Elena Gonzales Achuy1, Bladimir Morales Cahuancama2, Cinthia Quispe Gala3, Gabriela Santos Antonio4, Paul Hinojosa Mamani5, Gilmer Solis Sánchez6, William Bautista Olortegui7, Juan Pablo Aparco8
Recibido para publicaci: 23-02-2021 - Versi corregida: 06-06-2022 - Aprobado para publicaci: 07-07-2022
Gonzales-Achuy E., Morales-Cahuancama B., Quispe-Gala C., Santos-Antonio G., Hinojosa-Mamani P., Solis-Sánchez G., Bautista Olortegui W., Aparco J.P. Evaluación del efecto de las pérdidas de seguimiento de una cohorte de niños menores de 1 año de edad en Huancavelica y Loreto, Perú. Arch Med (Manizales). 2021. 22(1):133-144. https://doi.org/10.30554/archmed.22.1.4183.2022
Objetivo: evaluar el efecto de las pérdidas durante el seguimiento de los participantes del estudio “Factores asociados a la desnutrici crica en una cohorte de nis de establecimientos de salud plicos en las regiones Huancavelica y Loreto”. Materiales y métodos: la cohorte fue desarrollada para identificar las causas de la desnutrici crica infantil en Huancavelica y Loreto, se evalua los nis a los 3, 6 ,9 y 12 meses de edad. Se enrola nis nacidos en establecimientos de salud de ambas regiones. Se recolectinformaci sobre aspectos sociodemográficos, seguridad alimentaria,
1 Bachiller en Nutrici. Centro Nacional de Alimentaci y Nutrici, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per ORCID: 0000-0002-2160-5629 Email: egonzales@ins.gob.pe
2 Magister en Informática Biomédica en Salud Global. Centro Nacional de Alimentaci y Nutrici, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Privada de Ciencias Aplicadas, Lima, Per ORCID: 0000-0002-8304-7781. Email: bladimirmoralesc11@gmail.com
3 Bachiller en Nutrici. Centro Nacional de Alimentaci y Nutrici, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per ORCID: 0000-0002-8306-8283 Email: cquispeg@ins.gob.pe
4 Bachiller en Obstetricia. Centro Nacional de Alimentaci y Nutrici, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per ORCID: 0000-0002-7010-5049. Email: gsantos@ins.gob.pe
5 Bachiller en Ingeniería Estadística e Informática. Centro Nacional de Alimentaci y Nutrici, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per ORCID: 0000-0002-1592-4586. Email: phinojosa@ins.gob.pe
6 Bachiller en Odontología. Oficina General de Investigaci y Transferencia Tecnolica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per ORCID: 0000-0001-7084-088X. Email: gsolis@ins.gob.pe
7 Bachiller en Nutrici. Centro Nacional de Alimentaci y Nutrici, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per ORCID: 0000-0002-1815-8952. Email: wbautista@ins.gob.pe
8 Magister en Nutrici Plica. Centro Nacional de Alimentaci y Nutrici, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per Departamento Académico de Nutrici, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per ORCID: 0000-0001-9159-7997. Email: japarco@ins.gob.pe
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consumo alimentario, antropometría y hemoglobina en cada etapa de evaluaci. Se empleun modelo en panel de regresi lineal mtiple, como variable dependiente la puntuaci Z de talla para la edad de los participantes y como variable independiente las pérdidas de seguimiento. Resultados: se enrola 1508 nis (748 en Huancavelica y 760 en Loreto), las pérdidas de seguimiento representaron el 39,7% y 26,4% en Huancavelica y Loreto respectivamente. Durante el enrolamiento hubo mayor prevalencia de desnutrici crica infantil en Huancavelica (11,8%) que en Loreto (7,7%) (Valor de p= 0,001). Las pérdidas de seguimiento no afectaron la puntuaci Z de talla para la edad (valor de p=0,461 IC: -0,18; 0,08). Conclusiones: el estudio de cohorte tuvo pérdidas de seguimiento dentro de lo estimado. Las pérdidas de seguimiento no afectaron el indicador relacionado con la desnutrici crica infantil.
Palabras clave: estudios de cohorte; nis; desnutrici; seguridad alimentaria y nutricional; nutrici.
