1. Introdução

a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) ou cutânea (LC) é uma antropozoonose não contagiosa de caráter infeccioso. É causada por protozoários do gênero Leishmania, que acometem animais silvestres e domésticos e, secundariamente, os seres humanos (1, 2).

Clinicamente, essa zoonose manifestar-se sob três formas: leishmaniose cutânea (LC); leishmaniose cutaneomucosa (LCM) e leishmaniose cutânea difusa (LCD), baseadas nos aspectos clínicos, patolicos e imunolicos (3).

A LC pode ser classificada de acordo com as seguintes apresentaçs clínicas: localizada, disseminada e recidiva cis; sendo que na primeira, a doença representa o acometimento primário da pele. A lesão é geralmente do tipo cera, com tendência à cura espontânea e apresenta boa resposta ao tratamento, poden-do ser ica ou mtipla; já a LC disseminada apresenta mtiplas ceras cutâneas por disseminação hematogênica ou linfática e, geralmente, está relacionada com pacientes imunossuprimidos e a LC recidiva por ativação da lesão nas bordas, ap cicatrização da lesão, mantendo-se o fundo com aspecto cicatricial. Com relação a LCM, as less ocorrem nas mucosas e de forma agressiva afetando regis nasofaringes e, por fim, a LCD definida como uma infecção confinada na derme, formando nulos não ulcerados e ocorre disseminação por todo o corpo. (3, 4).

Nas timas décadas, as análises epidemiolicas da LTA têm sugerido mudanças no padrão de transmissão da doença, inicialmente considerada zoonose de animais silvestres, que acometia ocasionalmente pessoas em contato com as florestas, a doença passou a ocorrer em zonas rurais, já praticamente desmatadas, e em regis periurbanas (3).

No Brasil, há uma vasta quantidade de espécies de mamíferos que atuam como reservatio de espécies de Leishmanias, sendo os roedores, tamanduás, preguiças, primatas e ungulados primitivos os grupos mais comumente descritos (4).

Nas Américas, as leishmanioses estão presentes em 18 países e a forma clínica mais comum é a LC, sendo considerada uma das principais doenças transmitidas por vetores no mundo (5). No Brasil, existem sete espécies de leishmanias envolvidas na ocorrência de casos, sendo as mais prevalentes: a Leishmania (Leishmania) amazonenses, L. (Viannia) guyanensis e L. (V.) braziliensis, que são transmitidas para os animais e o homem pela picada de fêmeas infectadas de dípteros da subfamília Phlebotominae, pertencentes aos gêneros Lutzomyia, conhecidos popularmente, dependendo da localização geográfica, como mosquito palha, tatuquira e birigui (3).

Segundo a Organização Pan-Americana da Sae, em 2019, foram confirmados 15.484 casos novos de LTA no Brasil, com coeficiente de detecção de 7,37/100.000 habitantes. Essa doença tem ampla distribuição e com registro de casos em todas as regis brasileiras, principalmente na região Norte, onde ocorrem percentuais, cerca de 42,8% de casos de LTA notificados no país (3).

O estado do Pará constitui um dos grandes focos de transmissão das leishmanioses devido os níveis de desmatamento e degradação ambiental que vem ocorrendo ao longo das timas décadas em seus municípios, contribuindo para

o estabelecimento e manutenção de cadeias da transmissão da doença entre as populaçs locais. De acordo com a Secretaria de Estado de Sae Plica do Pará (SESPA), durante o ano de 2020, foram confirmados 228 casos de leishmaniose visceral (LV) e 3.159 de LTA nas diversas mesorregis do estado (6, 7).

Entre as regis paraenses afetadas pela doença, está a região sudeste do estado, onde encontra-se a Microrregião do Lago de Tucuruí (MRLT), local de realização desta pesquisa. Trata-se de uma Area de Proteção Ambiental, formada por sete municípios, sendo eles: Breu Branco, Goianésia do Pará, Itupiranga, Jacundá, Nova Ipixuna, Novo Repartimento e Tucuruí (3, 6, 8).

Devido ao caráter focal da LTA (9), estudos epidemiolicos locais, como o realizado nesta pesquisa, são importantes para aumentar a detecção precoce de casos novos dessa zoonose, visto que a construção de dados mais precisos sobre o tema, é uma das formas mais eficientes de enfrentamento desta doença que constitui um grave problema de sae da população amazica.

Desta forma, este estudo tem como objetivo analisar o perfil epidemiolico de pacientes com LTA na Microrregião de Tucuruí-PA, no período de 2010 a 2019.

