ERGE [28].
Con relaci a este apartado, damos cuenta que en 2013, Ju et al. realizaron un estudio con 564 pacientes; buscaban ver si las alteraciones del sue en pacientes con la ERGE eran realmente tan comunes como se ha descrito en la literatura, enfocándose en sí había relaci con el síndrome de apnea obstructiva del sue (SAHOS); mediante polisomnografía y un cuestionario sobre la sintomatología, se encontrque los pacientes con la ERGE tenían un patr de sue más fragmentado, en su mayoría secundarias a episodios de reflujo del contenido gástrico hacia el esago que, por consiguiente, los llevaba a una peor calidad del sue [29].
Se han asociado alteraciones en la calidad y duraci del sue secundarias a la enfermedad; por ejemplo, en un estudio realizado en Jap, Okuyama et al. quisieron medir la prevalencia de las alteraciones del sue en pacientes con la ERGE sintomática, asintomática, y la ERGE no erosiva en los pacientes que iban a un chequeo anual por gastroenterología, todo por medio de una encuesta donde se aplicaba la Escala de Insomnio de Atenas (AIS) y la escala de frecuencia para los síntomas de la ERGE (FSSG), por lo que se pidia los encuestados que calificaran, de forma subjetiva, co experimentaron los síntomas por reflujo y si habían experimentado, también, dificultades para dormir al menos tres veces por semana durante el mes anterior; el estudio demostrque hubo alteraciones del sue en 453 (22.6%) de los pacientes, de los cuales la prevalencia de alteraciones del sue en sujetos con la ERGE fue significativamente mayor que en los controles (269 [35,9%] de 749 sujetos con la ERGE frente a 184 [14,7%] de 1.253 controles) y que la prevalencia de alteraciones del sue fue significativamente mayor en el grupo de la ERGE no erosiva (45,1%) en comparaci con los otros grupos. Es importante resaltar que el estudio encontrque la duraci del sue en el grupo de la ERGE sintomática fue significativamente más corta que en los otros grupos [30].
El contenido del estago tiende a ascender por el esago si el paciente se encuentra en una posici horizontal, por lo que en pacientes con la ERGE, al tener mayor posibilidad de presentar relajaciones del EEI, tal posici conlleva a un aumento de los episodios de reflujo y, por ende, un aumento en la sintomatología. En un estudio, Khan et al. observaron que, al cambiar la inclinaci de la cama al dormir, pasando de una cama plana a una elevaci de la cabecera de entre 15 - 20 cm, se generaba una mejoría en la sintomatología de reflujo nocturno, la duraci de sus episodios y el tiempo del aclaramiento del ácido [31]. Todo esto secundario a la verticalizaci que se produce en el esago al realizar tal elevaci. En dicho estudio, de 20 pacientes 19 presentaron una mejoría de la gravedad de los síntomas, mientras que uno de ellos no tuvo sintomatología alguna. Aun así, es de aclarar que hubo otros factores protectores implicados en el estudio, además de la elevaci de la cabecera de la cama, como la abstinencia en la dieta de bebidas carbonatadas, café, alcohol y hábitos tabáquicos, la semana antes y durante el estudio.
Se ha encontrado una relaci importante entre el consumo de la tima comida del día y el adquirir la posici supina (con menos de dos horas de tiempo entre el consumo y adquirir la dicha posici), y el aumento de los síntomas de reflujo gastroesofágico, así como de la disminuci del pH gástrico durante la noche, en comparaci con las personas que consumen su tima comida más de dos horas antes de adquirir la posici supina; estos episodios de aumento de síntomas se asocian, además, con la disminuci de la calidad de vida del paciente, ya que generan desmejora en la calidad del sue [32].
Este hallazgo se refuerza con un estudio hecho en Osaka (Jap) elaborado por Fujiwara et al., en donde se encontrque, un tiempo más corto entre la comida y el dormir estaba positivamente relacionado con la presencia de la enfermedad, sobre todo para los pacientes con un intervalo entre la tima comida y el acostarse en un tiempo menor a tres horas, donde la mayoría de este grupo fueron pacientes diagnosticados con la ERGE [33]. Adicionalmente a esto, se ha reportado que, pacientes que luego de consumir una comida duermen en decito lateral derecho, presentan un aumento tanto del nero de episodios de reflujo como de la duraci de los mismos, comparado con el dormir en decito lateral izquierdo [24].
