no esteroideos y su relaci con el desarrollo de crisis hipertensiva: una revisi narrativa

Modelo de citación:

Introducci

En la actualidad, las enfermedades cricas no transmisibles son un problema de salud pblica en todo el mundo, dentro de las cuales se incluye la hipertensi arterial. A menos que se diagnostique a tiempo y se maneje adecuadamente, la hipertensi puede provocar varias secuelas devastadoras. Cuando se evidencian niveles tensionales de al menos 140 mmHg en la PAS y/o al menos 90 mmHg en la PAD, se habla de hipertensi arterial [1]. En cuanto a la epidemiología, se conoce que la hipertensin arterial alta (HTA) ha alcanzado una prevalencia comprendida entre un 20-50% en la poblaci adulta, afectando así a más de mil millones de personas en todo el mundo, siendo la causante del 7,1% de las muertes anuales. En Estados Unidos se conoce que al menos 50 millones de personas padecen de hipertensi arterial [2].

Asimismo, las personas que actualmente padecen de hipertensi arterial, alrededor del 1-2% de estos pacientes pueden presentar una crisis en alg momento de su vida, por ende, la pueden poner en peligro. La crisis hipertensiva se utiliza para describir a los pacientes que presentan elevaciones comprensiblemente agudas y graves de la presi arterial (PA), reflejando cifras tensionales de PAS superior a 180 mm Hg y PAD superior a 120 mm Hg, con presencia

un tiempo de minutos a horas con tratamiento específico, precisando el ingreso hospitalario [4]. Y, 2. la urgencia hipertensiva, en la cual se evidencia una elevaci de la PA, pero sin el compromiso de una lesi aguda sobre ganos diana. En este tipo de crisis el paciente puede estar asintomático o con síntomas inespecíficos como cefalea, mareo, ansiedad, entre otros, que no comprometen la vida del paciente en ese momento [5].

Tabla 1. Causas de crisis hipertensivas

Fuente: elaboraci a partir de Ipek et al. [1].

Ahora bien, aunque una de las causas menos probables que pueda causar una crisis hipertensiva son los AINE, en los timos as se han aumentado los estudios en cuanto a la relaci que guardan con las crisis hipertensivas. Los AINE se caracterizan por ser los medicamentos más recetados actualmente; su principal uso es para tratar trastornos reumatolicos y reducir el dolor en general, dado que no son adictivos y alivian el dolor [6]. Hay varias opiniones que tienden a clasificar las acciones de los AINE en funci de los principales objetivos subcelulares. Las vías de acci dependientes e independientes de PGHS son los dos mecanismos más ampliamente aceptados por los que se informa que actn los AINE. Mientras que el primer modo se basa en la acci de los AINE sobre la producci y abundancia de prostanoides (los principales mediadores inflamatorios del sistema) para regular la inflamaci de los tejidos, como se observa en la Figura 1; el segundo modo de acci depende de la acci tica de los AINE contra las células; especialmente, las células subcelulares [7]. Aunque varios ganos pueden verse comprometidos, los efectos adversos de estos medicamentos están enfocados en los efectos gastrointestinales [8]. Pero, a lo largo de los as, diversos estudios se han concentrado en los efectos secundarios cardiovasculares de los AINE, y ahora se cree que estos fármacos tienen un gran riesgo cardiovascular, y esto es especialmente cierto en el caso de los inhibidores de la COX-2 o los AINE selectivos. Estos eventos adversos incluyen un mayor riesgo de infarto de miocardio, infarto y HTA [9]. Por lo cual, en el siguiente artículo, nos enfocaremos en la relaci del consumo crico de antiinflamatorios no esteroideos y el desarrollo de crisis hipertensivas.

Actualmente, en la literatura se encuentran muy bien descritas las consecuencias cardiovasculares de los AINE, que incluyen arritmias cardiacas (como lo es la fibrilaci auricular), alteraciones en la coagulaci ocasionando tromboembolismo venoso, cambios en la regulaci de la tensi arterial generando hipertensi, insuficiencia cardiaca y accidentes cerebrovasculares [10,11]. Los casos de hipertensi por este grupo de fármacos oscilan entre un 14% y un 20% [12]. En dosis normalmente prescritas para lograr la reducci del dolor y la inflamaci, la PA puede aumentar desde 5 mmHg hasta un 14%, tanto en personas normotensas como hipertensas [13-15]. Existe evidencia de aumentos +1,1 mm Hg en pacientes normotensos que toman AINE. Los pacientes con hipertensi tratada muestran aumentos de la presi sistica que van hasta +14,3 (mmHg) y +2,3 (mmHg) para la PAD. Incluso, la mayoría de los medicamentos antihipertensivos parecen tener menos efectos con la administraci concomitante de AINE, con la excepci de los bloqueantes de los canales de iones de calcio [16]. Se han descrito los mecanismos por los cuales los AINE aumentan los valores de tensi arterial, entre los que se integran la inhibici de la síntesis de prostaglandinas, la retenci renal de iones de sodio y la vasoconstricci [17].

