Recibido para publicaci: 16-03-2022. Versi corregida: 07-03-2023. Aprobado para publicaci: 05-05-2023
Rodríguez-Lez J.I., Díaz-Manchay R.J., Herrera-Paredes J.M. Actividades educativas ambientales en hospitales para el personal de salud: una revisi integrativa. Arch Med (Manizales). 2023;23(1):264-272. https://doi.org/10.30554/archmed.23.1.4499.2023
Introducción: entre las iniciativas de mayor crecimiento en cuanto a la relaci entre el sector salud con lo ambiental están los hospitales verdes, hospitales sustentables, que buscan mitigar los impactos que provoca la operaci permanente de estas instituciones en el mundo. Objetivo: sintetizar la evidencia de las intervenciones educativas ambientales en hospitales para el personal de la salud a nivel mundial. Metodología: se realizuna revisi integrativa sobre los avances relacionados con las actividades educativas de orden ambiental en los hospitales, orientadas hacia el personal de la salud. Para la bqueda se utilizaron siete bases de datos: Pubmed, Biblioteca Virtual de Salud, Scopus, EMBASE, Plos One, EBSCO y Cochrane, y fue realizada desde enero de 2011 hasta mayo de 2021. La estrategia de bqueda se orientde acuerdo con la pregunta y la estrategia PICO. Resultados: de 3.246 documentos, 11 fueron retenidos para el estudio; los principales resultados de la revisi se clasificaron en cuatro categorías: 1- intervenciones educativas en gesti de residuos de los servicios de salud en hospitales, 2- intervenciones en gesti de residuos farmacéuticos, 3- actividades de interacci con la comunidad local y, 4- estrategias de educaci para el abordaje clínico y ambiental. Conclusiones: las actividades educativas ambientales para el personal sanitario en los hospitales deben estar conectadas con una ampliaci de la formaci profesional en temas de sustentabilidad, la vinculaci de las variables
1 Estudiante de doctorado en Ciencias de la Enfermería de la Universidad de Guanajuato. Coordinador acreditaci facultad de medicina de la Universidad Antonio Nari. Director general U-Nursing LatAm y representante legal de Growing Up Foundation, Colombia. Correo: ji.rodriguezlopez@ugto.mx ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1907-4152
2 Doctora en Ciencias de la Enfermería. Especialista en Salud Familiar y Comunitaria. Docente de la Universidad Catica Santo Toribio de Mogrovejo, Chiclayo, Per Correo: rdiaz@usat.edu.pe ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2333-7963
3 Maestro en Ciencias de la Enfermería. Especialidad en Investigaci sobre el Feneno de las Drogas. Docente de la Universidad de Guanajuato, México. Correo: mherrera@ugto.mx ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7631-5904
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ambientales con las estrategias de las instituciones de salud en la bqueda de una cultura ambiental.
Palabras clave: desarrollo sostenible; educaci en salud ambiental; hospitales; personal de salud.
Introduction: Among the fastest growing initiatives relating the health sector with the environment are green hospitals, sustainable hospitals, which seek to mitigate the social, environmental, economic and health impacts caused by the permanent operation of these institutions in the world. Objective: Synthesize the evidence of environmental educational interventions in hospitals for health personnel worldwide. Methodology:An integrative review was carried out on the advances related to environmental educational activities in health institutions aimed at health personnel. For the search, 7 databases were used: Pubmed, Virtual Health Library, Scopus, EMBASE, Plos One, EBSCO and Cochrane, from January 2011 to May 2021. The search terms were selected based on the question of research and the PICO strategy. Results: Of 3,246 documents, 11 were retained for the study, finding the main results of the review in 4 categories: 1) educational interventions in waste management of health services in hospitals; 2) interventions in pharmaceutical waste management; 3) interaction activities with the local community and; 4) educational strategies for the clinical and environmental approach. Conclusions: Environmental educational activities for health personnel in hospitals should be connected with an expansion of professional training in sustainability issues, linking environmental variables with the strategies of health institutions in search of an environmental culture.
Keywords:Sustainable development; environmental health education; hospitals; health
personnel.