Evaluation of the effect of loss to followup in a cohort of children under 1 year of age in Huancavelica and Loreto, Peru
Objective: to evaluate the effect of losses during follow-up of the study “Factors associated with stunting in a cohort of children from public health facilities in the Huancavelica and Loreto regions.” Materials and methods: the cohort of children was developed to identify the causes of childhood stunting in Huancavelica and Loreto, children were evaluated at 3, 6, 9 and 12 months of age. Children born in health facilities in both regions were enrolled. Information on sociodemographic aspects, food safety, food consumption, anthropometry and hemoglobin was collected at each evaluation stage. A multiple linear regression panel model was used, with the Z-score for height-for-age of the participants as the dependent variable and loss to follow-up as the independent variable. Results: 1508 children were enrolled (748 in Huancavelica and 760 in Loreto), the losses to follow-up represented 39.7% and 26.4% in Huancavelica and Loreto respectively. During enrollment there was a higher prevalence of stunting in Huancavelica (11.8%) than in Loreto (7.7%) (P value = 0.,001). Follow-up losses did not affect HAZ (p value = 0.461 CI: -0.18; 0.08). Conclusions: the cohort study had losses to follow-up within the estimates. Follow-up losses did not affect HAZ, the indicator related.
Keywords: cohort studies; children; malnutrition; food and nutrition security; nutrition.
La desnutricin afecta el crecimiento infantil; en muchos casos los nis sufren la doble carga de desnutrici: baja talla y obesidad [1], y deteriora la capacidad cognoscitiva del ni impidiendo que alcance todo su potencial físico y mental en la adultez [2,3] . Por tanto, la desnutrici infantil conduce a un desmedro en el capital humano, siendo los países en vías de desarrollo los más afectados [4]. La etiología de la desnutrici infantil es compleja, multicausal e interrelacionada [5,6] ; incluye determinantes directos como la alimentaci inadecuada y enfermedades recurrentes [7], subyacentes como el acceso insuficiente a los alimentos en el hogar, viviendas o entornos insalubres y la atenci inadecuada a los nis, y determinantes básicos que abarcan aspectos sociales, econicos y políticos [8,9].
En el 2018, la desnutricin crica infantil (DCI) mundial, afecta 149 millones de nis menores de 5 as[9]. En el Per la prevalencia de DCI muestra una disminuci progresiva desde 2008 a la fecha [10]; sin embargo, la velocidad de reducci de DCI no ha sido homogénea, así entre 2008 a 2012 la velocidad fue de 2,1 puntos porcentuales por a (pp/ a), en el periodo 2012 a 2016 se redujo a 1 pp/a y entre 2016 a 2020 caya 0,2 pp/a [11]. Asimismo, el desempe de cada regi ha sido variable en este periodo [12]. Algunos autores tratan de explicar esta velocidad de reducci de la DCI usando datos transversales y reportan factores asociados como la educaci de los padres, el área de residencia, condiciones sanitarias de la vivienda, acceso a servicios de salud del ni y enfermedades infecciosas [13][14] . Sin embargo, estos resultados presentan importantes limitaciones entre ellas el dise transversal que no permite controlar la causalidad reversa [15], además de no incluir otras variables importantes como el consumo de alimentos y la ocurrencia de enfermedades [5,7].
Frente a este panorama de desaceleraci de la caída de DCI y estudios con limitaciones para explicar esta situaci, es necesario realizar estudios longitudinales que muestren la secuencia temporal de causa – efecto [16]
(16) de la DCI en las regiones más afectadas. Sin embargo, los estudios de seguimiento no están exentos de sesgos metodolicos, siendo uno de los más importantes el sesgo de atrici o pérdida de datos que podría introducir diferencias sistemáticas entre el grupo de participantes que continn en el estudio y el grupo de los que se pierden durante el seguimiento [17]. La tendencia actual de los estudios de seguimiento es contar con tasas de participaci cada vez menores, llegando de 45% a 50%, por lo que los resultados corren riesgo de contener estimaciones sesgadas [18]. A pesar de la importancia de evaluar el sesgo de atrici, diversos estudios peruanos no describen su efecto sobre los resultados [19,20] .
