Recibido para publicaci: 18-07-2023. Versi corregida: 28-12-2023. Aprobado para publicaci: 28-12-2023
Jaimes H.A., Cuellar A., Toro N., Álvarez C., Jaimes C. Hematoma perirrenal posterior a biopsia renal: reporte de un caso y revisi de la literatura del manejo, soporte y reanimaci. Arch Med (Manizales). 2023; 23(1). https://doi.org/10.30554/archmed.23.2.4912.2023
En la práctica médica actual vienen tomando fuerza los procedimientos mínimamente invasivos como método diagntico para mtiples patologías. Es así como la biopsia renal hace parte fundamental de este arsenal para el estudio, tanto de enfermedades renales agudas o cricas, como también para la malignidad, cada una con unos criterios bien establecidos.
Si bien, los amplios avances en materia de tecnología y el perfeccionamiento de las técnicas, con guías imagenolicas y protocolos radiolicos estrictos que le atribuyen una disminuci a las posibles complicaciones, no se pueden desestimar los riesgos, como lo son la lesi vascular, la hematuria, el hematoma, la infecci, e incluso la muerte. Es por esta raz que este artículo pretende detallar el reporte de un caso y la revisi de la literatura referente al procedimiento de biopsia propiamente dicho y el manejo de sus complicaciones, ilustrando un punto de vista holístico con el fin de transmitir, a la luz de la evidencia, las aristas multidisciplinarias involucradas.
Palabras clave: biopsia renal; hematoma perirrenal percutánea; reanimaci; nefrec
tomía; intervenci quirgica; reporte de caso.
1 Radiologia intervencionista; Universidad Militar nueva granada, Oncologos del Occidente 2 Urología Oncolica;Texas University - Md Anderson Cancer center, Oncologos del Occidente. Médico General;
Universidad de manizales, Oncologos del Occidente
3 Médico General; Universidad de Manizales, Oncogos del Occidente.
4 Médico General; Universidad de Manizales, Oncogos del Occidente.
5 Médico General; Fundacion Universitaria Sanitas, Ips Proseguir
Perinephric hematoma after renal biopsy:
report of a case and review of the literature
on management, support and resuscitation
In current medical practice, minimally invasive procedures are gaining strength as a diagnostic method for multiple pathologies. This is how kidney biopsy is a fundamental part of this arsenal for the study of both acute or chronic kidney diseases, as well as malignancy, each with well-established criteria.
Although the extensive advances in technology and the improvement of techniques, with strict imaging guides and radiological protocols that attribute a reduction in possible complications, the risks cannot be underestimated, such as vascular injury, hematuria, , hematoma, infection, and even death. It is for this reason that this article aims to detail the report of a case and the review of the literature referring to the biopsy procedure itself and the management of its complications, illustrating a holistic point of view in order to convey, in light of the evidence, the multidisciplinary aspects involved.
Keywords:kidney biopsy; percutaneous perinephric hematoma; revival; nephrectomy; surgical intervention; case report.
Como es sabido, la biopsia renal es un procedimiento invasivo que tiene riesgo potenciales, estos han disminuido debido a los avances en radiología intervencionista. Las indicaciones de la biopsia renal incluyen: hematuria (presencia de acantocitos o cilindros de glulos rojos con elevaci de Cr sérica o proteinuria >1 g/d); proteinuria (>1 g/día en mtiples tomas sin causa clara o >3 g/d en ausencia de diabetes o<3 g/d acompada de elevaci Cr sin condici clara o acompada de hipertensi arterial); lesi renal aguda (persistencia de lesi renal a pesar de la resoluci de la causa, o si la creatinina sérica no volvia la basal después de los 7 a los 14 días del inicio de la lesi); y enfermedad renal crica con elevaci rápida de la creatinina, o de inicio nuevo con hematuria o proteinuria [1].
Las indicaciones de biopsia de masas renales tratan básicamente de descartar carcinoma primario renal o metastásico, diferenciar entre infeccin y malignidad, y determinar el prontico y manejo en pacientes que no son candidatos a cirugía [2].
Las guías de la Sociedad de Radiología Intervencionista catalogan a la biopsia renal como un procedimiento de alto riesgo de sangrado, por esto, es vital revisar los signos vitales, los medicamentos y los análisis de laboratorio para el inicio del procedimiento [3].