El servicio de los hospitales a nivel mundial es ininterrumpido, como toda organizaci empresarial puede generar impactos en el orden social, la economía, el medio ambiente, en la salud para las personas tanto al interior de la instituci como fuera de ella. Esta realidad toma relevancia debido a la responsabilidad social de los hospitales ante todas las sociedades; sumado a este aspecto se encuentra el crecimiento de los movimientos globales que promueven una atenci en salud sin da a la sociedad, a los ecosistemas y a la economía de las naciones.
Entre los organismos mundiales que colaboran para generar cultura ambiental y de sustentabilidad en el sector hospitalario están: Salud sin Da, el Practice Greenhealth y la Red Global de Hospitales Verdes y Saludables, esta última constituida en un espacio de integraci con presencia en todos los continentes, vinculando organizaciones, sistemas e instituciones de salud que se comprometen de manera voluntaria ante unos objetivos para la gestin ambiental; en esta red participan 1.470 miembros que cuentan
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con más de 45.000 instituciones hospitalarias en más de 70 países [1,2].
En la Red Global para América Latina participan varias instituciones hospitalarias de Brasil, Argentina, Costa Rica y México [3]. La iniciativa está orientada por el compromiso ante los propitos de la Agenda Global para Hospitales Verdes y Saludables, la cual plantea 10 objetivos de acci: liderazgo, compras verdes, agua, energía, residuos, sustancias químicas, edificios verdes, transporte, productos farmacéuticos, y alimentos.
Como parte de la generaci de conocimiento, los miembros de esta red han dispuesto un espacio web de sistematizaci de las experiencias de gesti ambiental a nivel mundial. Aunque existen 344 publicaciones, la mayoría no cuenta con una rigurosidad científica, y los reportes más abordados por las instituciones son los relacionados con el cambio climático, los residuos, la energía y el liderazgo. Estos estudios de caso evidencian las acciones de gesti ambiental, intervenciones educativas dirigidas a las diferentes poblaciones que tienen relacin con el hospital. La generaci de estos informes se da en varias partes del mundo; en el caso latinoamericano, con más de
6.000 hospitales, el reporte es bajo [4]. Chile, Colombia y Argentina lideran esta transferencia de experiencias en el cumplimiento de los diferentes objetivos de la Agenda Global. Los más reportados se inscriben dentro de las experiencias de manejo de residuos; 23% en sustancias químicas; energía y liderazgo, entre el 77% al 51%; con el 13% o menos se encuentran los reportes de los demás objetivos [5].
Aun así, la generaci de procesos formativos ambientales para médicos, enfermeras y demás profesionales sanitarios, ha avanzado en su desarrollo desde diferentes experiencias educativas [6-8], en especial, en países como el Reino Unido, Australia, Estados Unidos, Canadá, Brasil y Colombia. Luego de revisadas estas experiencias no se pudieron localizar claramente las acciones dirigidas al personal sanitario en cuanto a educaci ambiental, salud ambiental y sustentabilidad en los hospitales. En consecuencia, el objetivo principal de esta revisi es sintetizar la evidencia de las intervenciones educativas ambientales en hospitales para el personal de la salud a nivel mundial.
Fue hecha una revisi integrativa de la literatura sobre las intervenciones educativas ambientales en los hospitales para el personal de salud. Este tipo de estudios “presentan una comprensi integral de los problemas relevantes, incluyen diferentes fuentes de datos que mejoran una comprensi holística del tema de interés”. Siguiendo el enfoque descrito por Whittemore y Knafl [9], se identifica el problema, se realiza la bqueda de la literatura, se evaln los datos, se analizan y, finalmente, se presentan los resultados.
El marco situacional descrito en el apartado anterior, nos permite plantear la siguiente pregunta de investigaci: ¿cuáles son las intervenciones educativas ambientales en los hospitales para el personal del área de la salud?
La pregunta de investigaci se realizmediante el formato PICO, y surge de la necesidad de conocer las intervenciones educativas en los hospitales para este personal sanitario [10].
P: Personal de salud.
I: Intervenciones educativas ambientales en los hospitales.
C: Sensibilizaci sobre aspectos ambientales en los hospitales.
O: Habilidades y competencias en sustentabilidad en los hospitales.
Para la bqueda de la literatura, guiada por la pregunta de investigaci y la estrategia PICO, se utilizaron siete bases de datos: Pubmed, Biblioteca Virtual de Salud, Scopus, EMBASE, Plos One, EBSCO y Cochrane. Para el algoritmo de bqueda se usaron los términos que se incluyen en la Tabla 1.
