Jorge Oliveros Rivero1 Mei Chun Lin2 Manuel Cabrera Viteri3 Juan Cayetano Moreira4 Jorge Ocaña García5 Juan Ocaña Dominguez6 DanielAcosta Bowen7
Recibido para publicaci: 29-10-2021 - Versi corregida: 10-05-2022 - Aprobado para publicaci: 07-06-2022
Oliveros-Rivero J., Chun-Lin M., Cabrera-Viteri M., Cayetano-Moreira J., Oca-García J., Oca-Dominguez J., Acosta-Bowen D. Experiencia en el tratamiento del varicocele: técnica abierta vs laparoscópica en niños y adolescentes. Arch Med (Manizales). 2021. 22(1):57-63. https://doi.org/10.30554/archmed.22.1.4428.2022
Introducción: el varicocele es la dilataci anormal del plexo pampiniforme ; la incidencia varía seg la edad entre 4 a 15%. Objetivo: evaluar los resultados del tratamiento de varicocele con técnica abierta y laparoscica en nis y adolescentes Métodos: estudio realizado en el Hospital de Nis Dr. Roberto Gilbert Elizalde, Guayaquil, Ecuador, desde enero de 2015 a diciembre de 2020. Se incluyeron pacientes entre 0 a 18 as con varicocele a quienes se le realizla cirugía laparoscica (Palomo) y abierta (subinguinal). Se analizaron la edad, localizaci del varicocele, grado de varicocele, tratamiento realizado, tiempo quirgico, seguimiento y complicaciones. Resultados: 70 pacientes incluidos, todos con afectaci del lado izquierdo; la edad media fue 13,93 as. 61(87%) presentaron varicocele grado III y 9(13%) varicocele grado II. Se realizaron 36 (51%) varicocelectomías laparoscicas y 34(49%) abiertas. El tiempo quirgico promedio laparoscica fue de 58,89 minutos, abierta 53,38 minutos. todos se fueron de alta el mismo día de la cirugía. En el grupo laparoscico 2 (5,6%) presentaron hidrocele leve tratados conservadoramente y 1 (2,8%) present
1 Residente del Postgrado de Cirugía Pediátrica. Universidad Catica Santiago de Guayaquil. Hospital de nis Dr. Roberto Gilbert Elizalde. Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0002-0824-0864. Correo: jorgealejandrooliveros@ hotmail.com
2 Residente del Postgrado de Cirugía Pediátrica. Universidad Catica Santiago de Guayaquil. Hospital de nis Dr. Roberto Gilbert Elizalde. Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0001-8268-4271. Correo: drameilin@gmail.com
3 Cirujano Pediatra. Hospital de nis Dr. Roberto Gilbert Elizalde. Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0003-30889691. Correo: micv_4@hotmail.com
4 Cirujano Pediatra. Hospital de nis Dr. Roberto Gilbert Elizalde. Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0003-3992406X. Correo: dr.jcayetano@yahoo.es
5 Cirujano pediatra-Urogo pediatra. Hospital de nis Dr. Roberto Gilbert Elizalde. Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0001-5697-6537. Correo: jocana40@yahoo.com
6 Médico. Universidad Catica Santiago de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0001-5409-3212. Correo: juanjo_o_d@hotmail.com
7 Médico. Universidad Catica Santiago de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0003-2709-1937. Correo: dacbo952@gmail.com
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recidiva el cual se resolvi satisfactoriamente por laparoscopía; en el grupo abierto 1(2,9%) presenthidrocele leve resolviéndose conservadoramente. Conclusión: con ambas opciones terapéuticas se obtienen buenos resultados; sin embargo, la elecci de la técnica quirgica sigue dependiendo de la experiencia del cirujano y de las herramientas tecnolicas con las que cuente cada centro de salud.
Palabras claves: varicocele, técnica laparoscica, técnica abierta, nis, adolescentes.
