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Reporte de Caso
Recibido para publicaci: 23-08-2023. Versi corregida: 28-12-2023. Aprobado para publicaci: 28-12-2023
Cuellar-Torres A., Toro-Gutiérrez N., Álvarez-Giraldo C. Progresi atípica gigante de tumor testicular germinal mixto, reporte de dos casos. Arch Med (Manizales). 2024. 24(1) https://doi.org/10.30554/archmed.24.1.4940.2023
El cáncer de testículo es una entidad que afecta a los varones con relativa frecuencia, en su mayoría está representado por células germinales. En este estudio se presentan dos casos en donde hay una importante e inusual progresi locorregional gigante. Los síntomas asociados incluyen aparici de masa testicular con o sin dolor, aumento del volumen escrotal, edema, y su progresi está supeditada al diagntico y tratamiento oportuno.
El diagntico de esta patología incluye un abordaje clínico, anamnesis y examen clínico detallado que se complementa con estudios de imagen, marcadores tumorales, así como el estudio histopatolico definitivo y, posteriormente, una estadificaci oncolica completa.
El tratamiento comprende un abordaje multidisciplinario que integra intervenci quirgica para orquiectomía; seg la estadificaci podrá requerir linfadenectomía retroperitoneal y, adicionalmente, quimioterapia adyuvante, logrando importantes tasas de cura.
Tras el análisis detallado de los casos presentados y de la revisi de la literatura, se evidencique el manejo adecuado y el seguimiento oportuno conllevan a respuestas terapéuticas aceptables; se resalta entonces la importancia de la adecuada adherencia al tratamiento oncolico multidisciplinario como clave en el desenlace y complicaciones derivadas de esta entidad.
Palabras clave: teratoma; neoplasia testicular; testículo; metástasis; reporte de casos.
1 Urología Oncolica; Texas University – Md Anderson Cancer center, Oncologos del Occidente. 2 Médico General; Universidad de Manizales, Oncologos del Occidente. 3 Médico General; Universidad de Manizales, Oncologos del Occidente.
Testicular cancer is an entity that affects men relatively frequently; it is mostly represented by germ cells. In this study, two cases are presented where there is an important and unusual giant locoregional progression. Associated symptoms include the appearance of a testicular mass with or without pain, increased scrotal volume, edema, and its progression is subject to timely diagnosis and treatment.
The diagnosis of this pathology includes a clinical approach, anamnesis and detailed clinical examination that is complemented by imaging studies, tumor markers, as well as the definitive histopathological study and, subsequently, complete oncological staging.
The treatment includes a multidisciplinary approach that integrates surgical intervention for orchiectomy; Depending on the staging, it may require retroperitoneal lymphadenectomy and, additionally, adjuvant chemotherapy, achieving significant cure rates.
After the detailed analysis of the cases presented and the review of the literature, it was evident that adequate management and timely follow-up lead to acceptable therapeutic responses; The importance of adequate adherence to multidisciplinary oncological treatment is then highlighted as a key to the outcome and complications derived from this entity.
Keywords: teratoma; testicular neoplasia; testicle; metastasis; case report.
O câncer testicular é uma entidade que afeta os homens com relativa frequência, representado principalmente por células germinativas. Neste estudo, apresentamos dois casos em que há uma progressão locorregional gigante significativa e incomum. Os sintomas associados incluem o aparecimento de massa testicular com ou sem dor, aumento do volume escrotal, edema, e a progressão depende do diagntico e do tratamento imediato.
O diagntico dessa patologia inclui uma abordagem clínica, anamnese e exame clínico detalhado, complementados por exames de imagem, marcadores tumorais, bem como estudo histopatolico definitivo e, posteriormente, estadiamento oncolico completo.
O tratamento compreende uma abordagem multidisciplinar que integra a intervenção cirgica para orquiectomia; dependendo do estadiamento, a linfadenectomia retroperitoneal e, adicionalmente, a quimioterapia adjuvante podem ser necessárias, alcançando taxas de cura significativas.
Ap a análise detalhada dos casos apresentados e a revisão da literatura, ficou evidente que o manejo adequado e o acompanhamento oportuno levam a respostas terapêuticas aceitáveis; destaca-se, portanto, a importância da adesão adequada ao tratamento oncolico multidisciplinar como fator-chave no resultado e nas complicaçs decorrentes dessa entidade.