2. Material e métodos

2.1 Local e período da pesquisa

O estudo foi realizado na MRLT, que foi criada a partir do Decreto Estadual nº 1.066 de 19 de junho de 2008, com o nome de Região de Integração (RI) Lago de Tucuruí e está localizada na região sudeste do estado, sendo entrecortada pelo rio Tocantins e pelas rodovias BR-230 (Rodovia Transamazica) e PA-150, possuindo uma área de 40.011 km², correspondente a 3% da área do estado do Pará e é formada por 7 municípios (Figura 1): Breu Branco, Goianésia do Pará, Itupiranga, Jacundá, Nova Ipixuna, Novo Repartimento e Tucuruí (8).

Figura 1. Mapa da Região de Integração do Lago de Tucuruí.

2.2 Coleta dos dados

A coleta de dados foi feita a partir do Portal da Sae, informaçs de sae (TABNET), disponibilizados pela Secretaria de Vigilância em Sae do Ministério da Sae - Sistema de Informaçs de Agravos de Notificação (SINAN) e Departamento de Informática do Sistema Único de Sae (DATASUS), por meio do sítio eletrico: http://www.datasus.

saude.gov.br . Foram utilizadas as variáveis: escolaridade, faixa etária, sexo biolico, tipo de entrada, faixa residencial, forma clínica e evolução do caso.

2.3 Amostra

A população amostral foi constituída por todas os casos notificados nos municípios que compm a Região de Integração do Lago de Tucuruí, entre 2010 a 2019, disponibilizados no sistema DATASUS até março de 2021. Dessa forma, a amostra foi constituída por 3.305 casos notificados de LTA, sendo 2.626 do sexo masculino e 679 para o feminino.

2.4 Análise estatística

Para a análise estatística, os dados foram tabulados em planilhas da Microsoft Excel® 2016. Foi feita a estatística descritiva usando a mediana e o desvio interquartílico, pois os dados não apresentaram variâncias homogêneas e nem com distribuição normal. Para analisar as diferenças entre o n° de casos/cidade de Leishmaniose/cidade da microrregião, utilizou-se a análise de variância pelo teste de Kruskal Walis com post hoc de Student Newman Keuls. O teste do Qui-quadrado Aderência foi usado para as variáveis de faixa etária e escolaridade. Já para as variáveis de sexo biolico, entrada de casos, zona residencial, forma clínica e evolução do caso, optou-se pelo teste U Mann Whitney, assumindo-se o nível de significância de 5% (p < 0,05). Foi usado o software BioEstat v5.3. A diferença percentual foi calculada pela fórmula ∆% = [dado 1 – dado 2 comparado].

3. Resultados

durante a coleta de dados para esta pesquisa, os focos de observação e análise foram os casos de LTA na MRLT, considerando suas mtiplas variáveis epidemiolicas registradas no período de 2010 a 2019.

A Tabela 1 apresenta os dados de perfil de escolaridade, faixa etária e sexo biolico dos pacientes atendidos pelo SUS na MRLT. Todas essas variáveis mostraram diferenças p<0,05, com exceção da escolaridade na cidade de Nova Ipixuna. A escolaridade onde se concentra a maior parte dos casos vai do 2º ao 5º ano incompleto até 6º ao 9º ano incompleto. Cabe destacar, que para esta variável o nero de casos Ign/branco foi considerado alto. As faixas de idade de maior concentração dos casos se encontram na faixa de 15-39 e 40-59 anos de idade em todas as cidades estudadas. Já para a concentração de casos de LTA quando se considera o sexo, o masculino foi considerado o mais afetado em todas as cidades da microrregião com diferença p<0,05) comparado ao feminino.

A tabela 2 apresenta outras características do perfil de pacientes com LTA atendidos pelo SUS na MRLT. Além de mostrar variáveis que também caracterizam a doença. Os casos no-vos são mostrados como a principal via de infecção, apresentando diferenças p<0,05 maior em todas as cidades da microrregião, quando comparados aos casos de recidiva. Sobre a zona de residência da população atingida pela doença, as cidades de Itupiranga e Novo Repartimento mostraram que a zona rural é a principal área de infecção com diferença p<0,05 maior comparado a urbana. Já a zona urbana foi a área de maior contágio para as cidades de Jacundá e Tucuruí com diferença p<0,05 maior em relação a rural. As outras cidades não apresentaram diferenças entre as zonas residenciais.