En este aparte, debemos considerar el estudio realizado por Song et al. en la ciudad de Se (Corea del Sur) que tuvo como objetivo determinar la relaci entre el estrés psicosocial y la esofagitis causada por la ERGE. Se estudiaron 6.903 personas a quienes se les midiel nivel de estrés psicosocial por medio del cuestionario BEPSI-K, cuya escala valorativa determin como alto nivel de estrés, un puntaje mayor a 2,4. Además del cuestionario, se valorla presencia de esofagitis por endoscopia de vías digestivas altas. Se encontrmayor la ERGE en pacientes con altos niveles de estrés, mujeres, uso de tabaco, obesos y bajo nivel educativo. El nivel de estrés promedio fue mayor en el grupo de pacientes con presencia de esofagitis, concluyendo que existe una asociaci importante entre el estrés y el desarrollo de esofagitis; con una relaci directamente proporcional entre el estrés y la severidad de la esofagitis [34].
Al anterior, sumamos el estudio Jang et al.; ellos exploraron los factores psicolicos relacionados con la ERGE y sus efectos sobre la calidad de vida en 1.217 bomberos de Corea del Sur, los pacientes se definían con o sin la ERGE por medio de los criterios de Montreal, y se evaluaban los factores psicolicos, como la depresi, la ansiedad, el estrés y la autoestima de cada uno, a través de escalas como la PHQ9, GADQ7, KOSC, RSES, WHOQOLBREF; el 32.2%, o sea, 392 de los bomberos, tenían la ERGE. El riesgo de presentar síntomas relacionados con la enfermedad fue significativamente mayor en aquellos que habían sufrido una demanda mayor de trabajo, acusaban conflictos interpersonales, demora en los pagos o un mal ambiente laboral; además, en el grupo con la ERGE, la calidad de vida de los pacientes estaba relacionada, de forma positiva, con la escala de autoestima; pero de forma negativa, con las escalas de estrés, ansiedad y depresi [35].
Por otro lado, en un estudio realizado en Corea por Okuyama et al., se mostrque, cuando los pacientes sin la ERGE eran sometidos a estrés, no se generaba sintomatología de esa enfermedad. En la pHmetría y la manometría esofágica no se evidenciaron cambios significativos en el tiempo de exposici al ácido y el tiempo de aclaramiento [30]. Se encontrpresencia de síntomas, como náuseas, aumento del peristaltismo y contracciones del esago, sin embargo, se debe aclarar que los pacientes de este estudio se sometieron a estrés psicolico enfocado en el terror y no al estrés psicosocial, que suele tener mayor relaci con la sintomatología de la ERGE.
Por timo, en China, durante 2021, un grupo de investigadores decidieron aplicar el cuestionario GERD-Q a un grupo de 689 pacientes, de los cuales, 361 tenían esofagitis por reflujo y 328 eran el grupo de control, donde se buscaba definir la relaci que existe entre la depresi, la ansiedad y los estilos de vida, frente a la presencia de la ERGE, encontrando que los factores con mayor relaci eran el consumo de té amargo, comidas dulces o ácidas, dormir en una almohada baja, comer en exceso, intervalos cortos entre una comida e ir a la cama, ansiedad, depresi y bajo nivel escolar. Además, los pacientes con la ERGE tenían un GAD-7 Score, para la ansiedad, más alto que los pacientes del grupo control, al igual que un PGQ-9 Score, para depresi, más alto que los pacientes del grupo control, mostrando una relaci significativa entre la depresi y la ansiedad con la presencia de la ERGE [36].
El ejercicio: existen varios mecanismos a través de los cuales el ejercicio podría inducir la producci del reflujo gastroesofágico. Por un estudio realizado en 2017 en Norwich (Inglaterra), se sabe que el tipo y la intensidad de la actividad física pueden influir en la ERGE de maneras opuestas. Por un lado, la presi intraabdominal se eleva debido a las actividades que impliquen esfuerzo abdominal, como el levantamiento de pesas o el ciclismo, el ejercicio vigoroso que retrasa el vaciamiento gástrico (probablemente por la disminuci del flujo sanguíneo esplácnico), le ocurre a los atletas de élite (60%), también a los que ejecutan trabajos manuales que implican agacharse y levantar objetos pesados o que involucren alto esfuerzo intraabdominal, a los micos que tocan instrumentos de viento y a los cantantes de coro o de era. Por otro lado, los niveles de actividad física moderada pueden proteger contra la ERGE de manera indirecta, ya que disminuyen la obesidad y, por consiguiente, disminuyen la presi intraabdominal, fortalece el hiato esofágico y el EEI. Es importante mencionar que, aunque la muestra involucrada en los estudios evaluados fue muy grande (de
78.034 participantes 10.200 pacientes con la ERGE), solo se pudieron tener en cuenta tres estudios en los que se indica que el ejercicio físico puede reducir el riesgo de la ERGE en un tercio de los casos [37].