Una revisi sistemática de las complicaciones de la biopsia renal en los Países Bajos mostrque la tasa global de complicaciones de la biopsia renal es de 14,9%. Las complicaciones variaron desde un 1,1% hasta un máximo de 52,6%. La tasa de complicaciones mayores en todos los estudios fue de 1.6%. Entre las complicaciones mayores se incluyen: hematuria macroscica, hematoma mayor, nefrectomía, transfusi de sangre, intervenci quirgica o angiográfica, infecciones y muerte [4].
Presentamos un reporte de caso y revisi de la literatura de una complicaci mayor posterior a la biopsia renal guiada por ecografía con manejo multidisciplinario por parte de los grupos de radiología intervencionista, anestesia y urología.
Paciente femenina de 25 as, con antecedente de diabetes mellitus tipo I, hipertensi arterial en manejo, y antecedente de trombosis venosa profunda (TVP) en miembro inferior izquierdo distal. Consultpor cuadro clínico consistente en edema de miembros inferiores y edema palpebral bilateral, asociado a dolor lumbar y fiebre. En el examen físico se destacla presi arterial de 160/100 mmhg, frecuencia cardíaca de 71 lat/min, sobrepeso e hirsutismo. Los exámenes de laboratorio evidencian elevaci de azoados, proteinuria >1 gr, uroanálisis con sedimento activo, y hematuria. Por lo anterior, se sospecha proceso infeccioso; recibimanejo antibiico.
Es remitida a un nivel de complejidad mayor, se realizan exámenes complementarios y se encuentra proteinuria subnefrica, hematuria microscica, hemoglobina de 12 g/dl, creatinina sérica de 2.56 mg/dl, nitreno ureico de 49 mg/dL, albina de 2,3 g/dL; AST de 12, ALT de 26, bilirrubina total 0.25, sodio de 140, potasio de 4.5, cloro de 104, calcio de 1.2. Coagulograma TP 11, INR 1.0. TPT 30, la serología viral (virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis C y antígeno de superficie de la hepatitis B) fue negativa. La ecografía de abdomen mostrnefropatía grado 1 (rin izquierdo, disminuido de forma, significativo de tama). Se realizaron también: AST: 12, ALT 26, bilirrubina total 0.25, sodio 140, potasio 4.5, cloro 104, calcio 1.2, coagulograma TP 11, INR 1.0. TPT 30.
Ingresa a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para manejo de hipertensi arterial por estar en crisis hipertensiva. Allí es valorada por nefrología, sospechando enfermedad inmunolica tipo LES (lupus eritematoso sistémico) con asociaci de SAF (síndrome de anticuerpo antifosfolípido), y se indica biopsia renal percutánea para estudio histopatolico e inmunofluorescencia.
Se realiza biopsia renal izquierda por parte de radiología intervencionista bajo guía ecográfica (ultrasonografía), con aguja coaxial 18 x 100, del polo inferior izquierdo, obteniendo al menos cuatro cilindros de tejidos, sin complicaciones transoperatorias. Ecografía de control con evidencia de hematoma perirrenal de 1 cm, la cual se considera una complicaci menor previsible más no prevenible en el contexto de un paciente con antecedente de TVP en tratamiento con anticoagulaci. Se realiza observaci estricta en la unidad de radiología y, posterior al procedimiento, es trasladada nuevamente a la UCI para vigilancia y manejo médico.
La patología de la nefrectomía reportglomeruloesclerosis global y segmentaria, y nefritis intersticial crica.
A su ingreso a la unidad se documentan sus signos vitales: PA: 130/67 mmHg. PAM: 98 mmHg, FC: 60 xm, FR: 17 xm. SAT: 94%. t°: 36°C. Peso aprox. 86 kg. Con estabilidad eléctrica y hemodinámica. Dolor postquirgico en flanco izquierdo, esperable posterior al procedimiento.
