Karen Lizeth González Rios1 , Juan Pablo Calle2
Recibido para publicaci: 26-05-2022. Versi corregida: 28-12-2023. Aprobado para publicaci: 28-12-2023
Modelo de citación:
González Rios K.L., Calle J.P. Perfil de los pacientes pediátricos con diagntico de infecci de vías urinarias en el Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, entre 2017 y 2019. Arch Med (Manizales). 2023;23(2). https://doi.org/10.30554/archmed.23.2.4578.2023
Objetivo: la infecci de vías urinarias constituye la segunda patología infecciosa más com en la infancia; este estudio busca establecer el perfil clínico y microbiolico de las infecciones de vías urinarias de los pacientes pediátricos en el Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios. Materiales y métodos: estudio observacional descriptivo, retrospectivo. Mediante la revisi de historias clínicas de pacientes entre 0 y 16 as con diagntico de infecci de vías urinarias, se obtuvieron variables clínicas, paraclínicas y microbiolicas. Se realizinicialmente un análisis exploratorio y posteriormente uno multivariado. Resultados:se incluyeron 200 pacientes con predominio de sexo femenino y lactantes menores. El síntoma principal, al momento de consultar, fue fiebre. El primordial pateno causante de infecci fue Escherichia coli. El antibiico más utilizado fue la amikacina (60,7%). La betalactamasa de espectro ampliado (BLEA) fue el perfil de resistencia más encontrado (42,5%). Once pacientes requirieron antibioticoterapia dirigida por antibiograma; la amikacina fue el antibiico más utilizado (41,7%). Conclusiones: la Escherichia coli es el uropateno más aislado, presentando un perfil de resistencia bacteriano bajo, lo que permite orientar mejor la antibioticoterapia empírica. Amikacina fue el antibiico más utilizado, mostrando tasas de resistencia muy bajas. Los esquemas de duraci más prolongada mostraron características similares a los de duraciones más cortas, lo que podría sustentar regímenes más cortos, pero se requiere de mayores estudios para comprobarlo.
Palabras clave: infecciones del tracto urinario; fiebre; microorganismos antibacterianos.
1 Médico Pediatra, Universidad del Quindío, Armenia, Colombia. https://orcid.org/0000-0002-0775-1160. Direcci electrica: karengonzalezrios93@gmail.com
2 Infectogo Pediatra, Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, Armenia, Colombia Docente, Departamento de Pediatría, Facultad de Salud, Universidad del Quindío, Armenia, Colombia
Profile of pediatric patients diagnosed with urinary tract infection at the Quindío San Juan de Dios University Department Hospital, between 2017 and 2019
Objective: Urinary tract infection is the second most frequent infectious pathology in childhood. This study seeks to establish the clinical and microbiological profile of urinary tract infections in pediatric patients at the Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios. Materials and methods: Retrospective descriptive observational study. By reviewing the medical records of patients between 0 and 16 years old with a diagnosis of urinary tract infection. Clinical, paraclinical and microbiological variables were obtained. An exploratory analysis was initially performed, followed by a multivariate analysis. Results: Data from 200 patients were included, predominantly female and infant’s patients. The main symptom at the time of consultation was fever. The main pathogen causing the infection was Escherichia coli. The most used antibiotic was Amikacin (60.7%). ESBL was the most commonly found resistance profile (42.5%). 11 patients required antibiotic therapy guided by antibiogram, Amikacin being the most used (41.7%). Conclusions:Escherichia coli is the most isolated microorganism, presenting a low profile of bacterial resistance, which allows a better orientation of empirical antibiotic therapy. Amikacin was the most widely used antibiotic, showing very low resistance rates. Longer-duration regimens showed similar characteristics to shorter-duration regimens, which could support shorter regimens, but higher studies are required to prove this.
Keywords: Urinary tract infection; fever; microorganisms; anti-bacterial agents.
La infecci de vías urinarias constituye la segunda patología infecciosa más com en la infancia, puede presentarse como bacteriuria asintomática, cistitis, infecci baja o alta con síntomas sistémicos [1]. Presenta picos de incidencia en menores de un a durante el entrenamiento de esfínteres, también en la adolescencia; aunque la mayoría son de buen prontico, en ocasiones se asocia con la enfermedad bacteriana severa, que puede generar secuelas importantes a mediano y largo plazo [2].
El uropateno más com es la Escherichia coli, responsable del 80-90% de la(s) infecci(es) del tracto urinario (ITU), entre otras causantes están: Klebsiella spp, Proteus spp y Enterococcus spp, y colonizadores vaginales como el Ureaplasma spp y Mycoplasma spp [3].
La presentaci clínica de la infecci del tracto urinario varía y es menos específica en los pacientes más jenes, por lo que debe ser sospechada en cualquier paciente pediátrico febril sin otro foco infeccioso aparente. De los dos a los cinco as, la fiebre y el dolor abdominal son los síntomas más comunes. Posterior a esta edad predominan los síntomas irritativos urinarios [4].