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Tabla 1. Bases de datos consultadas y matriz de términos de búsqueda
| Bases de datos | Algoritmo de búsqueda |
| Pubmed | (((Activities OR interventions OR programs)) AND (environmental health education OR environmental education)) AND (hospitals OR green hospital)) AND (sustainable)) AND (Environmental Sustainability)) AND (Health Personnel OR nurses OR physicians OR Therapists OR medical specialists))) |
| Biblioteca Virtual de Salud | Activities OR interventions OR programs AND environmental health education OR environmental education AND hospitals AND Health Personnel |
| Scopus | Activities OR interventions OR programs AND environmental health education OR environmental education AND hospitals AND Health Personnel |
| EMBASE | Activities OR interventions OR programs AND environmental health education OR environmental education AND hospitals AND Health Personnel |
| Plos One | Activities OR interventions OR programs AND environmental health education OR environmental education AND hospitals OR green hospital AND sustainable AND Environmental Sustainability AND Health Personnel OR nurses OR physicians OR Therapists OR medical specialists |
| EBSCO | Activities AND environmental health education OR environmental education AND hospitals AND Health Personnel |
| Cochrane | Activities AND environmental health education OR environmental education AND hospitals AND Health Personnel |
Las bquedas se llevaron a cabo durante 10 as, de enero de 2011 hasta mayo de 2021. Se seleccionaron solo artículos en idioma inglés que cumplieran con los criterios de inclusi (Tabla 2).
Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión
| Criterios de inclusión | Criterios de exclusión |
| Procesos investigativos, artículos de investigaci en inglés publicados en espal, entre 2011 y 2021. Las actividades, intervenciones, estrategias y acciones educativas ambientales desarrolladas en los hospitales para el personal de salud. Estudios que incluyan personal sanitario como médicos, enfermeros, especialistas, terapeutas, personal administrativo y técnico. | Tesis, tesinas, monografías, memorias de eventos académicos y científicos. Documentos que no evidencien en sus resultados, reflexiones y aportes, actividades, intervenciones, estrategias, acciones educativas ambientales que sean dirigidas al personal de salud. Evidencia inferior al 2011. |
Se retuvieron artículos que abordaban intervenciones educativas ambientales en hospitales para el profesional de la salud. Como se muestra en la Tabla 3, la primera bqueda arroj3.246 documentos relacionados. Luego se revisaron títulos y resenes, descartándose 3.169 artículos. La revisi del texto completo se produjo a partir de 24 documentos, apartando los demás por evidenciar en sus resultados aspectos no esenciales a los criterios establecidos, 11 fueron retenidos para ser incluidos en el estudio.
Para la evaluaci de los datos se tuvieron en cuenta las fuentes primarias de la investigaci aplicada, los estudios presentaron cuatro dises cuasiexperimentales, dos no experimentales exploratorios, tres prospectivos, uno transversal, uno investigaci-acci.
Desde el análisis de los datos, de los 11 artículos encontrados, cinco se realizaron en Estados Unidos, uno en Brasil, uno en Pakistán, uno en India, uno en Palestina, uno en Kenia, y uno en Australia, distribuyéndose así en todos los continentes. Todos los artículos se publicaron en idioma inglés.
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Tabla 3. Selección de estudios
| Pubmed | Biblioteca virtual de salud | Scopus | Embase | Plos one | Ebsco | Cochrane | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Documentos encontrados | 296 | 34 | 136 | 1439 | 744 | 586 | 11 |
| Lectura título y resumen | 77 | ||||||
| Lectura full text | 24 | ||||||
| Documentos incluidos | 11 |
de residuos farmacéuticos, 3- actividades de
interacci con la comunidad local y, 4- estra-
Al analizar el contenido temático de cada
tegias de educaci para el abordaje clínico y
uno de los artículos incluidos, se destacan
ambiental. El resto de los elementos incluidos
cuatro categorías: 1- intervenciones educativas
y revisados en los artículos se resumen en una
en gesti de residuos de servicios de salud
matriz de discusi de resultados expuestos
en hospitales, 2- intervenciones en gesti
en la Tabla 4.