Posteriormente, transcurridas aproximadamente cinco horas del postquirgico, la paciente refiridolor en la regi lumbar izquierda asociado a náuseas. Se observpalidez generalizada, con hipotensi sostenida en los rangos descritos de 90/40 mmHg, sin hematuria visible. Se realizecografía renal y de vías urinarias que mostrun hematoma perirrenal izquierdo masivo con sangrado activo en curso, sin extensi a la pelvis renal. Paraclínicos de control con descenso de hemoglobina a 9 g/dL, leucocitosis sin neutrofilia, creatinina sérica de 2,1. Se inicisoporte y reanimaci en la UCI y se realiztomografía de abdomen y pelvis; donde se observa hematoma perirrenal izquierdo con extensi a fosa iliaca izquierda y zona peridiafragmática (figuras 1, 2, 3). Al examen
Figura 1. Corte axial tomográfico con evidencia de hematoma perirrenal izquierdo.
Figura 2. Corte coronal tomográfico con evidencia de hematoma perirrenal izquierdo y extensi a fosa ilíaca ipsilateral.
físico muestra defensa abdominal, dolor intenso choque hipovolémico grado IV, por lo cual, en con signos de irritaci peritoneal. vista de los hallazgos clínicos e imagenolicos, se traslada de manera urgente a la sala
Se contin manejo y soporte en la UCI. Se de cirugía donde se contin la reanimaci deinicimanejo de protocolo de trauma con rea-control de das por parte de anestesiología, nimaci de control de das, inicio de soporte además de la infusi de hemoderivados, vivasopresor, transfusi de hemoderivados con tamina K, soporte vasopresor. Se inicia cirugía persistencia de hipotensi y franco estado de por parte de urología, evidenciando sangrado
Figura 3. Corte tomográfico sagital, evidencia de hematoma perirrenal izquierdo, extensin del hematoma a fosa ilíaca ipsilateral. En la figura derecha, la demarcaci lineado amarillo corresponde a silueta renal, la demarcaci lineado azul a hematoma con gran extensi retroperitoneal.
activo del polo inferior de rin izquierdo, con hematoma que se expande desde el diafragma hasta la fosa ilíaca ipsilateral, se procede a la apertura del retroperitoneo y drenaje de hematoma, aproximadamente 3000 cc de sangre, persistencia de sangrado activo e inestabilidad hemodinámica, se procede a nefrectomía, lavado de la cavidad y cierre. Se transfundieron en total siete UCG, seis unidades de plasma y una unidad de plaquetas por aféresis, acompadas de infusi hídrica de cristaloides restrictiva. Al culminar el procedimiento quirgico tolerel desmonte del soporte vasopresor, con adecuadas cifras tensionales. Es trasladada nuevamente a la UCI para continuar la reanimaci y la vigilancia postquirgica. El postquirgico transcurre sin complicaciones, es corregido el estado de choque, la vigilancia clínica fue satisfactoria, y tolera el desmonte ventilatorio.
Las lesiones del sistema urinario posterior al procedimiento médico incluyen uréter, vejiga, uretra y trauma renal, que aparecen en intervenciones de urología, ginecología, cirugía general y radiología intervencionista. Los procedimientos más comunes que generan lesi del sistema urinario son las nefrectomías, biopsias renales, cirugía abierta y procedimientos endovasculares. Las biopsias renales generan principalmente grandes hematomas causados por laceraci o da renal y pseudoaneurismas durante el procedimiento [5].
Las biopsias renales presentan complicaciones menores que son relativamente comunes, como dolor leve, hematuria, hematoma perirrenal y complicaciones mayores, como el sangrado, que ocurre en el 1% a 2% de los pacientes, este riesgo es más considerable en personas mayores con funci renal deficiente, hipertensi arterial no controlada o dependientes de diálisis. La hemorragia mayor generalmente es retroperitoneal y presenta choque hipovolémico y síncope. Como manejo inicial se incluye la reanimaci de líquidos, transfusi de glulos rojos y correcci de coagulopatía [6]. El síntoma principal del trauma renal posterior a la intervenci es la hematuria macro o microscica (67% de los casos), el da del sistema renal colector provoca fugas de orina (7%) y estenosis (1-2%). También se pueden evidenciar cambios en exámenes de laboratorio (pérdida sanguínea o inflamaci) inflamaci (fiebre, escalofríos, dolor lumbar). Las manifestaciones clínicas pueden variar ampliamente de minutos y horas a meses desde el momento de la intervenci [7].