La Academia Americana de Pediatría (AAP), en sus guías de práctica clínica, aconseja la recolecci de la muestra en neonatos con punci suprapica o cateterismo vesical, en nis no continentes por sondaje vesical y en nis no continentes con muestra al “acecho” de no ser posible con cateterizaci transuretral. Una vez se alcanza el control de esfínteres se debe realizar una toma de orina espontánea en la mitad del chorro. Así mismo, se define una infecci del sistema urinario por la presencia de piuria (≥10 WBC/mm3 o ≥5 WBC por campo de alto poder o esterasas leucocitarias en una tirilla de orina) o un cultivo de orina positivo (aislamiento de un solo microorganismo en una densidad mayor a 50.000 unidades formadoras de colonia UFC/mL, por orina recolectada por cateterismo o punci suprapica, o mayor de 100.000 UFC/mL por orina en la mitad del chorro o al acecho) [5,6].
El tratamiento se inicia de manera empírica y su elecci es orientada por el resultado de la tinci de Gram, si está disponible, o por los patrones de resistencia propios de cada comunidad, con recomendaci de elegir un medicamento que presente adecuado cubrimiento frente a la E. coli [7].
Debido a que las bacterias han desarrollado diversos mecanismos de antibioticorresistencia, la Organizaci Mundial de la Salud (OMS), como parte de uno de los tres enfoques para el fortalecimiento de la salud, incluye la “stewardship” de antibiicos, un programa que promueve el uso apropiado de antimicrobianos [8]. A partir de esto, se ha acortado la duraci de los esquemas antibiicos; la AAP recomienda una duraci total del tratamiento entre 7 a 14 días, iniciando con un medicamento parenteral por 2 a 4 días en el paciente que luzca gravemente enfermo, no tolere la vía oral, o con adherencia cuestionada al tratamiento enteral y posterior cambio a terapia oral [5]. Sin embargo, se han realizado revisiones sistemáticas que muestran beneficios en terapias cada vez de menor duraci [9,10].
El objetivo, entonces, de esta investigaci, es establecer el perfil clínico y microbiolico de las infecciones de las vías urinarias en los pacientes pediátricos del Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios (HSJD), de Armenia, dado que se desconocen datos previos acerca de las características de este grupo poblacional, y su conocimiento es importante para la realizaci de las políticas institucionales y los programas de optimizaci de antimicrobianos.
Se realizun estudio observacional descriptivo, retrospectivo. Se hizo una revisi de las historias clínicas de los pacientes con el diagntico asignado de infecci de vías urinarias con el cigo CIE 10: N390, desde el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2019.
Se incluyeron pacientes entre los 0–16 as (15 as, 11 meses, 30 días) de ambos sexos, hospitalizados en el servicio de pediatría del HSJD.
El universo para este proyecto de investigaci fue de 417 pacientes hospitalizados con este diagntico, se calculuna muestra significativa de 200 pacientes. El sistema de muestreo fue aleatorio simple, trabajado con el programa de Microsoft Excel, a través de la funci ALEATORIO.ENTRE, con la debida depuraci de la selecci. La evaluaci de los patrones de resistencia fue supervisada y avalada por el servicio de infectología pediátrica del HSJD.
El procesamiento de la informaci se hizo inicialmente en una base de datos, en donde se agruparon las distintas fuentes de informaci y se verificaron errores de concordancia o digitaci; todas las variables fueron diligenciadas.
Inicialmente, se realizun análisis exploratorio de los datos con las distintas variables, y luego uno multivariado; se utilizaron mediciones epidemiolicas, como incidencia absoluta y proporci de incidencia para variables cualitativas, y con medidas de tendencia central y de posici con desviaci estándar o percentiles para las cuantitativas, seg como se presentsu distribuci. El análisis de la resistencia a antimicrobianos se hizo de acuerdo con los perfiles encontrados en la lectura interpretada del antibiograma, siendo para Gram negativos
BLEE, BLEA, AMPc y carbapenemasa. Para
el análisis de variables politicas se usla prueba de verosimilitud y se considerel valor de p<0.05 como estadísticamente significativo. Se procesla informaci en el programa informático Jamovi 2.2.5.
Se incluyeron, para el análisis 200 pacientes, en su mayoría lactantes menores (35%), preescolares (31%), adolescentes (16,5%), lactantes mayores (9,5%) y neonatos (1,5%), con una mayor proporci de sexo femenino, de procedencia urbana (92,5%) y pertenecientes al régimen subsidiado de salud.
El 56,5% de los pacientes se encontraban hospitalizados en el servicio de pediatría, el 42% en el servicio de urgencias, el 1% en la unidad de cuidado intensivo neonatal, y el 0,5% ambulatorios. La mediana de estancia hospitalaria fue de cuatro días (IQ 25: 0 – IQ 75: 6).
El principal síntoma, referido al momento de la consulta, fue fiebre (48%), la media de duraci de la fiebre fue de un día (IQ 25: 0 – IQ 75: 3). El 25,3% de los pacientes había tenido un diagntico previo de infecci de vías urinarias, y el 19% presentaba alguna comorbilidad, siendo la prematurez la más frecuente (16,7%).