El objetivo de la presente investigaci fue evaluar el efecto de las pérdidas durante el seguimiento del estudio “Factores asociados a la desnutrici crica en una cohorte de nis de establecimientos de salud plicos del MINSA en las regiones Huancavelica y Loreto”.
Tipo de estudio: estudio de cohorte prospectivo,con seguimiento de nis del 1° al 12° mes de edad, realizado entre agosto de 2016 y diciembre de 2017.
Población: nis menores de 1 a de las regiones de Huancavelica y Loreto nacidos en establecimientos de salud del Ministerio de Salud.
Muestra: el tama de muestra se calculseg el criterio de Freeman[21], tomando en cuenta 32 covariables referidas a las características del ni, de la madre y del hogar, por lo que el tama neto fue 330 nis para cada regi. Además, se incluyuna tasa de no respuesta de 48%, con lo que se estimun total de 634 participantes.
La selecci de los participantes se realiza través de un muestreo no probabilístico. Para ello se incluyeron establecimientos de salud (EESS) de ambas regiones, con atenci de partos (nivel I-4, II-1, II-2) y con un mínimo de 20 nacidos vivos al mes en los timos 2 as. A continuaci, se elaborun censo de todos los recién nacidos atendidos en los EESS y se incluyeron a los que cumplieron los siguientes criterios: nis registrados en el Libro de Partos del EESS, cuyas madres hayan residido como mínimo 5 meses en las
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zonas de estudio y que los padres hayan firmado el consentimiento informado autorizando la participaci del ni en el estudio. Asimismo, se excluyeron a los recién nacidos que provenían de embarazos mtiples, con malformaciones congénitas, fueron prema
turos, tuvieron longitud al nacer ≤46,1cm en hombres y ≤45,4cm en mujeres.
Variables: para el estudio se utilizaron las variables de desnutrici crica calculado como los puntajes Z de talla para la edad (HAZ) menor de 2 y desnutrici aguda como peso para la talla (WHZ) menor de 2. Además, se considerla variable: censurado por desnutrici, cuando el ni fue excluido del seguimiento por presentar DCI.
Se construyeron las variables de pérdidas de seguimiento con las siguientes categorías: ausencia, definida como visitas reiterativas al hogar sin éxito durante el tiempo de recolecci de datos; rechazo, como la oposici de los padres a participar en el estudio; mudanza, como cambio de domicilio de la familia; y en otros, se incluya los nis hospitalizados o que fallecieron durante el seguimiento.
Instrumentos: los cuestionarios utilizados en las diferentes fases del estudio fueron elaborados con base en instrumentos de estudios previos. Las preguntas sociodemográficas y de salud fueron tomadas de la Encuesta Demografía y Salud (ENDES), la seguridad alimentaria en hogares se midiusando la Escala Latinoamericana y Caribe de Seguridad Alimentaria (ELCSA)[22], y se incluyeron en cada fase de la cohorte preguntas relacionadas a las prácticas de alimentaci del ni, utilizadas en investigaciones de poblaci infantil en el Per23, 24] . Dicho cuestionario estuvo dividido en las siguientes secciones: lactancia materna, servicios de salud (atenciones de salud y nutrici del ni), morbilidad, consumo de alimentos del ni, conocimientos de la madre sobre cuidado infantil, características sociodemográficas y seguridad alimentaria del hogar como se muestra en la Tabla 1.
Procedimiento: cuando los nis cumplieron un mes de edad, se realizla primera visita domiciliaria con la finalidad de enrolarlos en la cohorte de estudio. El reclutamiento inicien setiembre de 2016 para ambas regiones, y finalizen octubre para Loreto y en diciembre del mismo a en Huancavelica. En la visita de enrolamiento se brindinformaci a los padres y se obtuvo el consentimiento informado; en esta visita so se midieron el peso y talla del ni.
La aplicaci de la entrevista y las mediciones antropométricas se repitieron a los 3, 6, 9 y 12 meses de edad de los nis (fases de la cohorte), visitando los hogares de cada ni. En cada una de las fases se considerla exclusi (censura) del ni por presentar DCI, además ocurrieron pérdidas en el seguimiento por migraci a casas en áreas de difícil acceso, mudanza a otras regiones y rechazo del seguimiento.