Tabla 4. Análisis y presentación de datos.
| Autor | País | Año | Intervención | Resultados y/o Conclusiones |
| Categoría 1: intervenciones educativas en gestión de residuos de servicios de salud en hospitales | ||||
| Kumar R, Somrongthong R. y Shaikh BT. [11] | Pakistán | 2015 | Modelo de formaci en gesti de residuos sanitarios en dos hospitales, se tuvo como grupo de intervenci 138 trabajadores de salud y en el grupo control 137, se realizanálisis de comportamiento, actitudes y prácticas con una duraci de tres meses. | Se realizcapacitaci y práctica. Particippersonal de medicina, enfermería y otros técnicos sanitarios, la eficacia del modelo se evidencia con una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo intervencin y control. Este modelo podría ser aplicable solo al tercer nivel de atenci. |
| Mamatha I. y Reddy NK. [12] | India | 2020 | Modelo de ensenza estructurado en la gesti de residuos biomédicos, se dirigia 30 personas del personal de salud, realizándose pruebas pretest y postest. | Participaron enfermeras, auxiliares de enfermería y personal de apoyo. El conocimiento de la gesti de residuos es moderado para las tres poblaciones antes de la intervenci, posteriormente, el resultado es positivo en el personal de apoyo y enfermeros en comparaci con los auxiliares de enfermería que presentan una diferencia significativa en los niveles de conocimiento. |
| Hames K. [13] | Australia | 2013 | Intervenci para el manejo de los residuos, participel personal clínico de la UCI de un hospital en Melbourne. En seis semanas se realizuna preauditoría, cuestionario de conocimiento de la política de residuos y segregaci de estos, posteriormente, se realizeducaci a 33 empleados, y, finalmente, auditoría de residuos. | Los participantes fueron médicos y enfermeras. El 55% del personal auditado recibila capacitaci; como resultado se disminuyla cantidad de residuos cortopunzantes, se encuentra una leve disminuci de los residuos generales y aumento de los clínicos. Por algunas limitaciones de bajo volumen de análisis de residuos en la posauditoría y cruce de residuos de otros servicios, se pudieron ver afectados los resultados. |
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| Autor | País | Año | Intervención | Resultados y/o Conclusiones |
|---|---|---|---|---|
| Fraifeld A, Rice A, Stamper M. y Muckler V. [14] | Estados Unidos | 2021 | Estrategia de segregaci de residuos en los quiranos de un centro de salud de Carolina del Sur, donde se incluyeducaci de manejo de residuos. | Se adecuaron los contenedores para los residuos en cada quirano antes del proceso formativo, se realizla educaci al personal médico, especialistas, enfermeras y personal de apoyo durante 15 minutos y, posteriormente, mediante ayudas audiovisuales, se hizo un trabajo de anestesia. Se presentuna disminuci estadísticamente significativa en el peso total de los desechos médicos, esto condujo a un ahorro de costos. |
| Categoría 2: intervenciones en gestión de residuos farmacéuticos | ||||
|---|---|---|---|---|
| Autor | País | Año | Intervención | Resultados y/o Conclusiones |
| Tabash M, Hussein R, Mahmoud A, El-Borgy M. y Abu-Hamad B. [15] | Palestina | 2016 | Programa educativo para la gesti de los residuos farmacéuticos con 1.500 trabajadores de la salud: enfermeras, farmacéuticos, radiogos, personal de apoyo ambiental y otras áreas. Con duraci de dos semanas, para desarrollarse en dos sesiones, ofertado a dos hospitales con áreas de quimioterapia. | Se evidencia el déficit de conocimiento en la gesti de los residuos farmacéuticos. La intervenci se centren estándares internacionales de gesti de productos farmacéuticos seguros, certificada por el Ministerio de Salud de Gaza, durante el proceso se dejaron en las áreas de eliminaci carteles de recordatorio para una práctica segura, y la implementaci de contenedores y bolsas para la recolecci. El impacto de la intervenci se midien conocimiento que pasde pobre, previo a la intervenci, a regular durante, y satisfactorio en la fase de seguimiento con un mismo resultado en el impacto de práctica. |
| Furukawa P, Cunha I, Pedreira M. y Marck P. [16] | Brasil | 2017 | Proceso educativo de prácticas sostenibles desde enfermería en el proceso de medicaci en la UCI de un hospital de São Paulo. Se realizevaluaci pre y pos en 324 acciones de medicaci a 99 profesionales. La valoraci e intervenci se realizcon profesionales de Enfermería, orientadas hacia mejoramiento del proceso e inclusi de acciones sustentables. | Se realizaron capacitaciones, guías, carteles en las UCI sobre la conciencia ambiental y auditoría al seguimiento de los residuos. El género y la edad fueron significativos en acciones ahorrativas y comportamiento proambiental en comparaci con los hombres. Posterior a la intervencin se confirma que la formaci en materia ambiental tiene una fuerte influencia en las actitudes sostenibles de los profesionales. |