Introduction: a varicocele is the abnormal dilatation of the pampiniform plexus, incidence varies according to age between 4 and 15% Objective: compare the results of varicocele treatment using open vs laparoscopic technique in children and teenagers. Methods:this study was performed in the Dr. Roberto Gilbert Elizalde Children´s Hospital in Guayaquil (Ecuador) from January 2015 to December 2020. It is a retrospective, descriptive, cross sectional study. Patients included were between 0 and 18 years old, had a diagnosis of varicocele, and open (Subinguinal) or laparoscopic technique (Palomo) had been performed. Results: 70 patients were included, in all of them the left side was affected. The mean age was 13.93 years. 61 (87%) patients had stage III varicocele and the remaining 9, stage II. Laparoscopic technique was used in 36 (51%) patients and open surgery technique in 34 (49%). The average duration for laparoscopic technique was 58.89 min, for open surgery technique it was 53.38 min. All patients were discharged the same day of surgery. In the laparoscopic technique group 2 (5.6%) developed a hydrocele. 1(2.8%) had a varicocele relapse. In the open surgery technique group 1 (2.9%) patient developed hydrocele. Conclusion:this is the first study in Ecuador comparing open vs laparoscopic technique as treatment options for varicocele. Both of these options show a good outcome, nonetheless, the decision to use either technique depends on the surgeons experience and the availability of the necessary technological tools found in each hospital.
Keywords: Varicocele, Laparoscopic Technique, Open Technique, Children, Teenagers.
El varicocele es la dilataci anormal del plexo pampiniforme causado por la incompetencia valvular del drenaje venoso [1]. Su incidencia en adolescentes es de 14%-20% [2] y su pre-valencia varía seg la edad de 2 a 6 as es 0,8%, de 7 a 10 as es de 1%, de 11 a 14 as de 7,8% y de 15 a 19 as de 14,1% [3]. Se cree que el varicocele puede causar problemas de fertilidad al afectar negativamente las
características de los espermatozoides como la densidad, motilidad y morfología, además de disminuir el volumen testicular [2,4].
Las indicaciones para la intervenci quirgica en nis y adolescentes son controvertidas; muchos investigadores defienden la reparaci del varicocele en pacientes que presentan diferencia del tama testicular superior al 20%, semen anormal cuando se puede obtener y dolor testicular atribuible al varicocele [1].
No se ha logrado un consenso sobre cuál es el mejor procedimiento para el tratamiento del varicocele en nis y adolescentes, pero sí se han descritos mtiples métodos para tratarlo entre los que se incluyen un abordaje abierto o laparoscico con ligadura alta de estructuras vasculares espermáticas, el abordaje inguinal y el subinguinal [1,2,4,5].
El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados del tratamiento de varicocele a través de cirugía abierta y laparoscica en los nis y adolescentes del hospital Dr. Roberto Gilbert Elizalde.
El estudio, descriptivo, observacional, retrospectivo, de corte transversal, se realizen el Hospital de Nis Dr. Roberto Gilbert Elizalde de Guayaquil, (Ecuador) desde enero de 2015 a diciembre de 2020. El varicocele se clasificde 1 a 3 grados seg la clasificaci de Dubin y Amelar. Se realizla cirugía en todos los pacientes sintomáticos con varicocele grado 2 o 3 con malestar, pesadez y/o dolor escrotal, con asimetría testicular definida como un diferencial de volumen de 20% o mayor entre ambos testículos. El tipo de cirugía (abierta o laparoscica) se decidiseg las preferencias del cirujano. En el departamento del hospital laboran 2 urogos pediatras, uno realizada la técnica abierta y el otro la técnica laparoscica
Criterios de Inclusión: pacientes entre 0 a 18 as con el diagntico de varicocele a quienes se les realizla cirugía correctiva.
Cirugía abierta (técnica subinguinal)
Después de realizar la inducci de la anestesia general, con ayuda del equipo de aumento de preferencia del cirujano (lupas binoculares, microscopio quirgico), se realizuna incisi en la regi subinguinal izquierda, apertura por planos, hasta lograr identificar el cord espermático; se procedia identificar el conducto deferente el cual en conjunto con sus vasos se separaron cuidadosamente de las estructuras del cord. Una vez aisladas las venas espermáticas, se procede a realizar la ligadura de las mismas con material no absorbible y luego se cierra por planos la herida quirgica. Finalmente, el paciente pasaba al área de recuperaci y unas 6 horas después se daba de alta médica con control por consulta externa a la semana, al mes, 3 meses y luego 6 meses.