A forma clínica amplamente encontrada em todas as cidades da microrregião foi a cutânea, apresentando diferenças p<005 maior em comparação a forma mucosa. Para a evolução dos casos, a cura foi mostrada em quatro das sete cidades estudas, quais sejam: Breu Branco, Goianésia, Itupiranga e Tucuruí com diferença p<0,05 maior comparada aos casos não notificados. As outras cidades não apresentaram diferenças p<0,05 comparado aos casos não notificados. Cabe destacar, que causa preocupação, a grande quantidade de casos com problemas na notificação.

A Figura 2 apresenta o nero de casos de LTA considerando as cidades da MRLT, onde as cidades de Novo Repartimento e Goianésia apresentaram os maiores n° de casos, enquanto Nova Ipixuna o menor nero. Os resultados mostraram diferenças p<0,05 entre as cidades/ nero de casos. A cidade de Breu Branco mostrou diferença estatística comparada com as seguintes cidades: maior nero de casos comparado a Nova Ipixuna ∆%=31%, p=0,005 e menor nero de casos comparado ao Novo Repartimento ∆%= – 36%, p=0,013. A cidade de Goianésia apresentou maior nero de casos com diferenças estatísticas comparadas as cidades: Itupiranga ∆%=44,5%, p=0,002; Jacundá ∆%=40%, p=0,008; Nova Ipixuna ∆%=65%, p<0,001 (Figura 2).

Já a cidade de Itupiranga mostrou diferenças p<0,05 em comparação com as cidades: maior nero de casos comparado a Nova Ipixuna ∆%= 20,5%, p=0,025; menores números de casos comparados a Novo Repartimento ∆%= -47%, p=0,002 e Tucuruí ∆% = -19,5%, p=0,039. Acidade de Jacundá mostrou diferenças estatísticas em relação as cidades: maior nero de casos comparado a Nova Ipixuna ∆%= 25%, p=0,007; menores números de casos comparados a Novo Repartimento ∆%= -42,5%, p<0,0001 (Figura 2).

E finalmente, a cidade de Nova Ipixuna apresentou diferenças p<0,05 com menor nmero de casos comparados as cidades: Novo Repartimento ∆%= -67,5%, p<0,0001 e Tucuruí ∆% = -40%, p<0,0001 (Figura 2).

4. Discussão

A Leishmaniose é uma doença de notificação compulsia no Brasil e classificada pela OMS como uma das seis doenças infecciosas mais frequentes no mundo, chegando a registros de até 1,3 milhs de casos anuais (10, 11).

A distribuição geográfica da leishmaniose no Brasil ocorre em todo o país de maneira não uniforme, sendo que, até o ano 2000 a região Nordeste era a mais afetada, porém a partir desse período a região Norte passou a ocupar

o primeiro lugar no nero de casos notificados devido às suas características tropicais, clima quente e ido, variedade de espécies que compm sua fauna e sua flora. Além desses fatores, a pressão antrica sobre os ecossistemas naturais bem como as condiçs sanitárias inadequadas de parte da população, aliados ao alto índice pluviométrico também contribuem para a transmissão de doenças vetoriais, dentre elas a LTA (11, 12).

Considerando os fatores supracitados, a heterogeneidade na distribuição dos casos de LTA ao longo dos anos pode ter sido influenciada pelas variaçes sazonais de pluviosidade, já que a umidade favorece a eclosão das pupas dos vetores (13,14).

A distribuição da LTA no presente estudo não é homogênea, com maior prevalência entre os indivíduos do sexo masculino e de baixa escolarização, assim como já foi observado em estudos anteriores (15-18). A predominância entre indivíduos deste grupo pode ser notada tanto em estudos locais (15,17), regionais (16,18), nacionais (11), quanto, aqueles feitos com grupos específicos, como os indígenas (19).

Figueiredo Jior et al (11), ao analisar a LTA no Brasil, entre 2009 a 2018, verificou uma prevalência de 72,64% de contágio entre a população masculina, na faixa etária de 20 a 39 anos, com escolaridade até 5º ano incompleto. Em um estudo realizado por Lima e Holanda

(16) para avaliara frequência da LTA na região nordeste, 62,9% dos indivíduos infectados eram do sexo masculino com idade entre 20 e 39 anos, seguida por indivíduos entre 40-59 anos e de baixa escolarização (73,9%).