El personal que realizlas evaluaciones estuvo constituido por nutricionistas, enfermeras, obstetras y técnicas de enfermería; en Huancavelica, el personal de salud hablaba quechua (lengua nativa) a fin de facilitar la comunicaci. El personal recibicapacitaci previa a cada fase de la cohorte, para garantizar la estandarizaci en la aplicaci de los cuestionarios, así como la técnica de medici antropométrica y la calibraci de los equipos. Cabe precisar que la evaluaci del consumo alimentario fue aplicada so por nutricionistas con entrenamiento en la técnica del recordatorio de 24 horas (R24).
Análisis estadísticos: las medidas antropométricas obtenidas fueron transformadas en puntuaciones Z de talla para la edad (HAZ) mediante las curvas de crecimiento de la OMS utilizando el software ANTHRO V3.2.2; con el cual se considera nis con HAZ menor que -2 con diagntico de desnutrici crica.
Todos los datos recopilados fueron analizados utilizando el Stata v14 SE (Stata Corporation, College Station, Texas, USA), se establecieron diferencias entre las características
Tabla 1. Descripción de la información recolectada en cada etapa de la cohorte
| Datos | Descripción | Mes de evaluación |
|---|---|---|
| Lactancia materna | Se buscdeterminar el inicio temprano de lactancia materna (LM), LM exclusiva, LM continua hasta los 12 meses de edad. | 3, 6, 9 y 12 |
| Seguro de Salud | Se buscidentificar el tipo de seguro de salud del ni(a) como el Seguro Integral de Salud (SIS) que es gratuito u otros tipos de seguro. | 3, 6, 9 y 12 |
| Control de Crecimiento y Desarrollo (CRED) | Se identificel nero de controles recibidos por el ni a través de la verificaci en el carné CRED o referido por la madre. | 3, 6, 9 y 12 |
| Vacunas | Se identificel tipo de vacuna recibida por el ni a través de la verificaci en el carné CRED. | 3, 6, 9 y 12 |
| Antropometría | Se realizevaluaci antropométrica al ni y a la madre utilizando balanzas electricas de funci madre-ni y tallímetros de madera de tres cuerpos. | 3, 6, 9 y 12 |
| Dosaje de hemoglobina | Se determinen sangre capilar y se realizajuste por altura en Huancavelica, para ello se determinla altitud en msnm utilizando GPS. | 6 y 12 |
| Morbilidad | Se identificpresencia de tos, fiebre, diarrea u otra enfermedad en los timos 3 meses previos a la visita, seg reporte de la madre. También se indagsobre los cuidados y alimentaci recibida durante la enfermedad. | 3, 6, 9 y 12 |
| Consumo de alimentos | Se utilizla técnica de Recordatorio de 24 horas (R24). Se aplicuna primera encuesta de consumo a todos los nis participantes y luego una segunda encuesta en días no consecutivos a un 10% de los nis seleccionados aleatoriamente. | 9 y 12 |
| Conocimientos de la madre | Se plantearon preguntas de conocimientos de acuerdo a la edad del ni. | 3, 6, 9 y 12 |
| Vivienda | Se determinaron el tipo de material de paredes, techo y piso de la vivienda; asimismo, sobre eliminaci de excretas, tipo de cocina y tipo de combustible que usa para preparar sus alimentos. | 3, 6, 9 y 12 |
| Seguridad alimentaria | Se determinla seguridad e inseguridad alimentaria a nivel del hogar. | 3, 6, 9 y 12 |
Fuente: Elaboraci propia.
sociodemográficas de la muestra mediante la prueba chi cuadrado de Pearson.
Para el análisis de las pérdidas de seguimiento se empleun modelo en panel de regresi lineal mtiple y se considercomo variable dependiente la puntuaciones Z de HAZ de los participantes; como variable independiente las pérdidas y controlado por la censura, las fases de seguimiento y la regi de procedencia. Todos los análisis fueron trabajados con un 0,05 de significancia.
Considerando el diseo de cohorte se estimuna tasa de pérdida de seguimiento (48%) basadas en estudios previos. Además, para garantizar la calidad de los datos se realizla calibraci y mantenimiento de los equipos de medici. Durante la recolecci de la informaci se realizaron actividades de monitoreo de campo que incluyeron la revisi de los cuestionarios aplicados en cada fase del estudio, a fin de identificar errores u omisiones. Asimismo, se analizla consistencia de la base de datos para identificar los datos atípicos de cada fase de la cohorte para su posterior análisis estadístico.