Patrón respiratorio de predominio abdominal: el estudio llevado a cabo por Eherer desarrollun programa de formaci que inducía un cambio de la respiraci torácica a la respiraci abdominal, presumiendo que este cambio entrena activamente el diafragma y, por lo tanto, potencialmente fortalece el EEI, generando que el mecanismo antirreflujo se refuerce [38]. En el estudio se encontrque, durante la respiraci torácica, la presi del EEI fue de alrededor 30 mm Hg, mientras que durante la respiraci abdominal, la presi fue de alrededor de 50 mm Hg; los pacientes que fueron entrenados notaron una mejoría en su sintomatología, lo que procurla disminuci de las dosis de IBPs.
Entrenamiento de la musculatura inspiratoria: en su estudio, Nobre e Souza et al. encontraron que, al entrenar por medio de ejercicios respiratorios a los pacientes con la ERGE, había una mejoría en su sintomatología [39]. Se les llevaron a cabo dos tipos de entrenamientos, el primero, donde se realizaron seis ciclos de inhalaciones profundas de cinco segundos y cinco exhalaciones, sin ninguna resistencia; en el segundo, donde se realizuna inhalaci rápida y forzada de un dispositivo que emitía un flujo de aire a 17, luego a 35 y luego a 70 cm H2O. En la manometría esofágica se encontrun aumento de la presi de la uni esofagogástrica, que antes se registraba de 19,7 mm Hg en pacientes sanos y de 25,5 mmHg en pacientes con la ERGE, pasando a ser, en promedio, de 29.5 mm Hg, acompada de un menor nero de relajaciones transitorias del EEI (8,5 por hora vs. 7 por hora). Los autores justifican que el aumento en la presi inspiratoria de la uni esofagogástrica es probablemente una consecuencia directa de una mejora en la fuerza del diafragma.
La ERGE es una patología que ha aumentado su incidencia en los timos as, está presente en al menos un miembro de la familia, su sintomatología afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes que la presentan, por lo que es importante identificar los factores relacionados con el desarrollo de su sintomatología, además de dar una revisi actualizada sobre co impactar dichos factores modificables en el tratamiento de esta enfermedad, tanto para el personal médico como para los pacientes. Los principales mecanismos involucrados en la ERGE son la relajaci del EEI anormal y el retardo del vaciamiento gástrico. Hay factores relacionados con el estilo de vida, como tabaquismo, ejercicio, factores psicosociales, estado marital, IMC elevado u obesidad, comidas tarde, hábitos del sue. Está descrito que la terapia farmacolica de la ERGE surte un mayor efecto cuando tiene como coadyuvante la modificaci de los estilos de vida en los pacientes.
Seg lo encontrado en la literatura, se debe recomendar a los pacientes la disminuci del IMC para lograr una mejoría de los síntomas de la ERGE, ya que se pudo establecer que existe un aumento de la presi intraabdominal en pacientes con sobrepeso y obesidad, especialmente en quienes presentan obesidad central. Por lo tanto, seg la literatura, se recomienda la disminuci del IMC a niveles normales (20-25).
Se ha encontrado, asimismo, que los pacientes que presentan mayor sintomatología son aquellos que adoptan el decito dentro de las dos horas siguientes a la ingesti de los timos alimentos. Por esto es recomendable que, si el consumo es menor a dos horas, se realice una elevaci de la cabecera de la cama al menos 20 cm y, de ser posible, tener un intervalo de tiempo mayor entre el comer y el acostarse. Además, se demostrque los pacientes con la ERGE presentan alteraci en la calidad del sue, causada por la presencia de episodios sintomáticos que los llevan a despertarse en mtiples ocasiones.
Se sabe, igualmente, que el ritmo de vida actual predispone a las personas a factores que causan estrés y ansiedad, situaciones tan cotidianas como el trabajo. Varios estudios demostraron que personas expuestas a estrés presentan más commente síntomas de reflujo gastroesofágico, además de esofagitis erosiva, secundaria al aumento en los niveles de cortisol [2], de hecho, es un factor que siempre se debe tener en cuenta a la hora de hacer un diagntico de la ERGE. Además, se debe mencionar que los factores psicosociales están estrechamente asociados con los trastornos gastrointestinales funcionales, incluida la ERGE. Es de resaltar que no toda la poblaci está sometida a las mismas condiciones de estrés diario, pero cada persona se enfrenta, de maneras distintas, a sus propios eventos estresantes.