No estado de Minas gerais, de 2007 a 2017, os indivíduos mais afetados foram do sexo masculino (60,21%), entre 20 a 59 anos (56,89%) com baixa escolaridade (36%) (20), da mesma forma que em Mâncio Lima, extremo oeste do Brasil, verificou-se uma prevalência de 97,8% de contágio entre os homens, sendo que, 81,48% deles trabalhavam em atividades rurais (17).

Em Três Lagoas-MS, entre 2007 a 2017, 84,62% dos casos registrados correspondiam a homens, na faixa dos 26 a 42 anos (30,77%) e 43 a 59 anos (30,77%) de baixa escolaridade (76,92%) (15). Abraão et al (21) ao descrever

o perfil epidemiolico dos casos de LTA no estado do Pará nos anos de 2008 a 2017, encontrou uma prevalência de 79,88% para o sexo masculino.

O elevado acometimento de indivíduos com baixos níveis de escolaridade por LTA evidencia que a ocorrência da doença está associada à vulnerabilidade socioeconica dos mesmos, visto que estes desconhecem as formas de contágio e de prevenção da doença (12). É valido destacar que a baixa escolaridade faz com que estes sujeitos desenvolvam suas atividades laborais em áreas onde a veiculação da doença está presente, tais como, em atividades agrícolas (22), além de apresentar condiçs precárias de moradia geralmente localizadas nas adjacências matas e florestas, fatores que os aproximam do vetor da doença e favorece a incidência de casos de LTA ao longo dos anos. (23).

A alta prevalência na população masculina sugere que os homens em idade de socioeconomicamente produtiva têm maior probabilidade de serem infectados pela doença devido ao desenvolvimento de suas atividades em áreas rurais, onde há maior incidência de leishmaniose (23). Além disso, segundo o IBGE (24) as mulheres passam, em média, 11,2 horas a mais, ao dia, dedicadas aos afazeres domésticos que os homens, os quais realizam suas atividades diárias, em sua maior parte em ambientes extradomiciliares, seja em atividades laborais ou de lazer, ficando mais expostos ao possível ambiente de contágio (18). No entanto, é importante salientar que o crescente nero de mulheres no mercado de trabalho na área rural pode resultar na diminuição da disparidade de casos entre homens e mulheres acometidos por LTA no decorrer dos anos (23).

No que diz respeito à forma clínica da doença, verificou-se neste estudo que a LC apresentou percentual acima de 90% em todos os municípios avaliados, semelhante ao encontrado por De Assunção Colaça (25), que analisou as características epidemiolicas da LTA no município de Altamira, Pará, Brasil, entre os anos de 2013 a 2017. Santos et al

(26) encontraram percentual de 99,38% para a LTA em um estudo realizado no município de Bragança - PA no período de 2012 a 2016. A predominância da LC também foi confirmada no estudo de Silva et al. (18) no estado de Alagoas (93,1%) e Bernardes et al (2020) em um município do Triângulo Mineiro (85,71%), concordando com o Ministério da Sae, que afirma que apenas 3 a 6% dos casos notificados são de LCM (10).

A leishmaniose tegumentar é uma afecção dermatolica de importância devido ao risco de ocorrência de deformidades nos seres humanos. A lesão cutânea apresenta bordas elevadas, endurecidas e de fundo com tecido de granulação, podendo acarretar impacto psicolico e social nos doentes, principalmente, pelo fato de gerar exclusão social (10).

A LTA é descrita como uma doença de majoritariamente rural, pois os flebomos são insetos com pouca tendencia a se afastarem de seu ambiente natural, podendo se dispersar em até 1.500 metros apenas em casos excepcionais (27). Porém, as atividades de manejo de animais silvestres para dentro do perímetro urbano são apontadas como uma das causas de alteraçs no padrão de transmissão da doença, observadas nas timas décadas (10, 27).

Este estudo evidenciou que as cidades de Itupiranga, Nova Ipixuna e Novo Repartimento indicaram que a zona rural é a principal área de infecção, concordando com a pesquisa realizada por Santos e colaboradores (26) que, ao analisar a distribuição espaço-temporal da incidência da LTA no município de Bragança -PA no período de 2012 a 2016, relataram que 84,04% das infecçs ocorreram em área rural.

Cardoso e colaboradores (22) verificaram que a ocorrência da LTA na cidade de Augusto Corrêa – PAfoi mais frequente (90%) na zona rural deste município e associaram este resultado à presença de áreas desmatadas nas proximidades destas localidades, evidenciando a relação entre fatores climáticos e ambientais com a sobrevivência e reprodução do vetor transmissor da doença.