| Categoría 3: actividades de interacción con la comunidad local | ||||
|---|---|---|---|---|
| Autor | País | Año | Intervención | Resultados y/o Conclusiones |
| Taylor K, Lovegrove B, Lecea N, Ghanrawi R, Bachuwa G, La Chance J. y Hanna M. [17] | Estados Unidos | 2017 | Programa formativo, se encuestaron a 159 médicos de un hospital de Michigan, evidenciando su deficiencia formativa en el manejo de la salud ambiental y de la contaminaci por plomo. | Intervenci dirigida a los casos reportados de exposici al plomo de la comunidad, se basen los aspectos normativos para este abordaje clínico toxicolico, y de manejo con los nis expuestos. Se resalta que la comunidad ya se venía informando sobre el tema, por lo cual requiere un apoyo y acompamiento profesional en salud ambiental. |
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| Autor | País | Año | Intervención | Resultados y/o Conclusiones |
|---|---|---|---|---|
| Bennett S, Otieno R, Ayers T, Odhiambo A, Faith S. y Quick R. [18] | Kenya | 2015 | Estrategia de acceso de recursos para abastecimiento hídrico, se realizcaracterizaci institucional de servicios de salud, valoraci de conocimientos de | Para la capacitaci se tomaron, de los cinco distritos, a dos profesionales de la salud por cada sector. Fue evidente que una gran proporci de hogares aprendisobre higiene de manos, tratamiento y almacenamiento de agua en las instituciones de salud. La exitosa adopci de las estaciones de agua se relaciona con los altos |
| los trabajadores sanitarios. | niveles de conocimientos previos a su implementaci. Estas estrategias son viables a corto y mediano plazo para el abastecimiento y saneamiento inicial de las instituciones de salud. | |||
| Milliron B, Vitolins M, Gamble El, Jones R, Chenault M. y Tooze J. [19] | Estados Unidos | 2016 | Intervenci comunitaria para la seguridad alimentaria. Se da participaci voluntaria de los profesionales de la clínica, entre ellos, médicos, enfermeras, f ar mac éut icos y personal administrativo. | El uso de la huerta por los 20 trabajadores de la clínica se da para educaci y tratamiento a pacientes, se les informa acerca de la importancia de los productos naturales sobre los procesados, uso de verduras en la dieta de pacientes diabéticos. La intervenci fortalece los espacios de integraci social, comunitaria e institucional. |
| Categoría 4: estrategias de educación para el abordaje clínico y ambiental | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Autor | País | Año | Intervención | Resultados y/o Conclusiones | |
| Nicholas P, Breakey S, McKinnon S, Zeman E, Fanuele J. y Starodub R. [20] | Estados Unidos | 2020 | Intervenci de acci clínica para los médicos y enfermeras de emergencias a fin de abordar comunidades en riesgo por la contaminaci y cambio climático. | Se da una orientaci de co actuar desde diversas disciplinas de salud ante el clima. El proceso comprende ocho dominios para aumentar la capacidad de las enfermeras y médicos de emergencia, y así detectar y descubrir los efectos en la salud por el clima. Ofrecer intervenciones y educacin a personas en riesgo para su salud por el cambio climático. | |
| Chenven L. y Copeland D. [21] | Estados Unidos | 2013 | Propuesta para empleos verdes en el cuidado de la salud. El modelo de educaci para los colaboradores de primera línea de atenci en salud. Trabajo en grupos en siete áreas ambientales. | Programa basado en la triple cuenta de resultados empresariales en el marco de la responsabilidad social. Teniendo en cuenta la necesidad de ampliar los campos laborales, se plantea la propuesta con base en las experiencias de los profesionales en su campo real; se contcon el apoyo de varios organismos nacionales para el plan de estudios y la posterior estrategia de absorci laboral con la ampliaci de roles. Posteriormente, se llega | |
| mejorar varias iniciativas ambientales de las instituciones de salud, vinculando a profesionales de primera línea en los temas ecolicos. |
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Pensar en las actividades de gesti y educaci ambiental en las organizaciones empresariales es muy com, debido a los movimientos ambientales y las discusiones y políticas mundiales desde Estocolmo en 1972 hasta la Declaraci de los Objetivos de Desarrollo Sostenible [22]. Las instituciones hospitalarias, como parte del sector empresarial de salud, no están exentas de cumplir los lineamientos políticos, legales y sociales que se vienen avanzando en términos de producci más limpia, normatividad ambiental y desarrollo sustentable [23].
