Recibido para publicaci: 13-01-2021 - Versi corregida: 10-04-2021 - Aprobado para publicaci: 27-04-2022
Osorio C, Aguilar CD, Gez F. Mortalidad relacionada con tuberculosis en mayores de 50 años en el departamento de Caldas (Colombia) 2010 a 2017. Arch Med (Manizales). 2022. 22(1): 2022. 22(1):11-19. https://doi.org/10.30554/archmed.22.1.4146.2022
Objetivo: describir las características de los pacientes mayores de 50 as que murieron debido a tuberculosis en Caldas (Colombia) durante los as 2010-2017 y comparar dos grupos: 50-69 as y 70 as y más. Previamente se ha demostrado la diferencia en los perfiles de los casos de muertes debido a tuberculosis tanto como causa básica y como causa asociada, especialmente relacionada con la edad. Materiales y métodos: estudio descriptivo de muertes por TB reportadas en la base de datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Plica –SIVIGILA-. Se realizun análisis bivariado. Resultados: se identificaron 119 muertes de las cuales 61% fueron hombres, 79 (66%) fueron causadas directamente por TB y como causas asociadas se encontraron secuelas de TB, enfermedad respiratoria crica y VIH. No se encontraron diferencias estadísticas entre los grupos respecto a la causa de muerte. Sin embargo, en el grupo más joven fueron hombres, solteros, agricultores con menos de 5 as de escolaridad mientras en el grupo mayor fueron mujeres, amas de casa, casadas, con bajo nivel educativo. Conclusión: se encuentran diferencias en la mortalidad por tuberculosis debidas a la edad que deben ser tenidas en cuenta al momento de evaluar pacientes y al diser programas de prevenci y tratamiento.
Palabras clave: tuberculosis; mortalidad; envejecimiento.
1 Bacterioga, Magister en Salud Plica, Direcci Territorial de Salud Caldas, Manizales, Colombia. Correo e.: vigilanciaspublicacaldas@gmail.com
2 Médico General, Especialista en Neumología, Departamento Clínico. Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia. Correo: cadagui@yahoo.com
3 Médico General, Especialista en Medicina Interna-Geriatría, Programa de Investigaciones en Gerontología y Geriatría. Universidad de Caldas, Manizales, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9717-9072. Correo: gomez.montes@ucaldas.edu.co . R Autor para correspondencia.
Mortalidad relacionada con tuberculosis en mayores de 50 as en el departamento de Caldas... pp 11-19
Objective:to describe the characteristics of patients over 50 years old, who died due to tuberculosis in Caldas (Colombia) between the years 2010 and 2017, and compare two groups: 50-69 years and 70+ years. Previously the difference in the profiles of the cases of death from tuberculosis has been proposed, both as a basic and as an associated cause, especially related to age. Materials and methods: this was a descriptive study of deaths by TB reported in the National Public Health Surveillance System (Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Plica, SIVIGILA) database. A bivariate analysis was carried out. Results: in total, 119 deaths, 61% males, were identified, of which 79 (66%) were directly caused by TB, while TB sequalae, such as respiratory chronic disease, and HIV were associated causes. No statistical differences were found between the groups regarding cause of death. However, differences between the groups were found: for the younger group they were male, single, farmers with fewer than five years of education, while in the older group they were female, housekeepers, married, and had low education levels. Conclusion:Differences in mortality due to tuberculosis related to age were found. These findings should be considered to assess patients and to design prevention and treatment programs.
Key words: tuberculosis; mortality; aging.
Seg la Organizaci Mundial de la Salud (OMS) la tuberculosis (TB) es una de las 10 principales causas de muerte en el mundo [1] y al menos un tercio de la poblaci mundial está infectada con tuberculosis: en el 2018 10 millones de personas tenían TB y 1,2 millones de muertes fueron por TB [1]. Uno de los componentes de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de las Naciones Unidas es detener y reducir la incidencia de la malaria y otras enfermedades graves que incluyen la TB, cuyos casos y mortalidad asociada han estado disminuyendo lentamente durante los dos timos decenios [2]. Además, se insiste en que la mayoría de las muertes por TB podrían ser prevenidas con un diagntico temprano y un tratamiento apropiado, pero todavía existen dificultades, por mtiples motivos especialmente relacionados con desigualdes sociales en salud, por deficiencias en su detecci y tratamiento y programas de prevenci. [1].