El 7,3% de los pacientes evaluados ya presentaban alguna malformaci de las vías urinarias al momento de la consulta, siendo la hidronefrosis y el reflujo vesicoureteral (RVU) las más frecuentes, cada una con un 33,3% de los casos, seguidos por ectasia pielocalicial (16,7%), hipoplasia renal (8,3%) y pene oculto (8,3%).
La mayoría de las muestras de orina se recolectaron por el método de micci espontánea, correspondiente al 50,3%; mediante sonda vesical se recolectel 47,1%. En el 23,5% de los casos se desconoce la manera de co se recolectla muestra. En el Gram de orina se encontraron, en el 74,2% de las muestras, bacilos Gram negativos.
Se hizo ecografía renal al 58,2% de los pacientes, el 79,2% fueron normales, el 9,4% presentaron pielectasia, el 7,5% hidronefrosis; los demás hallazgos fueron hipoplasia renal, litiasis renal, pielonefritis y quiste cortical simple, cada uno representando un 0,9%.
Al 90% de los pacientes se les tomurocultivo, de los cuales el 46.7% fueron positivos, 25% negativos, 6,1% contaminados, y 22,2% no fueron reportados. De los microorganismos que se encontraron como causantes de la infecci urinaria, la principal etiología fue E. coli como el microorganismo más frecuente. Los microorganismos causantes de la infecci urinaria se describen en la Figura 1.
El 90% de los pacientes recibieron antibiico en terapia empírica. La mediana de días de tratamiento antibiico fue de seis días (IQ 25: 4 – IQ 75: 6). En la Tabla 1 se detallan los antibiicos usados en el manejo empírico.
Figura 1. Microorganismos aislados en urocultivos.
Tabla 1. Antibióticos utilizados como terapia empírica
| ANTIBIÓTICO | n | % |
|---|---|---|
| Amikacina | 108 | 60.7 % |
| Cefalexina | 32 | 18.0 % |
| Ceftriaxona | 2 | 2.2 % |
| Trimetropin sulfametoxazol | 4 | 6.7 % |
| Cefradina | 3 | 1.7 % |
| Gentamicina | 3 | 1.7 % |
| Piperacilina tazobactam | 3 | 1.7 % |
| Amoxicilina | 2 | 1.1 % |
| Ampicilina/gentamicina | 2 | 1.1 % |
| Cefalotina | 2 | 1.1 % |
| Nitrofurantoína | 2 | 1.1 % |
| Ampicilina sulbactam | 1 | 0.6 % |
| Ciprofloxacina | 1 | 0.6 % |
| Meropenem | 1 | 0.6 % |
| Ácido nalidíxico | 1 | 0.6 % |
| Ertapenem | 1 | 0.6 % |
Con respecto al perfil de resistencia antibiica que se encontren los aislamientos, predominel perfil de producci de betalactamasa de espectro ampliado (BLEA) con el 45,2% del total de los aislamientos, sensibilidad habitual 34,5%, betalactamasa de espectro extendido (BLEE) 10,7% y cefalosporinasas tipo AMPc (AMP-C) 9,5%, no se encontrperfil de resistencia a los carbapenémicos. El perfil de resistencia antibiica encontrado en cada microorganismo se describe en la Tabla 2. La resistencia de cada microrganismo a los aminoglucidos está descrita en la Tabla 3.
Ning paciente presentinjuria renal aguda
oefectos adversos mayores o menores derivados del tratamiento antibiico.
Se utilizterapia dirigida por antibiograma en 11 pacientes, siendo la amikacina la más registrada (41,7%), seguida por la ceftriaxona (25%), meropenem (16,7%), cefalexina (8,3%) y cefuroxime (8,3%).
Se compararon los esquemas antibiicos de duraci iguales o menores a cinco días; la duraci mayor fue de cinco días, encontrando una distribuci similar por sexo en ambos grupos, con predominio de lactantes menores en el grupo de menor duraci y de preescolares en el de mayor duraci. En ambos grupos prevalecila ausencia de comorbilidad previa, la estancia en el servicio de hospitalizaci, y fue la fiebre el principal síntoma al momento de consultar. El resultado de la ecografía renal más frecuente fue normal en los dos grupos. En la Tabla 4 se describen los hallazgos microbiolicos y perfiles de resistencia de estos grupos, y en la Tabla 5 los síntomas referidos al final del tratamiento, el requerimiento de antibioticoterapia dirigida y la presencia de eventos adversos.