En un estudio realizado por Liew et al., se explicque el uso continuo de AINE se relaciona con un incremento del 12% en el riesgo de desarrollar hipertensi incidente [18]. En ensayos clínicos, como en el realizado en 2017 por Ruschitzka et al., se ha demostrado que la asignaci al AINE no selectivo ibuprofeno, en comparaci con los inhibidores selectivos de ciclooxigenasa–2 (COX–2) como el celecoxib, se asocicon un aumento significativo de la presi sistica en un 19% y un aumento en la incidencia de hipertensi de nueva aparici [19]. Sin embargo, a las dosis habitualmente utilizadas, al celecoxib se le atribuye un riesgo similar o menor de eventos adversos cardiovasculares, gastrointestinales y renales, en contraste con el uso de ibuprofeno o naproxeno [20].

Figura 1. Mecanismo de acci de los AINE mediado por prostanoides.

Fuente: elaboraci a partir de Bindu et al. [7].

No obstante, segn Bavry et al., el uso crico de AINE se ha relacionado, en un 47%, con la mortalidad cardiovascular en comparaci con los usuarios no cricos, HR ajustado 2,26 (IC 95% 1,70). – 3.01, p.<0,0001) [21]. Un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes hipertensos adultos realizado por Aljadhey et al., demostrque el ibuprofeno se asocicon una elevaci en los valores de la presi sistica (3 mmHg) en contraste con naproxeno (IC del 95%, 0,5 a 4,6) y un aumento de 5 mmHg en comparaci con el celecoxib (IC del 95 %, 0,4 a 10). Además, el aumento de la PAS fue de 3 mmHg en un subgrupo de pacientes a los que se les prescribiconcomitantemente inhibido-res de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueantes de los canales de iones calcio y, en el caso de los que recibieron un bloqueador beta-adrenérgico, se observun aumento de 6 mmHg [22]. Por lo tanto, la poblaci hipertensa que cursa con otras comorbilidades, como el dolor crico, el tratamiento antihipertensivo resultará insuficiente a la hora de regular la tensi arterial si se prescribe de manera simultánea con AINE, sobre todo por los efectos renales inmediatos. Como indican los resultados de un estudio de cohorte, el uso de AINE se asocicon un riesgo 1,18 veces mayor de enfermedad renal crica (ERC) en sujetos que tomaron AINE durante 1 a 89 días; y un riesgo 1,32 veces mayor de ERC en sujetos con hipertensi que tomaron AINE durante ≥90 días, en comparación con sujetos que no tomaron ning AINE, después de controlar los factores de confusi [23]. Considerando que el da renal producido por los AINE es uno de los factores de crisis hipertensiva en la poblaci hipertensa [24]. Sin embargo, no se encontraron reportes de casos o ensayos que demuestren que el uso crico de AINE pueda inducir a crisis hipertensivas.

En los timos as, y debido a su gran espectro de uso, los AINE se han catalogado como uno de los grupos de fármacos más utilizados a nivel mundial, tanto en la poblaci adulta como en pediatría, para el tratamiento de diversas patologías que incluyen desde la fiebre hasta enfermedades inflamatorias. Hoy en día, los distintos estilos de vida de los pacientes, como malos hábitos alimenticios, sedentarismo, y factores como la herencia, influyen directamente en el desarrollo de enfermedades cricas no transmisibles, como la diabetes, la obesidad y la hipertensi, las cuales han aumentado sus índices de prevalencia, mostrando así una problemática de salud plica que se presenta a nivel mundial. De este modo, algunos síntomas secundarios a estas patologías se han vuelto una causal muy com del uso de los AINE debido al espectro de síntomas que cubre, su fácil acceso y sus bajos costos, haciendo que, por lo general, pacientes que presentan patologías como las anteriormente mencionadas, recurren al uso de estos, principalmente pacientes hipertensos, por lo cual es relevante para el personal médico conocer que tan conveniente es el uso de este grupo de fármacos en este tipo de pacientes, su mecanismo de acci, su impacto sobre la presi arterial, y la incidencia de su consumo constante y continuo en el desarrollo de complicaciones como las crisis hipertensivas, y si existe la posibilidad de prescribir otro grupo de fármacos que no compliquen el estado del paciente. De este modo, al existir un gran porcentaje de pacientes hipertensos que consumen AINE deliberadamente, es importante determinar si estos inciden en el desarrollo de crisis hipertensivas, lo cual es de vital importancia tanto para preservar la salud de los pacientes, como para mejorar el servicio médico y prevenir este tipo de complicaciones en pacientes hipertensos, por lo cual, este artículo de revisi busca determinar esta relaci y ser una base de estudio para siguientes investigaciones relacionadas con esta temática.