Consideraciones éticas: el estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigaci del Instituto Nacional de Salud del Per
Fueron identificados 1932 nis nacidos en Huancavelica y Loreto, de los cuales se logrvisitar en el hogar, al mes de nacido, a 748 menores en Huancavelica y 760 en Loreto;
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tras dicha evaluaci se enrolaron al estudio 593 nis en Huancavelica, 670 en Loreto y se excluyeron del seguimiento 155 nis en Huancavelica y 90 en Loreto, la mayoría por presentar DCI (censurados) y luego por pérdidas de seguimiento (Figura 1).
A lo largo de las fases de estudio se identificaron 772 exclusiones en la cohorte por pérdidas de seguimiento (n=498, 33%); en la regi de Huancavelica hubo una cantidad levemente mayor de exclusiones (n=297, 59,6%) comparado con Loreto. Respecto a las censu-
Figura 1. Flujograma del seguimiento de la cohorte del primer al doceavo mes de vida Fuente: Elaboraci propia
ras por DCI, se encontrque en Huancavelica hubo una mayor proporci de casos (54,4%), ubicándose 8,8% por encima de Loreto.
Al finalizar el seguimiento, cuando los nis cumplieron 12 meses de edad, se logrcontar con los datos completos del seguimiento de 736 nis, 302 de Huancavelica y 434 de Loreto (Figura 1).
Respecto a las características de los nis identificados al nacimiento, se encontrque no hubo diferencia significativa entre la proporci de nis y nis entre regiones; más del 80% nacicon peso adecuado y el 9,9% presentbajo peso al nacer (11,5% en Huancavelica y 8,7% en Loreto). Presentaron talla baja al nacer el 8,6% de nis en Huancavelica y 5,7% en Loreto (datos no mostrados en tabla).
En la fase de reclutamiento al 1er mes de edad del ni se encontraron diferencias significativas en peso entre los nis de cada regi, así el promedio de peso fue de 4,2±0,5 kilos en Huancavelica y de 4,2±0,6 kilos en Loreto (p=0,022); asimismo el promedio de talla fue significativamente mayor en Loreto (53,2±1,9 vs 52,7±1,7cm; p<0,01) respecto a Huancavelica (datos no mostrados en tabla).
En la Tabla 2 se observa que respecto a las características de los nis la proporci de
Tabla 2. Características de los niños y madres al inicio de la cohorte
| Características | Total | Huancavelica | Loreto | Valor de P† | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | |||
| Datos del niño | ||||||||
| Sexo | ||||||||
| Masculino | 698 | 49,9 | 332 | 49,4 | 366 | 50,4 | 0,706 | |
| Femenino | 700 | 50,1 | 340 | 50,6 | 360 | 49,6 | ||
| Desnutrición crónica | ||||||||
| Si | 135 | 9,7 | 79 | 11,8 | 56 | 7,7 | 0,011 | |
| No | 1263 | 90,3 | 593 | 88,2 | 670 | 92,3 | ||
| Desnutrición aguda | ||||||||
| Si | 19 | 1,3 | 7 | 1,0 | 12 | 1,7 | 0,324 | |
| No | 1379 | 98,7 | 665 | 99,0 | 714 | 98,3 | ||
| Datos de la madre | ||||||||
| Edad | ||||||||
| <18 as | 88 | 8,0 | 33 | 7,0 | 55 | 8,8 | 0,531 | |
| 18-29 as | 695 | 63,5 | 304 | 64,3 | 391 | 62,9 | ||
| >30 as | 312 | 28,5 | 136 | 28,7 | 176 | 28,3 | ||
| Nivel Educativo | ||||||||
| Primaria a menos | 279 | 25,5 | 139 | 29,4 | 140 | 22,5 | 0,001 | |
| Secundaria | 610 | 55,7 | 217 | 45,9 | 393 | 63,2 | ||