Bajo anestesia general se coloca al paciente en Trendelenburg, con el fin de que las asas intestinales, por gravedad, se desplacen lejos del campo operatorio; se utilizla técnica abierta de Hasson para la inserci del primer trar de 5 mm a través de una incisi infraumbilical de 0.5 cm de longitud y en ella se introduce el lente de la cámara de 5 mm/30°. Luego se realiza el neumoperitoneo con CO2 a una presi de 10-12 mmHg; luego colocan 2 puertos paralelos al ombligo del lado izquierdo de 5 mm y del lado derecho de 10 mm; se identifican los vasos espermáticos izquierdos aproximadamente a 8 cm del anillo inguinal interno y se abre el retroperitoneo por el trayecto de los vasos espermáticos ; se diseca la vena y arteria con la finalidad de preservar la mayor cantidad de vasos linfáticos posibles, luego se ligan los vasos espermáticos (arteria y vena) izquierdos en bloque con 4 clic metálicos de 10 mm (2 distales y 2 proximales). Luego procede la secci de los vasos, se evac el CO2, se retiran los puertos y se suturan las heridas con sutura no absorbible. Los pacientes pasan al área de recuperaci y unas 6 horas después se da de alta médica con control por consulta externa a la semana, al mes, 3 meses y luego 6 meses.
Análisisestadísticos: las variables estudiadas fueron: edad, localizaci del varicocele, grado de varicocele, tratamiento realizado (cirugía abierta, laparoscica), tiempo quirgico, complicaciones postoperatorias (hidrocele,
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recidiva, lesi nerviosa, infecci, sangrado, hernia incisional), reintervenci quirgica y el seguimiento postoperatorio. El procesamiento estadístico se realizmediante el software SPSS® versi 20.0.
Control se sesgos: la informaci fue recabada por un médico investigador con experiencia y revisada por el resto de investigadores participantes del estudio, con el fin de controlar los sesgos de la informaci.
Aspectos éticos: se fundamenten los principios éticos de la declaraci de Helsinki y lo establecido en los Comités de Ética de Investigaci en Seres Humanos (CEISH) y de los comités de ética asistenciales para la Salud del ministerio de salud del Ecuador. Toda la investigaci fue presentado a la comisi de docencia del Hospital de Nis Dr. Roberto Gilbert Elizalde, el cual determinque por sus características no requería consentimiento informado. Se otorgel acceso a la informaci recogida en las historias clínicas digitales, utilizadas ica y exclusivamente para los fines del estudio.
Se incluyeron 70 pacientes operados de varicocele, todos los casos presentaron afectaci solo del lado izquierdo, la edad media al momento de la cirugía fue de 13,93 as (rango: 10 a 17 as).
El 61(87%) pacientes presentaron varicocele grado III y 9(13%) pacientes presentaron varicocele grado II (figura 1).
Figura 1. Distribuci de pacientes seg el grado de varicocele.
Fuente: Datos estadísticos del departamento de Cirugía Pediátrica. Hospital de Nis Dr. Roberto Gilbert Elizalde.
Se realizaron 36 (51%) varicocelectomias laparoscicas con técnica de palomo y 34(49%) varicocelectomias abiertas con técnica subinguinal (figura 2).
Figura 2. Distribuci de pacientes seg el tratamiento quirgico.
Fuente: Datos estadísticos del departamento de Cirugía Pediátrica. Hospital de Nis Dr. Roberto Gilbert Elizalde.
El tiempo quirgico promedio (tabla 1) para la cirugía laparoscica fue de 58,89 minutos (Rango: 35 a 125 minutos) para la cirugía abierta, de 53,38 minutos (rango: 25 a 100 minutos), los procedimientos fueron realizados de forma ambulatoria.