Xu et al., realizaron un estudio en un periodo de cinco as, con 3,577 personas, para determinar cuáles son los factores de riesgo para el sangrado severo en biopsia renal, y encontraron que la funci renal deteriorada y el recuento bajo de plaquetas es un factor independiente de hemorragia grave. El aumento de la creatinina sérica mayor a 2 mg/dl, la hemoglobina menor a 120 g/dl y lesi renal aguda, se asocia con una mayor tasa de transfusi de concentrado globular [8].
Los predictores independientes de sangrado posbiopsia son anemia, urea sanguínea basal elevada, creatinina sérica, presi arterial diastica (PAS) elevada, necesidad de hemodiálisis. El tama de la aguja utilizada para la biopsia no tendría un impacto en el resultado. Un estudio in vitro mostrque un aumento en el nitreno ureico alteraba el proceso de agregaci plaquetaria [9], y los estudios clínicos han sugerido que existe un mayor riesgo de desarrollar una complicaci hemorrágica después de la PRB en pacientes con síndrome urémico [9,10]. Aunque otros estudios han demostrado una asociacin entre los niveles de creatinina sérica y las complicaciones [11,12].
Además, se realizun estudio en la Universidad de Ohio para determinar cuáles son los factores de riesgo clínicos para sangrado posterior a biopsia renal en 645 pacientes, y se determinque el sangrado pospunci aumenta cuando la PAS es >160 mm de Hg, PAD >100 mm de Hg o PAM ≥120 mm de Hg. La historia de hipertensi y creatinina sérica >2 mg/dl son factores de riesgo independientes, significativos para complicaciones [13].
De otra parte, los pacientes urémicos tienen una tendencia al sangrado asociada con la disfunci plaquetaria porque las plaquetas de los pacientes urémicos tienen una respuesta de agregaci reducida al difosfato de adenosina, la epinefrina y el colágeno. Las plaquetas urémicas también tienen una interacci defectuosa con el subendotelio de los vasos, y los estudios de radioligandos han indicado una uni alterada del fibrineno a las plaquetas urémicas estimuladas con difosfato de adenosina. Los aumentos de anemia en el monido nítrico y las irregularidades en el factor de von Willebrand también se relacionan con una tendencia al sangrado, independientemente del estado de las plaquetas [14].
Recientemente, se ha promovido el uso de agentes hemostáticos para intentar sellar el trayecto de punci con el fin de disminuir la incidencia de hematoma menor, mayor y sangrado activo posbiopsia. Becerra-Pino et al., en el Hospital General de México, realizaron 44 biopsias renales con posterior embolizaci del trayecto de punci con gelfoam, obteniendo solo una complicacin menor de hematoma subcapsular (2.2%); no hubo complicaciones mayores, no hubo mortalidades. La técnica quirgica de biopsia renal se describe a continuaci [15].
Inicialmente, se realiza una revisi de la historia clínica del paciente y se visualizan imágenes extra o intra institucionales, se informa al paciente, los familiares y/o acompantes la conducta, indicaci, beneficios, riesgos y complicaciones del procedimiento, se firma el consentimiento informado, luego se evaln los siguientes paraclínicos: cuadro hemático completo (hemoglobina >10g/dl, hematocrito >30%, recuento plaquetario >100.000), creatinina <2.5 mg/dl, PT 15 s PTT 36 s, seg la referencia del laboratorio), INR <1.5, y, en casos especiales, fibrineno.
Se realiza el procedimiento en la sala de radiología intervencionista (sala estéril). Área con todos los dispositivos necesarios para monitoreo, vigilancia y reanimaci.
Luego, se toman signos vitales, en especial, se requiere una TAM <100. Se canaliza al paciente por vena periférica con jelco nero 18 o 20 con prueba de permeabilidad. Se posiciona al paciente en decito prono y se realiza evaluaci ecográfica completa (localizaci, se evalel trayecto, se eval grosor cortical), se ubica polo inferior, se adoptan todas las maniobras de asepsia y antisepsia en la regi lumbar y se ubican los campos estériles. Se infiltra con aguja nero 21 lidocaína al 2% sin epinefrina de la piel, tejido celular subcutáneo, plano muscular y cápsula renal.