Colombia es considerado uno de los países en las Américas con mayor nero de casos estimados de TB para el 2019, de hecho, en el 2017, ocupel quinto lugar, con una tasa de incidencia de 17,7 casos por 100.000 habitantes, que aumenta 27,31 en el 2019 [3]. Sin embargo, entre 2000 y 2015 se presentuna desaceleraci de la incidencia anual disminuyendo de 13,4% entre 2000 y 2007 y de 1,6% entre 2007-2015 [4]. A su vez la mortalidad por tuberculosis ha sufrido una ligera disminuci en los timos as pasando de 3,02 muertes por 100.000 habitantes en el 2000 a 2,19 en el 2016, datos de Así Vamos en Salud [5]. Esto debido a los importantes logros obtenidos por el Plan Estratégico Colombia Libre de Tuberculosis 2006 -2025 [4]. En Caldas, la tasa de incidencia de TB en todas sus formas fue 21,9 por 100.000 habitantes en 2018, con una disminuci progresiva para el 2020, de acuerdo con la informaci del Observatorio Social de Caldas [6]. A su vez, la incidencia de tuberculosis pulmonar fue de 18,6 por 100 habitantes y de TB extrapulmonar 3,3 por 100 habitantes en 2018 [7]. La mortalidad por TB en Caldas ha venido disminuyendo pasando de 3,93 en 2005 a 1,67 en el 2016 [8].
La inmunosenescencia se refiere a los cambios asociados con la edad en el sistema inmune, que generalmente resultan en una respuesta inmune deteriorada y contribuye al aumento de la morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas y disminuci en la respuesta inmune a las vacunas [9]. En consecuencia, los ancianos tienen una susceptibilidad aumentada a las enfermedades infecciosas, particularmente las del tracto respiratorio, con mayor morbilidad y mortalidad que otros grupos [10]. La TB en las personas mayores tiene un comportamiento diferente debido a la disparidad en la presentaci clínica, más comorbilidades y la mayor probabilidad de reactivaci de TB previa [10].
Son pocos los análisis de mortalidad en la comunidad por TB en Colombia; un estudio descriptivo en el 2012 en Medellín, sela 93 muertes por TB como causa primaria, muestra factores relacionados con mortalidad como retraso en el diagntico, inadecuada valoraci del cuadro clínico, la concomitancia con VIH-SIDA y la presencia de factores de riesgo social [11]. Otro estudio respecto a mortalidad en los municipios del departamento del Choc muestra mayor mortalidad en mujeres indígenas, personas procedentes de área rural dispersa y con TB pulmonar [12]. A pesar de los porcentajes elevados de tuberculosis en personas mayores de 50 as en poblaciones de riesgo, del total de casos en indígenas la proporci de adultos mayores es 32,9% en habitantes de calle de 29,3% y en afrodescendientes de 33,3% [4]: además, no se cuenta con estudios específicos sobre el comportamiento de la mortalidad de la TB en los grupos de mayor edad. El conocer las diferencias entre diferentes grupos de edad es valioso en la monitorizaci del control de pacientes con TB y puede ayudar a identificar intervenciones efectivas en el grupo de ancianos.
El objetivo de este estudio es describir la mortalidad relacionada con TB en mayores de 50 as en el departamento de Caldas entre los as 2010-2017.
Se realizun estudio observacional, analítico transversal (cross-sectional) que incluyla totalidad de los individuos notificados en el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pblica –SIVIGILA, un sistema disedo creado para proveer en forma sistemática y oportuna la informacin sobre la dinámica de los eventos que afecten o puedan afectar la salud de la poblaci colombiana [13]. La informaci se recopilentre el período 2010 al 2017 como casos de TB que fallecieron con la enfermedad como causa básica, de 50 as y más y residentes en el departamento de Caldas. Además, se consultaron todos los certificados de defunci de las muertes de las personas residentes en este departamento en el mismo periodo de tiempo [14].
Las variables sociodemográficas evaluadas fueron: edad, género, área y municipio de procedencia, estado civil, régimen de afiliaci al sistema general de seguridad social en salud, nivel educativo y ocupaci. Las variables clínicas incluyeron el tipo de TB que causla muerte, la localizaci de la TB y la clasificaci del caso; además se clasificaron los antecedentes patolicos registrados.
La TB se definicomo causa básica de la muerte cuando, en la cadena de eventos, la enfermedad tenía una relaci directa con la muerte del paciente, y se la considercausa asociada cuando, a pesar de tener confirmaci microbiolica de la enfermedad, el pa-
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ciente presentaba un evento de salud diferente al que determinla muerte.