Con respecto a las complicaciones de los pacientes que se operaron de forma laparoscica (tabla 2), se observaron 2 (5,6%) hidroceles leves tratadas de forma conservadora, 1 (2,8%) paciente presentrecidiva y amerittratamiento quirgico por laparoscopia con buen resultado postoperatorio. En contraste, las complicaciones de los pacientes resueltos de forma abierta se observaron que solo 1(2,9%) presenthidrocele leve el cual resolvide forma conservadora a los 2 meses del seguimiento.
La incidencia del varicocele en la edad pediátrica varía seg la edad; de 2 a 10 as es de 4%, de 11 a 14 as del 7,8%; sin embargo, entre 15 a 19 as alcanza de 14 a 15%, similar a la de los adultos [6-9].
Tabla 1. Tiempo según técnica quirúrgica empleada
| Tipo de cirugía | Pacientes | Promedio (minutos) | Rango (minutos) | p |
|---|---|---|---|---|
| Laparoscica | 36 | 58,89 | 35 a 125 | >0,05 |
| Abierta | 34 | 53,38 | 25 a 100 | >0,05 |
Fuente: Datos estadísticos del departamento de Cirugía Pediátrica. Hospital de Nis Dr. Roberto Gilbert Elizalde.
Tabla 2. Distribución de las complicaciones según la técnica quirúrgica
| Complicaciones | Laparoscópica | % | p | Abierta | % | p |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Hidrocele | 2 | 5,6 | >0,05 | 1 | 2,9 | >0,05 |
| Recidiva | 1 | 2.8 | >0,05 | 0 | 0 | |
| Ninguna | 33 | 91,6 | 33 | 97,1 | ||
| Total | 36 | 100 | 34 | 100 |
Fuente: Datos estadísticos del departamento de Cirugía Pediátrica. Hospital de Nis Dr. Roberto Gilbert Elizalde.
El varicocele afecta en la gran mayoría el lado izquierdo, representando entre el 80 a 90 % de todos los casos [7,10], similar al presente estudio en el cual todos los pacientes presentaron varicocele izquierdo.
En este estudio el promedio de edad al momento de la cirugía fue de 13,93 as. Similares resultados de observaron en los estudios realizados por Shiraishi et al [11] y Spinelli et al [12] en el cual el promedio fue de 13,4 as y 14,5 as respectivamente.
En el estudio realizado por Gez Beltrán et al [13] con 98 pacientes entre 9 y 16 as, el varicocele grado II estuvo representado por el 4,1%, mientras que el varicocele grado III fue representado por el 95,5% de los casos, similar al presente estudio en el cual se observque 87% de los pacientes presentaron varicocele grado III y solo 13% presentaron varicocele grado II.
Los cirujanos siguen en desacuerdo sobre la técnica más eficaz para tratar el varicocele en nis y adolescentes y la opci suele depender de la preferencia y experiencia del cirujano [1, 14]. Similar ocurre en nuestro centro, pero vale destacar que de preferencia se usa la técnica laparoscica.
En el estudio publicado por Pastuszak et al [15] donde encuestaron a 131 urogos pediátricos sobre cual técnica preferible, el 38% eligiel abordaje laparoscico; además se menciona que el tratamiento del varicocele pediátrico se ha mantenido estable durante los timos 10 as con una tendencia hacia el uso cada vez más frecuente de la laparoscopia. En el presente estudio 36 (51%) pacientes se trataron por vía laparoscica y 34 (49%) pacientes se trataron por técnica abierta.
Maheshwari et al. [16] informque la media del tiempo quirgico en el grupo laparoscico fue de 30,2 minutos para la ligadura de la vena espermática unilateral, y en los casos unilateral del grupo abierto fue de 30,7 minutos. Jukic et al [17] menciona que la media del tiempo quirgico en el grupo laparoscico fue de 12 minutos y la media de la cirugía abierta fue de 25 minutos. En el presente estudio el tiempo medio de la cirugía laparoscica fue de 58,89 minutos, y la cirugía abierta de 53,38 minutos; el principal motivo, por cual nuestros resultados con respecto a la cirugía laparoscica difieren de lo publicado en la literatura mundial es que la curva de aprendizaje inicial aumenta el tiempo de la intervenci.