De igual modo, bajo guía ecográfica y en tiempo real se realiza biopsia trucut semiautomática desechable de 18g, obteniendo tejido renal del polo inferior del rin, dado que es la zona de menor vascularizaci y por ende de sangrado. Se obtienen mtiples muestras que pueden oscilar entre 3 y 4 cilindros (se advierte que en un nero mayor a seis punciones aumenta el riesgo de sangrado en un 30% ap), se envían en soluci salina y en formol. Se cubre el área de punci con apito, se traslada al paciente al área de observaci donde se monitorizan nuevamente los signos vitales. Posterior a 1-2 horas se realiza ecografía de control para descartar signos de complicaci. Se traslada al paciente al área de hospitalizaci en donde se contin con la vigilancia de los signos vitales, con la administraci de analgesia y control de síntomas de alarma [16].
Las pérdidas sanguíneas, asociadas a cualquier tipo de trauma, deben ser identificadas de manera rápida con el fin de restaurar el volumen circulatorio [17]. Una vez el volumen intravascular disminuye al punto de compromiso cardiovascular, se considera instaurado el estado de choque, lo cual hace referencia a la inadecuada perfusi de los tejidos debido a un desbalance entre la demanda de oxígeno en los tejidos y la capacidad del cuerpo de aportarlo. El choque hipovolémico se puede presentar a causa de la deshidrataci severa, o a pérdidas sanguíneas de otros tipos [18].
Es de suma importancia reconocer el grado de pérdida sanguínea mediante los signos vitales y el estado mental, el ATLS (American Collage of Surgeons Advanced Trauma Life Support) describe el grado de choque seg la cantidad de sangre perdida, asociada a la respuesta fisiolica en un paciente promedio de 70 as; esta clasificaci incluye cuatro grados de choque, entre los cuales se calcula la pérdida sanguínea en un porcentaje que va desde el 15%, hasta el 40% de la volemia y se valoran los signos vitales, como la frecuencia cardiaca, la presi arterial, la presi del pulso, la frecuencia respiratoria, el llenado capilar, el gasto urinario, y el estado mental [19].
El primer paso, una vez se detecta un importante sangrado asociado a trauma, es la identificaci del estado de choque hipovolémico, y en pacientes con lesiones graves, que amenazan la vida, evitar la denominada “tríada letal”, compuesta por coagulopatía, hipotermia y acidosis metabica, entidades que, una vez instauradas, producen un estado de choque irreversible. Con este fin, ha sido desarrollado un concepto reciente denominado “reanimaci de control de das” o DCR (damage control resucitation), el cual enfatiza sobre las estrategias que limitan los componentes de la tríada anteriormente descrita. Esta estrategia incluye el concepto de fluidoterapia (minimizaci de cristaloides isoticos, hipotensi permisiva, transfusi balanceada, correcci de coagulopatía guiada por metas) [20,21].
La fluidoterapia intravenosa es la primera medida que se instaura. La literatura reciente recomienda minimizar los cristaloides isoticos, las infusiones > a 1.5 L. de cristaloides, que se asocian al aumento de la mortalidad [21].
Otra intervenci importante, en el contexto de la reanimaci de los pacientes en choque hemorrágico, es la reanimaci hipotensiva, componente integral de la “reanimaci de control de das”, que va en estricta relaci con el uso restrictivo de cristaloides, y tiene como objetivo el manejo de presiones arteriales menores de lo normal, limitando las pérdidas sanguíneas mientras la hemostasia inicial se completa, garantizando la presi de perfusi cerebral y renal. La definici varía seg los estudios, sin embargo, varios autores coinciden en una meta de presin arterial media de entre 50 y 65 mmHg, o presi arterial sistica (PAS) entre 90 y 100 mmHg. Rangos entre los cuales se ha demostrado mejoras en la mortalidad [20-22].
A continuaci, mientras el manejo multidisciplinario transcurre, toma relevancia la transfusi de hemoderivados; se han realizado estudios con transfusi en proporci 1:1:1 vs. 1:1:2, referente a plasma, plaquetas y glulos rojos, respectivamente, y no se encontraron diferencias en la mortalidad a las 24 horas ni a los 30 días, Sin embargo, en aquellos cuya transfusi se hacía en proporci 1:1:1, se evidencimejoría en la hemostasia y, por lo tanto, mejores desenlaces. Destacando la importancia de la transfusi de hemoderivados con el fin de restaurar el volumen intravascular y corregir la coagulopatía [17,20].