Palavras-chave: teratoma; neoplasia testicular; testículo; metástase; relato de caso.
El cáncer testicular representa el 1% de las neoplasias en adultos, con una frecuencia de 1 por cada 250 varones, en donde la histología del 90-95% son de células germinales [1,2]. Se clasifica en tumores de células germinales y no germinales [1,3].
Los tumores de células germinales son la neoplasia de células germinales in situ, seminoma y no seminoma. Este timo abarca teratoma, carcinoma embrionario, coriocarcinoma y tumores del saco vitelino [4].
El teratoma testicular es una neoplasia derivada de células germinales en donde se encuentran células representantes de las tres capas germinales: endodermo, mesodermo y ectodermo [4,5], afecta principalmente a nis y adultos jenes entre los 20-35 as. Se asocia con mayor tasa de mortalidad, metástasis y resistencia a tratamiento [4].
Su diagntico es clínico y puede verse retrasado por la renuencia del paciente a una atenci médica oportuna [4]. Los estudios complementarios incluyen una ecografía escrotal con una sensibilidad de casi 100%, marcadores tumorales (alfafetoproteína, deshidrogenasa láctica LDH) y gonadotropina coriica humana (BHCG), iles para el seguimiento y prontico, además, tomografía de tax y abdomen para estadificar el cáncer [1,4,6].
El manejo oportuno consiste en la orquiectomía radical, quimioterapia adyuvante o disecci de ganglios linfáticos retroperitoneales con una tasa de 70% de cura [1].
El objetivo de este artículo es mostrar dos casos clínicos de tumor germinal mixto con un importante avance locorregional en raz de la no adherencia al seguimiento y manejo oportuno de la patología oncolica. Reporte de dos casos clínicos Presentaci del caso 1
Masculino de 26 as, con bajo nivel de escolaridad y antecedente de farmacodependencia con consumo activo desde los 13 as, con cuadro clínico de más de seis meses de evoluci de masa testicular izquierda con aumento rápido y progresivo de volumen, asociado a engrosamiento del cord espermático y aparente compromiso de piel escrotal.
Se realiza una ecografía Doppler testicular con hallazgo de lesi sida que reemplaza en más del 90% el parénquima de 70x51x78 mm, marcadores tumorales elevados (LDH 404 U/L, alfafetoproteína 520 ng/mL, BHCG <2.3mUI/ mL) y tomografía de abdomen contrastado con evidencia de ganglios inguinales superficiales sospechosos de metástasis.
Es llevado a orquiectomía radical + escrotectomía parcial izquierda sin complicaciones, con hallazgo intraoperatorio de testículo izquierdo indurado, de aproximadamente 20 cm, firmemente adherido a la lesi ulcerada en la cara anterior del hemiescroto izquierdo.
Paciente con adecuada recuperaci posoperatoria, con mala adherencia al tratamiento, con mala introspecci de la enfermedad, que no contin seguimiento ambulatorio. Recon
Figura 1. Tumor testicular exofítico con recaída locorregional.
sulta seis meses después por la presencia de gran masa exofítica que ocupa regi escrotal, fosa iliaca y regi inguinal izquierda, adherida a planos profundos, asociada a picos febriles y secreci purulenta fétida (Figura 1).
Se revisa la patología con evidencia de tumor testicular mixto de células germinales (teratoma maduro 60% - yolk sac 40%) con componente de rabdomiosarcoma T2bN1M1aS1 estadio III, sin compromiso de epidídimo, con bordes de secci del cord libre de tumor y escrotectomía negativa para infiltraci tumoral.
Se considera recaída locorregional gigante sobreinfectada con clara indicaci de terapia adyuvante, la cual no se realiz Se toma una nueva tomografía de abdomen y tax contrastada con evidencia de masa en localizaci del testículo izquierdo de 28x19x24 cm que se expande y desplaza las estructuras adyacentes, con adenomegalias inguinales bilaterales (Figura 2) y nulos pulmonares sugestivos de metástasis (Figura 3) con marcadores tumorales seladamente elevados (alfafetoproteína 4400 ng/mL, LDH 1554 U/L y BHCG <2.39 mUI/mL).