Discusi

Seg las guías de hipertensi actualizadas al a 2022-2023, la crisis hipertensiva es definida como el incremento de las presiones tanto sistica como diastica a valores de 180 mmHg

o más y 120 mmHg o más, respectivamente, con la afectaci de un gano diana [25], es decir, produciendo una alteraci fisiolica en el funcionamiento de un gano en específico y, por ende, el deterioro del estado general del paciente.

La etiología de estas crisis hipertensivas es multifactorial, puesto que abarcan desde el sexo, la edad, el desconocimiento de la enfermedad, la enfermedad no controlada, hasta el consumo de fármacos. Mtiples autores mencionan que durante la anamnesis es importante consultar sobre el uso de los AINE, puesto que podría existir una asociaci entre el consumo de este tipo de fármacos y el desarrollo de una crisis hipertensiva. Teniendo en cuenta su mecanismo de acci, los AINE se relacionan con el incremento de la presi arterial debido a su interferencia con el mecanismo de acci de los antihipertensivos, principalmente aquellos que su mecanismo de acci está relacionado con la producci de sustancias como prostaglandinas vasodilatadoras, entre estos los diuréticos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los betabloqueadores [26].

Inicialmente, en el a 1993, Pope et al. en sus metaanálisis, concluyeron que fármacos como la indometacina, además de naproxeno, tuvieron la capacidad de aumentar la presi arterial promediada en 3,59 mmHg y 3,74 mmHg, respectivamente y, a su vez, el piroxicam produjo un aumento poco relevante (0,49 mmHg) de la presi arterial promediada [27]. A su vez, seg el estudio realizado por Ruschitzka et al. en el a 2017, si bien no se trata de los mismos medicamentos, se evidencique este tipo de fármacos, principalmente el ibuprofeno, aumentla PAS en un 19%, lo cual tiene incidencia en el desarrollo de hipertensi de nuevo inicio, por lo que al momento de analizar estos dos estudios expuestos, publicados con 24 as de diferencia, se determina que estos fármacos si tienen un efecto en el incremento de la PA, sin embargo, no alcanzan niveles suficientes para la inducci de una crisis hipertensiva.

Adicionalmente, los estudios de Bavry et al. [21] y Aljadhey et al. [22], a pesar de ser realizados en poblaciones y meses diferentes, coinciden en que los AINE se relacionan principalmente con mayor mortalidad cardiovascular en pacientes con enfermedades no cricas y que, además, elevan la presi sistica en este tipo de pacientes que se encontraban bajo un esquema de tratamiento con antihipertensivos tales como los IECA y betabloqueantes, disminuyendo así su efectividad y, por ende, inhibiendo parcialmente su mecanismo de accin, por lo que es posible determinar que, si bien los AINE no producen crisis hipertensiva, si interfieren con la disminuci de la PA mediada por IECA y betabloqueantes, lo que a futuro podría ser un riesgo de enfermedad renal crica, alteraci del eje renina-angiotensina-aldosterona y, por supuesto, factor de riesgo para crisis hipertensiva en pacientes hipertensos, hecho que se relaciona, a su vez, con el caso de un paciente de 70 as (explicado anteriormente por Hervás) quien presentaba antecedentes de hipertensi, el cual, posterior a un cuadro clínico consistente en lumbalgia mecánica, inicimanejo ambulatorio con ibuprofeno 600 mg, y luego de esto desarrolldisnea paroxística nocturna y molestias centrotorácicas inespecíficas, que apuraron su ingreso al servicio de urgencias. En el examen físico se hallaron cifras tensionales que se encontraban en 210 mmHg para la sistica y 110 mmHg para la diastica, y durante la auscultaci pulmonar se hallaron crepitantes bibasales y, posterior al estudio imagenolico, se determinque se trataba de una crisis hipertensiva con gano diana pulm. Se retirel ibuprofeno y se instaurel tratamiento correspondiente para el caso. Igual que los anteriores autores, Hervás [28] concluye que, debido a su consecuencia en la síntesis de prostaglandinas, el efecto vaso-constrictor, la retenci de sodio y el aumento de volumen, los AINE pueden variar la presi arterial y producir la inducci a patologías más complejas como la insuficiencia cardiaca y la insuficiencia renal.