Conforme la reanimaci avanza, el equipo multidisciplinario está encargado de realizar intervenciones simultáneamente. Fisiolica-mente, en la fibrinolisis, el plasmineno se une a la lisina en la superficie de la fibrina, el plasmineno tisular activador convierte el plasmineno en su forma enzimáticamente activa, la plasmina, que degrada la fibrina en fragmentos inactivos, degradando, a su vez, los coágulos formados. El ácido tranexámico bloquea la uni de la lisina en la superficie del plasmineno, inhibiendo reversiblemente la interacci fibrinolítica entre el plasmineno, la plasmina y la fibrina. Seg el estudio CRASH2, este es seguro, disminuyendo las pérdidas sanguíneas y la mortalidad, por lo cual, es una intervenci viable [20].
Otro punto a tener en cuenta es la utilizaci de vasopresores. Ha sido debatido su uso en etapas tempranas del choque. Sin embargo, en presencia de insuficiencia vasoconstrictiva
o vasoplejía, su uso está indicado en aras de prevenir el paro cardiocirculatorio [23].
El vasopresor de primera línea es la norepinefrina. La literatura recomienda el inicio de esta medicaci vasoactiva previa restauraci del volumen y teniendo en cuenta que la reanimaci hídrica y la transfusi de hemoderivados son la prioridad; así mismo, la administraci de medicaci vasopresora, sin el adecuado restablecimiento de volumen intravascular, tiene efectos nocivos y empeora la mortalidad [23,24]. En caso de presentar concomitantemente disfuncin miocárdica, se recomienda la adici de un agente inotrico, como la dobutamina o epinefrina [23].
Clínicamente, en el contexto de paciente con trauma renal, se encuentra: sensibilidad en el flanco ángulo costovertebral o abdomen, masa palpable en el flanco o equimosis en el flanco, espalda o abdomen. La hematuria es el signo más frecuente de trauma renal, aunque la cuantía de hematuria no se correlaciona muy bien con la magnitud del trauma.
Hablando de trauma renal, se utiliza el sistema de clasificaci de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST), creado en 1989 y modificado desde entonces. Esta escala utiliza cinco grados [25].
Tabla 1. Elaboración basada en Clasificación de AAST.
| Grado | Descripción |
| I | Contusi: hematuria microscica o escasa con estudios urolicos normales. Hematoma: subcapsular, no expansivo y ausencia de laceraci. |
| II | Hematoma: no expansivo, hematoma perirrenal confinado a retroperitoneo. Laceraci: <1 cm de profundidad sin extravasaci urinaria. |
| III | Laceraci: del parénquima extendido a corteza, médula y sistema colector. Vascular: arteria renal principal o vena renal con hemorragia contenida. |
| IV | Laceraci: rin destruido. Vascular: avulsi del hilio con desvascularizaci renal. |
Con posterioridad a la sospecha de trauma renal, se debe hacer un diagntico lo más pronto posible, el cual depende de la estabilidad clínica del paciente. Si el paciente se encuentra inestable, hemodinámicamente se recomienda realizar E-FAST, el cual es rápido y detecta líquido intraabdominal libre, pero tiene baja sensibilidad y especificidad en el trauma renal. Si el paciente está estable se recomienda realizar tomografía con contraste, la cual se le realiza nuestra paciente; y el gold estándar es la fase urolica en sospecha de lesi del tracto urinario; las fases arteriales y venosas permiten identificar casi todas las lesiones, y la adici de la fase excretora permite la identificaci de la extravasaci urinaria. La urografía intravenosa puede ser il en pacientes inestables y cuando la tomografía no esté disponible y se sospeche lesi del tracto urinario [26].
Como parte del tratamiento de estos pacientes, se incluye manejo operatorio (NOM), que ha aumentado en las timas décadas como parte del manejo del trauma abdominal y uro-lico debido a los avances endovasculares y los tratamientos mínimamente invasivos urolgicos. Este manejo es el estándar de oro tanto en la poblaci adulta como pediátrica, sin embargo, es de gran utilidad tener en cuenta que el manejo operativo se debe realizar en casos de falla del manejo no operativo y de lesiones penetrantes de arma blanca [27].