| Superior | 206 | 18,8 | 117 | 24,7 | 89 | 14,3 | ||
| Seguro de salud | ||||||||
| Si | 1081 | 98,7 | 472 | 99,8 | 609 | 97,9 | 0,006 | |
| No | 14 | 1,3 | 1 | 0,2 | 13 | 2,1 | ||
| Con pareja | ||||||||
| Si | 911 | 83,2 | 406 | 85,8 | 505 | 81,2 | 0,042 | |
| No | 184 | 16,8 | 67 | 14,2 | 117 | 18,8 | ||
| Lengua materna | ||||||||
| Castellano | 817 | 74,6 | 202 | 42,7 | 615 | 98,9 | 0,001 | |
| Otra | 278 | 25,4 | 271 | 57,3 | 7 | 1,1 |
†Prueba Chi-cuadrado. (*) Datos del ni de 1 mes de edad y (**) Datos de la madre a los 3 meses de edad del ni. Fuente: Elaboraci propia. Evaluaci del efecto de las pérdidas de seguimiento de una cohorte de nis menores de 1 a de edad... pp 133-144
DCI fue significativamente mayor en Huancavelica y que no hubo diferencias en la distribuci por sexo. En cuanto a las madres, se muestra diferencias entre regiones en nivel educativo, tenencia de seguro, vivir con pareja y lengua materna distinta al castellano. Además, se encontrdiferencia significativa (p <0,05) en la estatura de las madres, así en Huancavelica el promedio de talla materna fue de 150,1±4,9 cm, mientras que en Loreto fue de 151,8±4,9 cm.
La proporci de rechazos en cada etapa de la cohorte fue variable, en Huancavelica oscilentre 8,6% a 32% (6° y 9° mes); por su parte en Loreto varide 4,2% a 17,6% (3° y 1° mes). La mayor causa de pérdidas (total de 23,5%) de nis en Huancavelica fueron las ausencias, sobre todo en las visitas del doceavo y tercer mes. Por su parte, en Loreto destaccomo mayor motivo de pérdida las mudanzas de las familias, que fue mayor en los timos meses (76 % en el 12° y 67% en el 9° mes). Respecto a las pérdidas totales a lo largo del tiempo en Huancavelica los períodos de mayor pérdida ocurrieron en las primeras visitas; mientras que en Loreto se perdieron más nis en el tercer y sexto mes (Tabla 3).
A nivel multivariado, el puntaje Z de talla para la edad (HAZ) de los nis participantes de la cohorte no fue afectado significativamente por las pérdidas de seguimiento, aunque se evidencia una tendencia a valores negativos de esta característica; además, la censura en el seguimiento por presentar DCI tampoco evidenciun efecto significativo sobre las puntuaciones HAZ. El mes de evaluaci si mostrun efecto negativo sobre las puntuaciones HAZ para el sexto, noveno y décimo segundo mes de seguimiento, tornándose más significativas mientras más tiempo transcurría. En lo correspondiente a la regi de procedencia, no se encontrdiferencias significativas entre la regi Loreto y Huancavelica (Tabla 4).
Tabla 4. Efecto de las pérdidas de seguimiento al final de la cohorte
| Puntuación Z (Altura para la Edad) | Coef | IC 95% | Valor de P |
|---|---|---|---|
| Tipo de Datos | |||
| Datos completos | Ref | - | - |
| Perdidas de seguimiento | -0,05 | -0,18; 0,08 | 0,461 |
| Censurados por desnutrici | -0,03 | -0,17; 0,11 | 0,653 |
| Mes de Evaluación | |||
| 3° Mes | Ref | - | - |
| 6° Mes | -0,15 | -0,19; -0,10 | <0,001 |
| 9° Mes | -0,45 | -0,49; -0,40 | <0,001 |
| 12° Mes | -0,60 | -0,65; -0,56 | <0,001 |
| Región de Origen | |||
| Huancavelica | Ref | - | - |
| Loreto | -0,09 | -0,19; 0,01 | 0,065 |
Fuente: Elaboraci propia.