Asimismo, Vasco et al. [29] mencionan que es necesario distinguir el uso de los AINE por el riesgo que existe y que tienen de producir disfunci renal, teoría que es mencionada nuevamente en el a 2019 por et al., quienes atribuyen este feneno a la elevaci de la presi arterial por retencin de volumen [30], obligando a los rines a realizar un mayor trabajo, por ende, aumentando el riesgo de ocasionar disfunci a nivel de estos ganos.

Finalmente, en su presentaci de caso en el a 2021, Dhungana et al, [30] exponen el caso clínico de una paciente femenina de 52 as edad, quien presentaba antecedentes de hipertensi, la cual se encontraba bajo tratamiento con indometacina de 75 mg, debido a un hombro congelado, la cual, después de consumir una tableta desarrollsíntomas como visi borrosa, vértigo y temblores, raz por la que ingresal servicio de urgencias. A su ingreso, su PA se midien 180/110 mmHg, dos horas más tarde fue de 140/90 mmHg. De manera similar, la medici de la PA por la noche fue de 120/80 mmHg. Permaneciasintomática al día siguiente y su PA ese día fue de 120/70 mmHg. No le habían recetado AINE ni ning otro medicamento. Sin embargo, volvia desarrollar un dolor de cabeza intenso y punzante con una PA elevada de 190/110 mmHg al tercer día. Al realizar los exámenes imagenolicos los resultados fueron normales, por lo que se diagnosticcomo crisis hipertensiva. Debido a esto, los autores concluyen que la crisis fue desencadenada por el uso de la indometacina, ya que los AINE inhiben la ciclooxigenasa 2 en los rines, lo que se asocia con la prostaglandina I2 reducida que puede ser responsable de su acci hipertensiva y, a su vez, la prostaglandina I2 reducida es responsable de la reducci de la eliminaci de sodio y del aumento de todo el volumen intravascular, sin embargo, manifiestan que síntomas como los temblores son poco comunes después del uso de AINE [29].

Por todo esto, seg la revisi realizada y la bibliografía estudiada, se ha determinado que los AINE, debido a su mecanismo de acci, alteran y elevan la PA en ciertos niveles, sin embargo, por sí solos no son capaces de producir crisis hipertensivas. No obstante, al inhibir la acci de los fármacos hipertensivos, pueden producir da a nivel renal y ser una posible causa secundaria de crisis hipertensiva, por lo tanto, se considera un grupo de fármacos aptos para el consumo de pacientes hipertensos, siempre y cuando cuenten con prescripci médica adecuada y que sean consumidos con moderaci, puesto que, de acuerdo con la literatura, pueden existir casos excepcionales, como los mencionados y expuestos anteriormente, en los que se presenten las crisis hipertensivas, por lo que el profesional médico debe considerar los factores de riesgo de cada paciente y estudiar, a su vez, cada caso en particular para analizar el riesgo de desarrollar este tipo de crisis, relacionadas principalmente con da renal, lo que deriva en la necesidad de ampliar el campo de estudio en relaci con este tipo de fármacos.

Conclusi

Con fundamento en la informaci encontrada en las diferentes bases de datos, se concluye que la indometacina, naproxeno, piroxicam e ibuprofeno, tuvieron la capacidad de aumentar la PA. El piroxicam puede aumentar hasta 0,49 mmHg de la PA promediada, por su parte, la indometacina y el naproxeno pueden acrecentar hasta 3 mmHg la PA promediada, y el ibuprofeno tiene la capacidad de elevar en un 19% la presi sistica; pese a todos estos datos revelados por diferentes autores, solo dos casos reportaron crisis hipertensiva por el uso de ibuprofeno e indometacina. Por tal raz, se determina que los AINE por sí solos no son capaces de producir crisis hipertensivas, sin embargo, debido a los escasos estudios relacionados con el tema tratado, resulta indispensable seguir estudiando a fondo los AINE como desencadenantes de da renal que conllevan, a largo plazo, a crisis hipertensiva, siendo una causa indirecta de estas.

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