Este tratamiento se utiliza para pacientes estables, y con clasificacin desde el grado I hasta el grado IV y V en pacientes seleccionados con los que se cuenta disponibilidad de quirano, cirujanos, hemoderivados y una adecuada reanimaci; incluso, teniendo lesi de la pelvis renal, no se contraindica el manejo NOM, la extravasaci urinaria aislada en sí no es contraindicaci absoluta de NOM en ausencia de otras indicaciones de laparotomía [28]. Esto permite mayor preservaci renal, estancia hospitalaria más corta y una tasa de complicaciones menor [29]. La utilizaci de angioembolizaci de lesiones graves permite continuar el NOM si después del procedimiento los pacientes se recuperan desde el punto de vista hemodinámico y si no existe indicacin de laparotomía [30]. Las indicaciones de angiografía y eventual angioembolizaci incluyen: extravasaci del medio de contraste por TC en paciente estable hemodinámicamente y respondedor transitorio, hematuria macroscica no autolimitada, fístula arteriovenosa, pseudoaneurisma, hematoma perirrenal extendido y disminuci progresiva de la hemoglobina durante NOM [31]. Incluso, en pacientes con trauma severo, se ha reportado evidencia sobre el éxito de la angioembolizaci (AE) con parámetros hemodinámicos adecuados. Uno de cada cinco rines con trauma penetrante con OMN necesitan tratamiento quirrgico o angiográfico. Se han reportado tasas de éxito en lesiones con herida de arma blanca con lesi vascular hasta del 82% [32].
Las indicaciones absolutas de cirugía son: hemorragia incontrolable con avulsi del pedículo renal y pulsátil, hematoma retroperitoneal, lesin de vena renal sin hemorragia autolimitada, inestabilidad hemodinámica que no mejora con el tratamiento. Un hematoma retroperitoneal descubierto durante laparotomía y no estudiado adecuadamente requiere exploraci renal si son pulsátiles o si es la causa de inestabilidad hemodinámica [33]. La reparacin de la arteria se debe realizar en casos de rin ico o en lesiones renales bilaterales, ya que la tasa de éxito de reparaci es del 25-35% [31].
Después de escoger la opci operatoria, se realiza la incisi línea media, se ingresa a la cavidad, y lo primero que se debe realizar es tratar de tener control vascular y acceso al pedículo, después de esto el colon y el meso-colon se disecan medialmente para realizar una incisi en reflejo peritoneal. La movilizaci completa del rin es muy il ya que permite que el rin se levante en la parte anterior de la herida para una inspecci completa.
Debe tomarse una decisi inicial con respecto a la capacidad de recuperaci renal y la magnitud del esfuerzo reconstructivo que sería necesario para reparar la lesi. Esto se basa, en gran medida, en la cantidad de parénquima desvitalizado, el grado de lesi de la vasculatura central y del sistema colector central, y el estado del paciente. Si, seg la anatomía de la lesi, el rin no se considera reconstruible, se realiza una nefrectomía. La nefrectomía parcial para las lesiones polares se realiza mediante una técnica de “guillotina” con los vasos seccionados y el sistema colector cerrado. Los agentes hemostáticos ticos se pueden colocar dentro de un defecto parenquimatoso para ayudar en la hemostasia, con la cápsula cerrada sobre el defecto y el material hemostático.
Este es uno de los pocos informes de revisi en conjunto de la técnica de biopsia renal, soporte hemodinámico, reanimaci y manejo quirgico sobre la aparici de complicaciones potencialmente mortales de hematoma perirrenal en un paciente con insuficiencia renal, en estudio posterior a una biopsia renal dentro de las primeras 10 horas del procedimiento.
A pesar de que han disminuido las complicaciones menores y mayores de las biopsias renales con el uso de la ecografía guiada y de los avances de la tecnología, es importante sospechar y diagnosticarlos a tiempo porque son potencialmente mortales, y el manejo oportuno es vital para la sobrevida del paciente.
Los factores de riesgo más importantes para sangrado posterior a la biopsia renal son: funci renal deteriorada, recuento bajo de plaquetas, PAS >160 mmHg, PAD >100 mmHg
o PAM ≥120 mmHg, historia de hipertensión y
creatinina sérica >2 mg/dl como factores de riesgo independientes para complicaciones.
Los autores declaran no tener ning conflicto de intereses.
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