Tabla 2. Perfil de resistencia antibiótica encontrado en el antibiograma de enterobacterias
p. 6
| Perfil resistencia | MICROORGANISMO AISLADO | |||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Escherichia coli | Klebsiella pneumoniae | Proteus mirabilis | Enterococcus faecalis | Enterobacter cloacae | Enterobacter aerogenes | Morganella morganii | Proteus vulgaris | Citrobacter farmmeri | ||||||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Sensibilidad* habitual | 26 | 41,3% | 1 | 14,3% | 1 | 16,7% | 1 | 100% | 0 | 0% | 0 | 0% | 0 | 0% | 0 | 0% | 0 | 0% |
| BLEA | 27 | 42,9% | 6 | 85,7% | 4 | 66,7% | 0 | 0% | 0 | 0% | 0 | 0% | 0 | 0% | 1 | 100% | 0 | 0% |
| BLEE | 8 | 12,7% | 0 | 0% | 0 | 0% | 0 | 0% | 0 | 0% | 0 | 0% | 1 | 100% | 0 | 0% | 0 | 0% |
| AMPc | 2 | 3,2% | 0 | 0% | 1 | 16,7% | 0 | 0% | 3 | 100% | 1 | 100% | 0 | 0% | 0 | 0% | 1 | 100% |
| Total | 63 | 100% | 7 | 100% | 6 | 100% | 1 | 100% | 3 | 100% | 1 | 100% | 1 | 100% | 1 | 100% | 1 | 100% |
*Sensibilidad habitual: para enterobacterias sin resistencia a betalactámicos, en Klebsiella pneumoniae se acepta resistencia a aminopenicilinas. BLEA: resistencia a
aminopenicilinas o cefalosporinas de primera o segunda generaci o a betalactámico más inhibidor suicida (ampicilina sulbactam), susceptibilidad a cefalosporinas
de tercera generación, cuarta generación, piperacilina tazobactam y carbapenémicos. BLEE: resistencia a cefalosporinas de tercera o cuarta generación o piperacilina
tazobactam, con susceptibilidad a carbapenémicos, con cefoxitin sensible. AMP-C: resistencia a cefalosporinas de tercera o cuarta generaci o piperacilina tazobactam, con susceptibilidad a carbapenémicos, con cefoxitin resistente.
Tabla 3. Resistencia a los aminoglucósidos de los microorganismos aislados
| MICROORGANISMO AISLADO | ||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Resistencia a Gentamicina | Enterococcus faecalis | Enterobacter cloacae | Enterobacter aerogenes | Escherichia coli | Klebsiella pneumoniae | Morganella morganii | Proteus mirabilis | Proteus vulgaris | Citrobacter farmmeri | |||||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Si | 0 | 0% | 1 | 33,3% | 1 | 100% | 10 | 15,9% | 0 | 0% | 0 | 0% | 0 | 0% | 0 | 0% | 1 | 100% |
| No | 1 | 100% | 2 | 66,7% | 0 | 0% | 53 | 84,1% | 7 | 100% | 1 | 100% | 6 | 100% | 1 | 100% | 0 | 0% |
| Total de datos analizados | 1 | 100% | 3 | 100% | 1 | 100% | 63 | 100% | 7 | 100% | 1 | 100% | 6 | 100% | 1 | 100% | 1 | 100% |
| Resistencia a Amikacina | Enterococcus faecalis | Enterobacter cloacae | Enterobacter aerogenes | Escherichia coli | Klebsiella pneumoniae | Morganella morganii | Proteus mirabilis | Proteus vulgaris | Citrobacter farmmeri | |||||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Si | 0 | 0% | 1 | 33,3% | 1 | 100% | 1 | 1,6% | 0 | 0% | 0 | 0% | 0 | 0% | 0 | 0% | 0 | 0% |
| No | 1 | 100% | 2 | 66,7% | 0 | 0% | 62 | 98,4% | 7 | 100% | 1 | 100% | 6 | 100% | 1 | 100% | 1 | 100% |
| Total de datos analizados | 1 | 100% | 3 | 100% | 1 | 100% | 63 | 100% | 7 | 100% | 1 | 100% | 6 | 100% | 1 | 100% | 1 | 100% |
Tabla 4. Hallazgos microbiológicos y perfiles de resistencia en relación con la duración de antibioticoterapia.
| Características | ≤ 5 días | > 5 días | Estadístico de prueba | ||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| Microorganismo aislado* | Likelihood ratio | ||||
| E. coli | 25 | 75,8% | 24 | 72,7% | P 0.120 |
| K. pneumoniae | 5 | 15,2% | 1 | 3% | |
| Proteus mirabilis | 2 | 6,1% | 3 | 9,1% | |
| E. cloacae | 0 | 0% | 2 | 6,1% | |
| E. faecalis | 0 | 0% | 1 | 3% | |
| E. aerogenes | 0 | 0% | 1 | 3% | |
| P. vulgaris | 0 | 0% | 1 | 3% | |
| C. farmmeri | 1 | 3% | 0 | 0% | |
| Total de datos analizados | 33 | 100% | 33 | 100% | |
| Perfil de resistencia antibiótica* | Likelihood ratio | ||||
| Sensibilidad habitual | 6 | 18,2% | 16 | 48,5% | P 0.013 |
| BLEA | 21 | 63,6% | 10 | 30,3% | |
| BLEE | 4 | 12,1% | 2 | 6,1% | |
| AMPc | 2 | 6,1% | 5 | 15,2% | |
| Total de datos analizados | 33 | 100% | 33 | 100% | |
| Resistencia a gentamicina* | Fisher´s exact test | ||||
| Si | 4 | 12,1% | 5 | 15,2% | P 0.999 |
| No | 29 | 87,9% | 28 | 84,8% | |
| Total de datos analizados | 33 | 100% | 33 | 100% | |
| Resistencia a amikacina* | X2 | ||||
| Si | 0 | 0% | 2 | 6,1% | P 0.151 |
| No | 33 | 100% | 31 | 93,9% | |
| Total de datos analizados | 33 | 100% | 33 | 100% |
* El total de los pacientes en el estudio fueron 200, pero solo en 66 se conoce la duraci del tratamiento, el microorganismo aislado, el perfil de resistencia antibiica y la resistencia específica a aminoglucidos (gentamicina y amikacina), dado que no en todos se conoce el tiempo que se utilizel antibiico, no a todos los pacientes se les tomurocultivo, y de los tomados 51 eran contaminados o no reportados; por lo tanto, el análisis se hizo ajustado a los datos faltantes. Nota: se realiza análisis de variables cualitativas de muestras independientes mediante likelihood ratio y fisher´s exact test, debido a que se encuentra n esperado <5.