Es llevado a junta médico-quirgica en donde, dada la progresi locorregional gigante con compromiso pulmonar, en contexto de paciente con mal soporte sociocultural, sin red de apoyo, con cáncer avanzado sin posibilidad de curaci, se considera no candidato a manejo adyuvante y se indica manejo paliativo con limitaci del esfuerzo terapéutico.
Figura 2. Corte coronal, axial y sagital, tomografía de abdomen contrastado con gran masa en localizaci del testículo izquierdo de 28×19×24 cm que se expande y desplaza las estructuras adyacentes, con adenomegalias inguinales bilaterales.
Figura 3. Corte coronal tomografía de tax con nulos metastásicos en ambos campos pulmonares.
El paciente curscon sepsis de tejidos blandos en virtud de la ulceraci de la masa con sobreinfecci de la misma; así como anemia con requerimiento de mtiples hemoderivados, con mal prontico a corto y mediano plazo. Durante la hospitalizaci el paciente cursa con tromboembolismo pulmonar manejado con anticoagulaci, con heparinas de bajo peso molecular que, asociado a proceso séptico, ocasiona la muerte del paciente.
Masculino de 40 as, con bajo nivel de escolaridad, sin antecedentes médicos personales, con antecedente familiar de cáncer pulmonar. Con cuadro clínico de siete meses de evoluci consistente en aumento progresivo del volumen del escroto derecho, asociado a dolor.
Se realiza ecografía Doppler testicular que evidencia masa sida que deforma el testículo derecho con microcalcificaciones en su interior. Así mismo, se realiza tomografía computada inicial donde se evidencia proceso neoformativo en testículo derecho asociado a adenopatías femorales superficiales bilaterales e imagen nodular en segmento II de hígado compatible con metástasis. Tomografía axial computada de tax inicial dentro de rangos de normalidad. Se toman marcadores tumorales; AFP en 3149, FBHCG: 790. DHL 234.
Es llevado a orquiectomía radical derecha, con evidencia intraoperatoria de tejido abscedado en escroto, que requiridrenaje y manejo antibiico posquirgico, además, cierre escrotal en un segundo tiempo quirgico, sin complicaciones. La recuperaci postoperatoria fue satisfactoria.
El reporte histopatolgico indica tumor germinal mixto de 277 gr con compromiso del cord espermático, piel escrotal, abundante componente inflamatorio y necrosis. Oncología indica cuatro ciclos de quimioterapia sistémica, esquema BEP (bleomicina, etopido, cisplatino).
El paciente inicisu manejo oncolico con mala adherencia a sesiones de quimioterapia e irregularidad en los controles con el grupo de oncología clínica. Raz por la cual, tras tres meses de tratamiento, presenta progresi de la enfermedad con evidencia tomográfica de nuevas formaciones sidas en regi escrotal derecha, inguinoescrotal, fosa iliaca, centro abdominal, retroperitoneal, intercavoatico, supra e infrarrenal en relaci con el secundarismo de tumor primario testicular. Y, a nivel de tax, evidencia tomográfica de imágenes nodulares que comprometen el lulo superior e inferior derecho y en lulo inferior izquierdo. Seguimiento tomográfico cervical y craneal sin evidencia de compromiso tumoral. Se realiztambién seguimiento de marcadores tumorales, con elevaci importante: AFP 14628, BHCG 1556.
Teniendo en cuenta la recaída y progresi, tras culminar el cuarto ciclo de adyuvancia con esquema BEP, oncología clínica indica segunda línea de quimioterapia sistémica con esquema TIP (paclitaxel, ifosfamida, cisplatino). El paciente recibitres ciclos de este esquema y no vuelve a acudir a los controles médicos hasta seis meses posteriores, donde consulta nuevamente, ahora con gran crecimiento de masa y ulceraci de lesin tumoral abdominal, desarrollando choque hipovolémico grado
IV. La progresi ganglionar evidencia gran tumor exofítico abdominal e inguinal con tejido necrico, secreci fétida y con extenso compromiso (Figura 4).
Se toma nueva tomografía abdomino-pélvica ante la evidencia clínica de gran recaída locorregional gigante, con presencia de mtiples formaciones sidas abdomino-pélvicas en relaci con conglomerados ganglionares secundarios a enfermedad previamente conocida. Formaci sida en regi inguinocrural derecha que mide 15x17x15 cm (APxTxL). Mtiples imágenes hipodensas que comprometen el lulo derecho hepático en segmento VI subcapsular que miden 3x3x3 cm (APxTxL) (figuras 5 y 6).