Tabla 3. Proporción de causas de pérdidas durante la cohorte
| Momento de evaluación | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| 1° mes n (%) | 3° mes n (%) | 6° mes n (%) | 9° mes n (%) | 12° mes n (%) | |
| Huancavelica | |||||
| Rechazo | 10 (13,2) | 13 (10,8) | 3 (8,6) | 14 (32,6) | 2 (8,7) |
| Ausente | 39 (51,3) | 80 (66,7) | 21 (60) | 20 (46,5) | 16 (69,6) |
| Se Mudaron | 27 (35,5) | 25 (20,8) | 9 (25,7) | 8 (18,6) | 4 (17,4) |
| Otro | 0 (0,0) | 2 (1,7) | 2 (5,7) | 1 (2,3) | 1 (4,3) |
| Total | 76 (100) | 120 (100) | 35 (100) | 43 (100) | 23 (100) |
| Loreto | |||||
| Rechazo | 6 (17,6) | 2 (4,2) | 8 (13,6) | 2 (5,9) | 3 (11,5) |
| Ausente | 8 (23,5) | 23 (47,9) | 15 (25,4) | 6 (17,6) | 3 (11,5) |
| Se Mudaron | 20 (58,8) | 20 (41,7) | 35 (59,3) | 23 (67,6) | 20 (76,9) |
| Otro | 0 (0,0) | 3 (6,3) | 1 (1,7) | 3 (8,8) | 0 (0,0) |
| Total | 34 (100) | 48 (100) | 59 (100) | 34 (100) | 26 (100) |
Fuente: Elaboraci propia
Los resultados del estudio muestran que a pesar de una pérdida global de 33% de la muestra, esta no afectlas estimaciones en indicadores como el puntaje Z de talla para edad (HAZ) de los nis que completaron el seguimiento, mostrando que no habría sesgo de atrici. Además, las pérdidas del seguimiento fueron diferenciadas, en Huancavelica la proporci fue de 39,7% y en Loreto fue 26,4%.
En el Perse han efectuado otros estudios de cohorte de nis. Lez de Roma et al., en una cohorte de nacimientos de una zona peri-urbana de Lima, reportuna pérdida de seguimiento del 22%, por cambio de domicilio y rechazo de los padres a las sucesivas evaluaciones [20]; aunque la pérdida fue menor que en el presente estudio, se debe considerar que fue realizado en la capital del Per Otro estudio es MA-LED [25], una cohorte de recién nacidos en diferentes países, donde participaron nis de Loreto, el cual reportcifras similares a la presente investigaci con 31% de participantes perdidos al final del estudio. Además, Munayco et al., en un estudio centinela de suplementaci con hierro en nis menores de 3 as en 3 regiones del Per incluyendo a Huancavelica, reportaron una atrici de 42,7% diferenciando un 22,2% pérdidas y un 20,5 % como abandonos de la suplementaci [19], esta cifra supera las pérdidas del presente estudio.
Las pérdidas en estudios de seguimiento en países en vías de desarrollo suelen aumentar debido a la alta movilidad de la poblaci y la falta de direcciones formales [26]. El principal motivo de pérdida de seguimiento estaría relacionado al acceso a viviendas, donde las políticas de vivienda social son insuficientes [27]. En el presente estudio los principales motivos de pérdida en Huancavelica fueron las ausencias de las familias al momento de la visita, porque las madres también realizan actividades agropecuarias [28] y emigran a sus terrenos de cultivo (estancias) por largos períodos de tiempo; además los problemas climatolicos en las épocas de lluvias aíslan a las familias. En Loreto se presentcon mayor frecuencia la mudanza de las familias a otras zonas más altas, debido a que las intensas lluvias inundan las zonas bajas.
Además de estimar la proporci de pérdidas en los estudios de seguimiento también es necesario estimar el grado de afectaci en los indicadores de interés. En ese sentido, existen diferentes formas de evaluar estos efectos. Algunos estudios como el de Raine et al., compararon asociaciones entre exposici y resultado en la cohorte de embarazos y seguimiento frente a la poblaci general de nacimientos contemporáneos, sin encontrar diferencias significativas [29]. Otra forma de evaluar el sesgo de pérdidas fue el empleado por Miranda et al. en la cohorte PerMigrant, que aplicun cuestionario a las personas que rechazaron participar del estudio, posteriormente evaluaron si dentro del grupo existían diferencias significativas de variables de interés, como el sexo, ámbito (urbano-rural), edad, etc. [30]. Para el presente estudio se desestimcomparar la muestra y la poblaci identificada al momento del nacimiento, debido a la falta de estandarizaci del personal de salud que tomaba las mediciones antropométricas a los recién nacidos. Tampoco se realizun análisis exhaustivo de las características de los nis que no terminaron el seguimiento, por cuanto en la evaluaci al primer mes de vida, no se aplicaron cuestionarios que evalen dichas características. Se optpor un análisis de las pérdidas de seguimiento basado en la puntuaci Z de talla para edad del ni (HAZ) y otras variables disponibles, incluyendo en la regresi factores claves como el momento de evaluaci y el lugar de origen, el tipo de pérdida, de manera que puedan explicar diferencias en el HAZ.