Tabla 5. Síntomas referidos al final del tratamiento, requerimiento de antibioticoterapia dirigida y presencia de eventos adversos en relación con la duración del tratamiento.
| ≤5 días | >5 días | Estadístico de prueba | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| Síntomas referidos al final del tratamiento* | Fisher´s exact test | ||||
| Si | 0 | 0 | 5 | 7% | P 0.061 |
| No | 62 | 100% | 66 | 93% | |
| Total de datos analizados | 62 | 100% | 71 | 100% | |
| Requerimiento de antibioticoterapia dirigida£ | Fisher´s exact test | ||||
| Si | 7 | 10,9% | 1 | 1,4% | P 0.025 |
| No | 57 | 89,1% | 72 | 98,6% | |
| Total de datos¶ analizados | 64 | 100% | 73 | 100% | |
| No | 64 | 100% | 73 | 100% | |
| Total de datos analizados | 64 | 100% | 73 | 100% |
* El total de los pacientes en el estudio fueron 200, se conoce la duraci del tratamiento antibiico y los síntomas en 133 pacientes, por lo tanto, el análisis se hizo ajustado a los datos faltantes. £ El total de los pacientes en el estudio fueron 200, se conoce la duraci del tratamiento antibiico y el requerimiento de escalonar antibioticoterapia en 137 pacientes, por lo tanto, el análisis se hizo ajustado a los datos faltantes. ¶ El total de los pacientes en el estudio fueron 200, pero se conoce la duraci del tratamiento antibiico en 137 pacientes, por lo tanto, el análisis se hizo ajustado a los datos faltantes.
Se dividieron los perfiles microbiolicos entre baja resistencia (sensibilidad habitual/ BLEA, 79,8%) y alta resistencia (BLEE/AMPc, 20,2%) y se compararon las características, encontrando que, en el grupo de baja resistencia, la mayoría eran lactantes menores, y en el de alta resistencia preescolares. El 13,4% de los pacientes en el grupo de baja resistencia y el 23,5% de los de alta resistencia tenían alguna comorbilidad previa. El porcentaje de pacientes que tuvieron infecci de vías urinarias previas fue del 32,8% en el primer grupo y del 41,2% en el segundo. El 9,5% de los pacientes del grupo de baja resistencia y el 18,8% del grupo de alta resistencia tenían alguna malformaci previa conocida de la vía urinaria. El antibiico
empírico más utilizado en ambos grupos fue amikacina, y en ambos grupos prevalecila no resistencia a aminoglucidos. Los datos se detallan en la Tabla 6.
La infecci del tracto urinario es una de las infecciones bacterianas más prevalentes en la infancia y la adolescencia; en este estudio se encontruna mayor prevalencia en el sexo femenino (69%), que concuerda con los datos encontrados en otros estudios hechos en Colombia, en Cali 66,6% y 76% en Bogotá [11,12], el rango de edad más frecuente fue el de los lactantes menores, seguido por el de los preescolares; en los estudios colombianos prevaleciel rango de edad entre 1 a 5 as, pero en algunos estudios internacionales el pico de edad fue la de los lactantes [2,11,13].
El principal síntoma, al momento de consultar en todos los rangos de edad, fue fiebre, seguido de disuria y dolor abdominal; en algunos estudios prevalecieron los síntomas irritativos urinarios sobre la fiebre, siendo el segundo síntoma reportado, lo cual puede estar asociado a que en nuestro estudio predominaron los lactantes sobre los preescolares o nis más grandes, en quienes los síntomas que prevalecieron fueron el dolor abdominal, la disuria y la urgencia miccional [14,15].
El diagntico previo de infecci de vías urinarias, en nuestro estudio, estuvo presente en el 25,3%. En un estudio realizado en Bogotá entre 2006 y 2007, se procesaron urocultivos solicitados por el servicio de urgencias, consulta externa y hospitalizaci pediátrica, y el antecedente de infecci de vías urinarias se encontren el 37% de los pacientes, el 15% tenía un diagntico de alteraci anatica
o funcional directamente relacionada con las vías urinarias (hidronefrosis, ectasia pielocalicial o reflujo vesicoureteral) [15]. En nuestro estudio, el 7,3% de los pacientes evaluados tenían malformaci conocida en la vía urinaria, siendo las más frecuentes la hidronefrosis y el reflujo vesicoureteral, seguidas de la ectasia pielocalicial y la hipoplasia renal.