Todavia, este estudo aponta, que a notificação de casos oriundos da zona urbana nos municípios de Breu Branco, Goianésia do Pará, Jacundá e Tucuruí merece atenção, visto que a ocorrência dos casos na zona urbana dos municípios sugere a domesticação dos ciclos de transmissão decorrente da ação humana sobre o meio ambiente, resultando em mudanças no padrão de transmissibilidade da doença (28).

De Oliveira et al (7) ao analisar a distribuição espacial da leishmaniose em Tucuruí, aponta uma quantidade expressiva de indivíduos infectados em áreas urbanas, sendo a maioria, áreas que estão sobre influência direta do Lago da Usina Hidroelétrica, as quais sofreram bastante com o desmatamento.

Da mesma forma, a cidade de Altamira, onde localiza-se a barragem de Belo Monte, em pesquisa realizada entre os anos de 2013 a 2017 apresentou uma taxa de 53,3% dos casos notificados advindos da zona urbana (25).

A urbanização da doença observada em alguns dos municípios estudados pode estar relacionada ao processo de transformação ambiental que, com a migração do homem para áreas periurbanas, podem estar afetando o habitat natural dos vetores. Este cenário, associado às formas de uso e ocupação do solo, aspectos socioeconicos e presença de vetores e hospedeiros, favorece a ocorrência de ciclos ativos de transmissão nestas áreas, conforme observado por Guerra et al (29) e Temponi et al (30).

Um ponto imprescindível a ser destacado é que a área estudada nesta pesquisa sofreu relevante impacto ambiental decorrente da construção da Usina Hidrelétrica de Tucuruí, que alterou significativamente o ambiente natural com a formação do reservatio e, consequentemente, pode e deve ter alterado o ciclo de transmissão da LTA (7).

Os dados obtidos nesse estudo demonstraram que a MRLT é endêmica para LTA, sendo necessária sua vigilância e controle através da implementação de medidas apropriadas para detectar, prevenir e controlar a doença. De acordo com as orientaçes do Ministério da Sae, algumas medidas adotadas podem reduzir o nero de casos em regis endêmicas, como o uso de repelentes, não se expor nos horários de atividades do vetor (crepculo e noite) em ambientes onde este habitualmente possa ser encontrado, evitar o estabelecimento de criadouros para larvas do vetor e promover atividades de educação em sae (3,5).

Este estudo teve como limitaçs a abrangência geográfica de uma região específica composta por sete cidades do sudeste do estado do Pará. Além disso, como os dados apresentados são de banco dados secundários pode haver subnotificação por falha no preenchimento das fichas.

5. Conclusão

As análises epidemiolicas para LTA, do período de 2010 a 2019, mostrou que essa antropozoonose é endêmica nessa microrregião amazica. E que afeta, principalmente, indivíduos do sexo masculino, com baixa escolarização e faixa etária de 15-39 e 4059 anos.

O perfil dos pacientes atendidos pelos SUS nessa região, revelam que os casos novos são a principal via de transmissão (96%/100) e a forma clínica da LTA mais predominante é a LC (92%/99) em comparação com a LCM. Já para a evolução dos casos, a cura foi mostrada em quatro das sete cidades estudas quais sejam: Breu Branco (69%), Goianésia (71%), Itupiranga (77%) e Tucuruí (86%).

As cidades de Itupiranga 71% e Novo Repartimento 82% mostraram que a zona rural é a principal área de infecção. Já a zona urbana foi a área de maior contágio para as cidades de Jacundá (78%) e Tucuruí (79%).

Diante disso, recomenda-se que futuros estudos sobre a LTA no Pará com maior abrangência geográfica que abordem estratégias de controle de vetores, desenvolvimento de vacinas e a avaliação da eficácia de intervençs preventivas. Investigar a dinâmica e distribuição dos vetores, o impacto das mudanças ambientais e avançar na pesquisa de vacinas são essenciais para medidas mais efetivas. A análise abrangente desses aspectos permitirá implementar abordagens integradas, contribuindo para a gestão eficaz da doença no contexto específico do estado do Pará.

Conflito de Interesse: Os autores declaram não haver qualquer tipo de conflito de interesses para este artigo

ed. – Brasília: Ministério da Saúde. 2019.

17.

3(1). DOI:

18.

19.

em Risco:

20.

21.

22.

23.

24. IBGE –

25. De Assunção

26.

27.

28.

29.

2327.

30.

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