Las dos regiones incluidas en el estudio poseen características propias y diferentes
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entre sí, las cuales se evidenciaron desde la etapa de identificaci de los recién nacidos, debido a que el tiempo de duraci fue de 45 días de diferencia (Huancavelica 105 días y Loreto 60 días) por la cantidad de nacimientos por día, siendo Loreto una de las regiones con mayor tasa global de fecundidad[31]. Estas diferencias también se manifiestan en la talla al nacer de los nis, la talla materna, el nivel educativo y la lengua materna; no obstante, ambas regiones son las más afectadas por DCI en el Per Huancavelica en toda la regi de la Sierra y Loreto en la Selva.
Entre las fortalezas del estudio destaca el seguimiento por 11 meses en dos regiones del Percon otros estudios longitudinales que permitieron planificar e implementar la investigaci de manera adecuada. Además, en la fase de elaboraci del protocolo se consideruna tasa de pérdida real por lo que, al término del seguimiento, se contaba con un nero de encuestas suficientes para el análisis estadístico. Otra fortaleza fue la adaptaci de los instrumentos de recolecci de datos al idioma y cultura de las regiones, lo que facilitaba la claridad y comprensi. Además, el conocimiento de la cultura de cada regi permitiincluir comunidades oriundas como la Chopcca en Huancavelica y el modelo de análisis del estudio incluyla mayoría de variables explicativas (covariables) de DCI seg modelos conceptuales como el de UNICEF basado en evidencia científica de alta calidad.
En cuanto a las limitaciones, se reconoce que, a pesar de identificar a los nis desde el nacimiento, el reclutamiento se inicial mes de edad, esto debido a que los datos de peso y talla del recién nacido no fueron tomados por personal estandarizado. Además, no se recolectaron datos de indicadores de salud en el nacimiento; sin embargo, en las entrevistas posteriores se indagsobre inicio temprano de la lactancia materna y antecedentes gestacionales entre otros. Para optimizar la duraci del estudio se seleccionaron EESS con historial de mayor cantidad de partos, ubicados en Huancavelica y Loreto, por tanto, la muestra del estudio no sería representativa de la poblaci infantil de toda la regi seleccionada, pero sí de los EESS seleccionados.
Otra limitaci fue el periodo entre cada fase de evaluaci: tres meses; si bien es un lapso adecuado para mediciones sucesivas en la evaluaci antropométrica, algunos indicadores como presencia de enfermedades, pueden requerir mediciones más frecuentes. Finalmente, el análisis del efecto de las pérdidas se estimso para el puntaje Z de talla para la edad, y se estimel efecto de manera global, sin disgregar por regi, aunque no se encontraron diferencias significativas entre regiones.
El estudio de Factores Asociados a Desnutrici Crica tuvo una pérdida global de 33 % de nis, con una mayor proporci en Huancavelica; a pesar de esta tasa de pérdida, el análisis multivariado entre el puntaje Z de talla para edad de los nis y pérdida por seguimiento indican que no tuvo un efecto en la muestra final evaluada. Realizar estudios de cohorte en nis del Perconstituye un desafío metodolico y social por la diversidad geográfica y cultural que son determinantes del crecimiento infantil.
Conflictos de interés:los autores declaran no tener conflictos de interés.
Fuentes de financiación: la investigaci fue financiada en su integridad por el Instituto Nacional de Salud – Ministerio de Salud del Per
1. Wells JC, Sawaya AL, Wibaek R, Mwangome M, Poullas MS, Yajnik CS, et al. The double burden of malnutrition: aetiological pathways and consequences for health. Lancet. 2020; 395(10217):75–88. doi:10.1016/S0140-6736(19)32472-9
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