En cuanto al método de recolecci de la muestra de orina, se encontrque la mitad de las muestras fueron tomadas en micci espontánea, el 47,1% con sonda vesical, pero en el 23,5% se desconoce co se recolect esto concuerda con las recomendaciones de la AAP para la toma de la muestra, en virtud de que la mayoría de nuestra poblaci son nis y nios no continentes, sin embargo, vemos que se desconoce, en un porcentaje importante, el método de recolecci de la muestra, lo que puede limitar la correcta interpretaci de los hallazgos en el uroanálisis o en el urocultivo, incluso para confirmar que se trata de una infecci de vías urinarias [5,6].
Se realizecografía renal al 58,2% de los pacientes, cuyo principal resultado fue normal (79,2%), las alteraciones encontradas fueron pielectasias, hidronefrosis, hipoplasia renal, litiasis renal, pielonefritis y quiste cortical. La AAP recomienda su realizaci en todos los menores de dos as con primer episodio de ITU, mientras que las guías NICE la sugiere para pacientes menores de seis meses o mayores de seis meses con una presentaci atípica o recurrente [7,16]. Sin embargo, al igual que en nuestro trabajo, en un hospital de Espa de mediana complejidad realizaron un estudio descriptivo que incluypacientes pediátricos ingresados con el diagntico de ITU, a los que se les realizecografía renal, encontrando que el 55% de los resultados eran normales, seguidos por pielonefritis y malformaciones nefrourolicas [17]. Un estudio prospectivo que involucra 309 nis (de 1 a 24 meses de edad), a los que se les realizecografía 72 horas posteriores al diagntico, cistouretrografía miccional con contraste un mes después, y se les repitila exploraci renal seis meses más tarde, encontrque el 88% de los nis tenían ecografías normales y que las anomalías identificadas no modificaron el manejo [18].
Tabla 6. Características de la población y de la antibioticoterapia utilizada en relación con los perfiles de resistencia
| Características | Sensibilidad habitual/BLEA | BLEE/AMPc | Estadístico de prueba | RP | (IC 95%) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||||
| Hallazgos en la ecografía renal¶ | LIKELIHOOD | ||||||
| Normal | 38 | 82,6% | 8 | 61,5% | P 0.043 | 0.82 | (0.7-0.9) |
| Pielectasia | 4 | 8,7% | 0 | 0,0% | 1 | (1-11) | |
| Hidronefrosis | 2 | 4,3% | 3 | 23,1% | 0.4 | (0.14-1.17) | |
| Hipoplasia renal | 1 | 2,2% | 0 | 0,0% | comparador | ||
| Litiasis renal | 1 | 2,2% | 0 | 0,0% | 1 | (1-11) | |
| Pielonefritis | 0 | 0,0% | 1 | 7,7% | 0 | 0.0-1 | |
| Quiste cortical simple | 0 | 0,0% | 1 | 7,7% | 0 | 0.0-1 | |
| Total de datos analizados | 46 | 100% | 13 | 100% | |||
| Antibiótico empírico usado¥ | LIKELIHOOD | ||||||
| Amikacina | 49 | 75,4% | 9 | 52,9% | P 0.18 | 0.84 | (0.75-0.94) |
| Cefalexina | 5 | 7,7% | 0 | 0,0% | 1 | (1-11) | |
| Ceftriaxona | 4 | 6,2% | 4 | 23,5% | 0.5 | (0.25-0.99) | |
| Ampicilina/Gentamicina | 0 | 0,0% | 1 | 5,9% | 0 | (0.0-1) | |
| Cefalotina | 2 | 3,1% | 0 | 0,0% | 1 | (1-11) | |
| Gentamicina | 1 | 1,5% | 0 | 0,0% | 1 | (1-11) | |
| Meropenem | 0 | 0,0% | 1 | 5,9% | 0 | (0.0-1) | |
| Piperacilina Tazobactam | 2 | 3,1% | 0 | 0,0% | 1 | (1-11) | |
| Trimetropin sulfametoxazol | 1 | 1,5% | 1 | 5,9% | 0.5 | (0.12-1.99) | |
| Ácido nalidíxico | 1 | 1,5% | 0 | 0,0% | comparador | ||
| Ertapenem | 0 | 0,0% | 1 | 5,9% | 0 | (0.0-1) | |
| Total de datos analizados | 65 | 100% | 17 | 100% | |||
| Resistencia a gentamicina* | Fisher´s | ||||||
| Si | 6 | 9,0% | 7 | 41,2% | P 0.004 | 0.53 | (0.29-0.97) |
| No | 61 | 91,0% | 10 | 58,8% | |||
| Total de datos analizados | 67 | 100% | 17 | 100% | |||
| Resistencia a amikacina* | Fisher´s | ||||||
| Si | 0 | 0,0% | 3 | 17,6% | P 0.007 | 0.31 | (0.05-1.17) |
| No | 67 | 100,0% | 14 | 82,4% | |||
| Total de datos analizados | 67 | 100% | 17 | 100% | |||
| Síntomas referidos al final del tratamiento§ | Fisher´s | ||||||
| Si | 3 | 4,6% | 0 | 0,0% | P 0.99 | 1.24 | (1.11-1.4) |
| No | 62 | 95,4% | 15 | 100,0% | |||
| Total de datos analizados | 65 | 100% | 15 | 100% |
* El total de los pacientes en el estudio fueron 200, pero se encontraron urocultivos positivos en 84, por lo tanto, el análisis se hizo ajustado a los datos faltantes. ¶ El total de los pacientes en el estudio fueron 200, se encontraron urocultivos positivos y se hizo ecografía renal y de vías urinarias en 59 pacientes, por lo tanto, el análisis se hizo ajustado a los datos faltantes. ¥ El total de los pacientes en el estudio fueron 200, se encontraron urocultivos positivos y se dio antibioticoterapia empírica en 82 pacientes, por lo tanto, el análisis se hizo ajustado a los datos faltantes. § El total de los pacientes en el estudio fueron 200, se encontraron urocultivos positivos y se conocen los síntomas referidos al final del tratamiento en 80 pacientes, por lo tanto, el análisis se hizo ajustado a los datos faltantes.