Con respecto a las complicaciones reportadas en la poblaci pediátrica se ha informado una tasa de recurrencia de varicocele de 0 al 18%, y presentaci de hidrocele postoperatorio de 0 a 29% [18]. Otros estudios han reportado una tasa de reintervenci después de usar la técnica abierta del 1,5% y de la técnica
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laparoscica del 3,4% [19]. En el presente estudio se observ que aquellos a los que se le realizvaricocelectomía laparoscica presentaron hidrocele postoperatorio 2(5,6%) y mejoraron sin requerir tratamiento quirgico; solo 1 (2,8%) paciente presentrecidiva del varicocele y ameritreintervenci quirgica laparoscica con buena evoluci. 1 (2,9%) paciente a quien se les realizvaricocelectomia abierta presenthidrocele y mejoro de forma conservadora.
En los centros hospitalarios donde cuentan con el azul de isosulfan, se emplea a nivel transescrotal para identificar los vasos linfáticos durante la cirugía, lo cual permite su preservaci, demostrado una disminuci significativa en la aparici del hidrocele postoperatorio [20]; sin embargo en nuestro hospital no contamos con este material, por lo cual se realiza una disecci cuidadosa tanto de la arteria como la vena con el fin de no seccionar los vasos linfáticos, alargando el tiempo quirgico pero obteniendo resultados similares a las series publicadas por otros autores [7,11].
En la tabla 3 se compara las complicaciones descritas en nuestra serie con otras series publicadas en nis y adolescentes.
Limitaciones: en este estudio se valorla experiencia de un solo centro donde se realizan cirugías de urología pediátrica tomando en cuenta las cirugías realizadas en los timos 5 as, lo que puede interpretarse como un logro individual no representativo de todo el campo afectando los resultados; además no se incluyel análisis de semen en los pacientes adolescentes por no contar con la informaci de los mismos.
Es el primer estudio realizado en Ecuador acerca de la experiencia de varicocelectomia en nis y adolescentes. La varicocelectomía laparoscica y abierta siguen siendo buenas opciones terapéuticas tanto en nis como en adolescentes y ambas técnicas tienes sus ventajas y desventajas; sin embargo, la elecci de la técnica quirgica sigue dependiendo de la experiencia del cirujano y de las herramientas tecnolicas con las que cuente cada centro de salud.
Conflictos de interés:Los autores declaran no tener ning conflicto de intereses.
Tabla 3. Complicaciones reportadas en otras series de varicocelectomía abierta y laparoscópicas en niños y adolescentes
| Estudio | Cirugía | Pacientes | Hidrocele (%) | Recurrencia (%) |
|---|---|---|---|---|
| Simal I, et al. (4) | Laparoscopia (Palomo) | 98 | 10,2 | 2 |
| Yehya A, et al. (6) | Laparoscopia (SPAT) | 80 | 1,25 | 0 |
| Laparoscopia (CPAT) | 80 | 10 | 5 | |
| Cárdenas Sifontes M, et al. (7) | Laparoscopia (Palomo) | 32 | 6,25 | 15,6 |
| Abierta (Palomo) | 32 | 12,5 | 6,25 | |
| Shiraishi K, et al. (11) | Abierta (subinguinal) | 41 | 3 | 0 |
| Abierta (inguinal alta) | 40 | 0 | 0 | |
| Jukic M, et al. (17) | Laparoscopia | 142 | 1,4 | 0 |
| Abierta (inguinal alta) | 395 | 6,8 | 4,1 | |
| Nuestra serie | Laparoscopia (Palomo) | 36 | 5,6 | 2,8 |
| Abierta (subinguinal) | 34 | 2,9 | 0 |
SPAT: sin preservaci de la arteria testicular; CPAT: con preservaci de la arteria testicular Fuente: Datos estadísticos del departamento de Cirugía Pediátrica. Hospital de Nis Dr. Roberto Gilbert Elizalde.
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