Para ir acercando el sector salud a esta dinámica, la Asociaci Médica Mundial y el Consejo Internacional de Enfermería han venido dando ciertas orientaciones de co abordar los temas ambientales para la formaci y acci profesional de médicos y personal sanitario [24]. Las instituciones de salud, gracias a organismos sociales como Salud sin Da, han colocado un mayor interés de abordar los aspectos ambientales en los hospitales [3].
Para poder intervenir con acciones de educaci ambiental en los hospitales, se requiere un capital humano con conocimientos, habilidades y competencias en este campo. Es precisamente allí donde médicos, enfermeras y demás personal sanitario presentan ese déficit formativo en cuanto a la conceptualizaci ambiental, el riesgo para la salud por la contaminaci y sobre la sustentabilidad en las clínicas y hospitales [25]. Dentro de las barreras se encuentra la sensibilidad hacia el tema, la integraci de la formaci clínica con lo ambiental y la falta de tiempo en el trabajo por la presi en la atenci al paciente, además de no tener orientaci hacia otros temas del hospital [26,27]. Esta situaci genera mayores problemas en la bqueda de la cultura tanto para la sustentabilidad como para los procesos de certificaci y acreditaci de la instituci hospitalaria.
Dentro del desarrollo educativo para el personal de salud relacionado con los hospitales sustentables, la mayoría queda en las experiencias internas de las instituciones, si bien es cierto, los 11 artículos revisados redefinen procesos formativos y posicionan los avances de investigaci para mejorar los procesos; el relacionamiento con los grupos de interés genera una mayor conciencia en el capital humano, se coincide en poder ampliar este tipo de procesos de intervenci a otros contextos sanitarios.
Entre otros de los principales resultados podemos selar que existen pocos estudios que abordan la educaci para el personal de salud; las intervenciones descritas en los resultados se centran, en su mayoría, en la gesti de residuos, productos farmacéuticos, y liderazgo. De acuerdo con los compromisos que han generado varias instituciones vinculadas a la Red Global de Hospitales Verdes y Saludables, estos se han centrado, como en el caso de Iberoamérica, en residuos, liderazgo, energía y agua [5,28]. Hecho que abre la posibilidad de ampliar este tipo de estudio de intervenci con dises cuasiexperimentales en los demás aspectos que se trabajan en la gesti ambiental desde esta red.
Es así que, el resultado de esta revisi también pone sobre la mesa el planteamiento de intervenciones desde la medicina, la enfermería, las especialidades médicas, la nutrici, la farmacia y en educacin para la sustentabilidad [29], encaminadas a fortalecer las competencias del capital humano en salud para bien de los hospitales en todos sus niveles de atenci, dejando de lado la visi reduccionista del ambiente que plantean los modelos biomédicos a una visi más planetaria y en el marco del cuidado de las vidas y la sustentabilidad [30,31].
Existe evidencia científica sobre las intervenciones educativas en los hospitales relacionadas con la gesti de residuos
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sanitarios y el cambio climático, además, se proyectan a la comunidad con aprendizajes sobre contaminaci ambiental, realizando capacitaciones permanentes, guías, carteles y auditorías.
Finalmente, las actividades educativas ambientales para el personal de salud en los hospitales, deben estar conectadas con una ampliaci de la formaci profesional en temas de sustentabilidad, la vinculaci de las variables ambientales en las estrategias de las instituciones de salud y en la bqueda de una cultura ambiental.
Conflictos de interés: ninguno.
Fuentes de financiación: autofinanciado.
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