La mayoría de los Gram de orina reportaron bacilos Gram negativos, y el principal crecimiento microbiano obtenido fue E. coli, seguido por K. pneumoniae, P. mirabilis y E. cloacae. Esto concuerda con lo encontrado en estudios internacionales, en los cuales la
E. coli es la responsable del 80-90% de las infecciones [3]. En estudios nacionales realizados en las principales ciudades (Medellín, Bogotá, Cali, Bucaramanga) y en Latinoamérica (Uruguay, Per, predomintambién el aislamiento de este germen con un porcentaje entre el 62-80%, los siguientes en frecuencia también fueron P. mirabilis, K. pneumoniae y
E. cloacae, cuyo porcentaje varía entre las series [11,12,15,19-21].
Con respecto al perfil de resistencia antibii
ca predominaron las BLEA, seguidas por BLEE,
AMP-C sin aislamiento de carbapenemasas. En los principales patenos aislados prevalecieron los perfiles de resistencia sensibilidad habi-
tual/BLEA. En un estudio transversal realizado
en Cali (Colombia), se encontrque el 1,2% y el 5% de las E. coli aisladas tenían resistencia
a BLEE y AMP–C, respectivamente [14]. No
obstante, en algunos estudios mundiales se ha
observado que el perfil de resistencia BLEE de
las E. coli va en aumento, pasando de un 6,1% a un 17,1% [22]
El antibiico que más se utilizfue la amikacina: 60,7% de los casos, seguida por la cefalexina con 18% y el trimetropim-sulfametoxazol con el 2,2%. La resistencia a los aminoglucidos fue baja, pero es mayor a la gentamicina, esto con relaci a la amikacina. En estudios realizados en Canadá se encontrque la susceptibilidad a la ampicilina va en descenso, pero que la sensibilidad a la amikacina persiste elevada [22]. En el trabajo realizado en Cali, las tres bacterias más frecuentes mostraron una resistencia eleva a los antibiicos tradicionalmente considerados de primera línea, entre ellos: trimetropim-sulfametoxazol, ampicilina, cefalotina, ampicilina-sulbactam, amoxicilinaácido clavulánico, ácido nalidíxico y nitrofurantoína, pero la sensibilidad a la amikacina fue superior al 95% en todos los aislamientos evaluados, e incluybacterias productoras de
BLEE y betalactamasas de tipo AMP-C [14]. En
un estudio descriptivo retrospectivo realizado en el Hospital Pablo Tob Uribe en Medellín (Colombia) en pacientes entre los 0 y 14 as, se encontrque el antibiico que se utilizen el 66% de los pacientes fue la amikacina, seguido de la ampicilina y la ciprofloxacina [23].
El incremento en el uso de aminoglucidos reconoce su amplia actividad bactericida de amplio espectro, su efecto posantibiico y su capacidad de inducir a concentraciones altas y, de manera más rápida y completa, a la muerte del pateno [24,25]. Un estudio retrospectivo realizado con hemocultivos de enterobacterias productoras de BLEE con foco primario urinario, mostrque los aminoglucidos no son inferiores frente a los carbapenémicos y a la piperacilina- tazobactam en mortalidad cuando se utiliza como monoterapia [26].
No se encontraron efectos adversos mayores
o menores derivados del tratamiento antibiico o injuria renal, incluso teniendo en cuenta que el antibiico más utilizado fue amikacina, pero no se hallaron casos de nefrotoxicidad u otoxicidad en la poblaci estudiada, lo que concuerda con los estudios que plantean que estos eventos adversos tienen menor incidencia cuando se prefiere el uso de la amikacina sobre la gentamicina y se emplean regímenes de tratamientos de una dosis ica diaria y menores a siete días [26].