Se encontren varios estudios una asociaci entre el consumo de tabaco y el aumento de reflujo gastroesofágico, esto se debe a que hay una relajaci del EEI y un aumento de secreci ácida en el estago. Por lo que los estudios recomiendan explicar a los pacientes las consecuencias del tabaquismo e informar sobre los beneficios para la disminuci de la sintomatología de la enfermedad.
Ciertos factores del estilo de vida de los pacientes influyen tanto de manera protectora como patolica para el desarrollo de la ERGE.
Hacer ejercicio de manera moderada es un factor protector para la enfermedad, mientras que realizar ejercicios intensos puede generar aumento de la presi intraabdominal y, por ende, propiciar la presencia de reflujo gastroesofágico. De la misma manera, se encontrque la comida, distribuida en porciones peques a lo largo del día, previene los síntomas de la ERGE.
Dentro de la barreras para el manejo de la enfermedad reportadas en la literatura, se encontrque, a pesar de haber descrito los factores relacionados con la sintomatología de la ERGE, en la práctica clínica los pacientes no son adherentes, ni se le da la importancia por parte del personal médico con respecto a la educaci de la primera línea de manejo, en la cual se realizan modificaciones al estilo de vida y, seg los hallazgos descritos en la literatura (Tabla 1), su modificaci genera gran impacto en el manejo de la enfermedad. Para sustentar lo anterior, un estudio publicado por Kubo et al. mostrque los pacientes con la ERGE se adhieren parcialmente a las recomendaciones de modificaci dietaria, lo que conlleva a la persistencia de los síntomas que pueden generar complicaciones en el futuro [40]. Es importante ajustar las recomendaciones dietarias a cada paciente y monitorear frecuentemente su adherencia a la misma.
También llama la atenci que, en la mayoría de estudios realizados sobre la ERGE, no se haya usado la pHmetría como método diagntico en los pacientes que hacían parte de los grupos de la enfermedad, ya que es el principal método diagntico. Se considera que es fundamental la realizaci de más estudios vinculados con el tema. Igualmente, se debe destacar que los estudios sobre respiraci abdominal y entrenamiento de la musculatura accesoria inspiratoria, a no cuentan con un nero amplio de participantes, por lo que los datos obtenidos en estos artículos no deben tomarse como una recomendaci clínica, ya que han sido estudiados a poca profundidad, pero son lo suficientemente significativos en su relaci con el estilo de vida y su facilidad de intervenci por parte de los pacientes como para ser mencionados.
Tabla 1. Bibliografía dividida por cada factor de riesgo.
| FACTORES | AUTORES Y FECHA |
| Estilo de vida | Dore et al., 2008; Eslami et al., 2017; Murao et al., 2011; Rosaida y Goh, 2004; Miyamoto et al. 2008; Du et al., 2007; He et al., 2010; Sharma y Ahuja, 2011; Çela et al., 2013; Zhang et al., 2019; Ahmed et al., 2020; Gong et al., 2019. |
| Tabaquismo | Smit et al., 2001; Nilsson et al., 2004; Ness-Jensen et al., 2014; Esmaillzadeh et al., 2014; Kohata et al., 2016. |
| Obesidad | Bujanda et al., 2007; El-Serag, 2008; Sakaguchi et al, 2008; Friedenberg et al., 2010; Eslami et al., 2017; Veugelers et al., 2006. |
| Higiene del sue | Fujiwara et al., 2005; Piesman et al., 2007; Bujanda et al., 2007; Khan et al., 2012; Ju et al., 2013; Okuyama et al., 2017. |
| Factores psicolicos | Okuyama et al., 2017; Jang et al., 2016; Song et al., 2013; Wang et al., 2021. |
Uno de los autores se encargde la coordinaci, la base teica y la aprobaci de la literatura que cumplía con los requisitos metodolicos y científicos para estar dentro de la revisi, mientras que los otros dos autores se encargaron de la bqueda, filtraci, extracci de la literatura, al igual que de la estructuraci de la revisin. La investigaci fue autofinanciada. Se declara que los autores que participaron en ella no tienen ning conflicto de interés.
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