Se realiza tomografía de tax donde se aprecian mtiples formaciones sidas en ambos campos pulmonares en relaci con el secundarismo de tumor primario conocido, la lesi diana en el segmento apicoposterior del lulo superior derecho mide, aproximadamente, 6x7x6 cm (APxTxL) (figuras 7 y 8).
Es llevado a junta médico-quirgica en presencia de oncología clínica, urología oncolica, radioncología y cuidados paliativos donde, dada la progresi locorregional gigante, el compromiso pulmonar, el hecho hepático retroperitoneal, se trata de cáncer en estadio avanzado, con resistencia a primera y segunda línea de manejo, en contexto de adherencia irregular a la medicaci, sin posibilidad de curaci, con condici sociocultural desfavorecida. Se considera paciente no candidato a manejo quirgico, radioterapéutico ni quimioterapéutico, se indica manejo paliativo, proporcionalidad del esfuerzo terapéutico y limitaci reanimatoria. Actualmente se encuentra en manejo hospitalario paliativo en casa, con mal prontico a corto plazo.
Los cánceres testiculares representan aproximadamente el 1% de todas las neoplasias malignas humanas, afectando a los hombres entre la segunda y cuarta década de la vida [7].
Los factores de riesgo asociados para el desarrollo de tumores de células germinales
Figura 4. Tumor testicular exofítico con recaída locorregional, compromiso de pared abdominal, iliacoinguinal en todo su espesor.
descritos son: historia previa o familiar en Las opciones terapéuticas existentes depenprimer grado de tumor testicular, criptorquidia, den de su estadio tumoral y son la orquiectomía disgenesia testicular y síndrome de Klinefelter radical, quimioterapia y radioterapia [9]. Para [5], así como alteraciones genéticas en el brazo poder definir manejo quimioterapéutico hay que corto del cromosoma 12 i(23p) y mutaci en tener en cuenta los siguientes criterios: presenel den DAD-R [8]. cia de invasi linfovascular, predominio de
Figura 5. Formaci sida en regi inguinocrural derecha. Mltiples imágenes hipodensas que comprometen el lulo derecho hepático en segmento VI.
histología embrionaria, presencia de teratoma madamente el 90% de los pacientes diagnostimaligno o histología indiferenciada en el tumor cados con tumor de células germinales pueden primario [10]. ser curados con una alta tasa de remisi y de
Las estadísticas muestran que, a pesar de sobrevida: 70- 80% a los cinco as; sin embarla agresividad de este tipo de tumores, aproxi-go, un retraso en el diagnstico se correlaciona
Figura 6. Corte coronal.
Figura 7. Lesi diana metastásica pulmonar.
Figura 8. Corte coronal tomografía de tax.
con una etapa clínica más avanzada y con un prontico desfavorable [10].
En nuestros casos, el bajo nivel de escolaridad, la mala adherencia y pobre seguimiento ambulatorio por parte del paciente, condiciona un retraso en el diagntico y manejo de esta patología oncolica agresiva. Esto conlleva a un avance locorregional gigante, con metástasis a distancia sin posibilidad de curaci y con mal prontico a corto plazo dado el nero de complicaciones asociadas (ulceraci y sobreinfecci de masa, sepsis de tejidos blandos, trombosis venosa profunda, tromboembolismos pulmonares, obstrucci intestinal, entre otros).
es importante que el diagntico oportuno y el manejo quirgico temprano determinen el prontico del paciente.
La adecuada adherencia al seguimiento ambulatorio, así como al manejo oncolico determinado, son claves para el éxito curativo en este tipo de patología.
La pérdida de seguimiento del paciente ocasiona un importante avance locorregional con metástasis a distancia, condicionando un escenario de no cura con requerimiento de cuidados paliativos altos, ulceraci/abscedaci de masa, sepsis de tejidos blandos, embolias y mal prontico a corto y mediano plazo.
Aunque los tumores testiculares de células
Los autores declaran no tener ning con-
germinales mixtos tienen una tasa alta de so
flicto de interés.
brevida, así como alto porcentaje de curaci,
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