En la actualidad, no está claro cuál es el tiempo adecuado de tratamiento para ITU, sin embargo, cada vez se realizan recomendaciones para que los ciclos del antibiico sean más cortos, dado que los ciclos largos de antibiico-terapia se asocian al incremento de la resistencia microbiana [26].
En una revisi de la biblioteca Cochrane, no se encontrdiferencias cuando se utilizaron manejos de 2–4 días vs. 7-14 días en bacteriuria persistente o recurrente; en otra revisi se describe que el tratamiento de la infecci de las vías urinarias no complicada durante tres días, es similar al de 5-10 días en cuanto al alivio de los síntomas [9,27]. La mediana de duraci del tratamiento antibiico que encontramos fue de seis días, pero se decidianalizar co se comportan algunas variables clínicas y paraclínicas cuando los tratamientos tenían una duraci menor o igual a cinco días
o mayor a este tiempo. En cuánto a las características clínicas, las poblaciones tuvieron un comportamiento similar, pero al comparar los hallazgos microbiolicos y los perfiles de resistencia se encontruna correlaci entre los días de antibiico y la sensibilidad reportada en el antibiograma, siendo estadísticamente significativo, con un valor de p<0,05 y una asociaci entre el requerimiento de la antibioticoterapia dirigida y los días de duraci de la antibioticoterapia, con un valor de p<0,05. Esto concuerda con lo encontrado en un estudio de cohorte retrospectivo, donde se muestra que las
bacterias productoras de BLEE causantes de
ITU llevan a estancias hospitalarias más largas, posiblemente asociadas al uso de esquemas más prolongados, reconociendo que se deben aumentar los programas de “stewardship” de antibiicos, dado que las estancias prolongadas se vinculan con infecciones asociadas al cuidado de la salud [28]. Así mismo, un estudio realizado en 427 lactantes con ITU sin bacteriemia, con ciclos cortos de antibiicos endovenosos durante un periodo menor a 48 horas, demostrser seguro, siempre y cuando no se asocie a meningitis bacteriana [29].
Al dividir la poblaci entre perfiles micro-biolicos de baja resistencia (sensibilidad habitual/BLEA) y alta resistencia (BLEE/AMPc), y comparar sus características tanto clínicas como microbiolicas, se encontrque prevalecen los perfiles de resistencia baja en el total de la poblaci, esto se puede explicar por las características de los pacientes estudiados, dado que se han descrito como predictores de resistencia a patenos, en el universo de la ITU, ser var no circuncidado, tener disfunci intestinal y de vejiga, y haber recibido un curso de antibioticoterapia en los timos seis meses [30], características que fueron poco frecuentes en nuestra poblaci.
Las imágenes, en el contexto de la infecci de las vías urinarias, se solicitan con el propito de identificar anormalidades del tracto genitourinario que requieran evaluaci
o manejo adicional, con el fin de tomar medidas para modificar el riesgo de enfermedad renal subyacente. Encontramos, a su vez, que los hallazgos en la ecografía renal muestran una correlaci con respecto a los dos grupos analizados (baja y alta resistencia microbiana), siendo la ecografía normal un factor protector (0,82) comparado con los pacientes que tenían una alteraci, como la hipoplasia renal, tomándose este valor como estadísticamente significativo, pues el valor de p <0,05 y el IC no atraviesan el cero. Esto es coherente con lo descrito en la literatura mundial, porque las uropatías obstructivas aumentan el riesgo de infecci; demostrando que las alteraciones, como el reflujo vesicoureteral bilateral de alto grado (3 a 5), es un predictor independiente para la infecci recurrente de vías urinarias [31,32].
Este estudio puede ser una hoja de ruta para la realizaci de investigaciones con dises de causalidad, teniendo en cuenta las limitaciones encontradas debido a que algunos datos relevantes no se encontraron consignados en las historias clínicas, y algunos pacientes no pudieron ser seguidos hasta lograr la finalizaci del tratamiento o del cuadro clínico.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener ning conflicto de interés.
Fuentes de financiación
No se contcon financiaci por parte de alguna entidad o persona, porque la ejecuci del proyecto no requería de presupuesto.
Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789241515481
Nicola Magrini, Secretary of the Expert Committee on Selection and Use of Essential Medicines.
Revista Med. 2016;24(1):59-70. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=91049626005
13. Leyton Triana DD, Marín Castro AS. Resistencia bacteriana en infecci urinaria adquirida en comunidad en
niños, según urocultivos, 2013. [Tesis especialización]. Bogotá, D. C.: Colombia: Universidad del Rosario. 2014.
Disponible en: https://repository.urosario.edu.co/items/406a743f-4848-4972-bb37-db052b232252
de urocultivos de niños en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Pediat. 2012;45(1):8-22.
Disponible en: https://doi.org/10.1016/S0120-4912(15)30002-1
enterobacteriaceae. J Antimicrob Chemother. 2020;75(2):458-465. doi: 10.1093/jac/dkz457.
p. 13