Se realizun análisis bivariado con las variables medidas en escala nominal se presentan en proporciones y un cruce dicotico y estratificado de variables; un valor de p <0,05 fue considerado estadísticamente significativo. El proyecto fue aprobado por la Direcci Territorial de Salud. Se lleva cabo una revisi exhaustiva de los datos por parte de dos de los investigadores para garantizar la confiablidad de los datos recolectados. Para el procesamiento y análisis de la informaci se utilizel programa IBM-SPSS, versi 20.0 (IBM-Corp).
Entre el 2010 y el 2017 ocurrieron 119 muertes por TB en mayores de 50 as siendo un 61% hombres y 39% mujeres. El promedio de edad fue de 65,8 as. En la tabla 1 se muestran las características de las muertes por TB en mayores de 50 as. Del total de personas, 46 (38%) eran mayores de 70 as. Alrededor de la mitad de los individuos fallecidos entre 50-69 as eran hombres solteros, agricultores, con menos de 5 as de educaci y pertenecientes al régimen subsidiado. A su vez, entre los mayores de 70 as los hombres fallecidos son el principal grupo. En cuanto a las mujeres, generalmente casadas, con al menos 5 as de educaci formal, amas de casa y pertenecientes al régimen subsidiado. Existen diferencias estadísticas significativas entre los dos grupos en cuanto a género, estado civil y nivel educativo (p < 0,05).
En cuanto al tipo de tuberculosis, en general la mayoría tenían TB pulmonar (99, 8%), con distribuci similar en los dos grupos (78% en grupo de menor edad y 85% en el grupo de mayor edad), sin diferencias estadísticas. Las localizaciones de TB extrapulmonar fueron en su orden meníngea, ganglionar y miliar.
Tabla 1. Características sociodemográficas de la población mayor de 50 años asociado a muerte por TB en Caldas durante 2010-2017
| Característica | Total n=119 | 50-69 años n (%) n=73 | 70 y más años n (%) n=46 | valor p |
|---|---|---|---|---|
| Sexo | ||||
| Hombre | 92 | 63 (86,3) | 29 (63) | 0,012 |
| Mujer | 27 | 10 (13,7) | 17 (37) | |
| Estado civil | ||||
| Casado – uni libre | 31 | 16 (36) | 15 (42,8) | 0,003 |
| Soltero - separado | 28 | 22 (50) | 6 (17,1) | |
| Viudo | 9 | 1 (2,3) | 8 (22,9) | |
| Nivel educativo | ||||
| Analfabeta | 41 | 21(28,7) | 20 (43,4) | 0,023 |
| 0-5 as (básica primaria) | 71 | 45 (61,6) | 26 (56,5) | |
| 5 o más as | 7 | 7 (9.5) | 0 (0) | |
| Área de procedencia | ||||
| Urbano | 76 | 43 (59) | 33 (72) | 0,142 |
| Rural (centro poblado/disperso) | 43 | 30 (41) | 13 (28) | |
| Afiliación al SGSSS | ||||
| Subsidiado | 84 | 50 (68,4) | 34 (73,9) | 0,131 |
| Contributivo | 24 | 12 (16,4) | 12 (26) | |
| No afiliado | 11 | 10 (15,2) | 1 (1,1) |
Fuente: elaboraci propia
Figura 1. Causa básica de la muerte de pacientes notificados con TB en Caldas 2010-2017
Fuente: elaboraci propia
Respecto a la causa básica de muerte, la muerte básica por TB fue mayor en todos los grupos, incluyendo sus secuelas (79,6%), por SIDA (19,1%), enfermedades cricas como hipertensi arterial, accidente cerebro vascular y diabetes (7,5%), y alg tipo de tumor (6, 5%). En la figura 1 se muestra la distribuci por grupos de edad seg la causa básica de la muerte. No se encontraron diferencias estadísticas significativas entre los grupos.
Al analizar los antecedentes de las personas fallecidas se encuentra un promedio de 2,3 diagnticos. En la tabla 2 se muestran los antecedentes patolicos. Al menos una tercera parte referían antecedentes de TB incluyendo secuelas de una infecci previa, y en una cuarta parte había el antecedente de enfermedades respiratorias cricas. Solamente 7% informantecedentes de VIH/SIDA. No hubo diferencias entre los grupos de edad.
Este estudio sobre mortalidad por tuberculosis en mayores de 50 as en el departamento de Caldas entre 2010-2017 muestra diferencias etarias respecto a las características de los pacientes. Mientras los menores de 70 as son hombres, solteros, agricultores con TB asociada a VIH/SIDA o secuelas o reactivaci de TB previa, los mayores de
Tabla 2. Antecedentes patológicos en pacientes con muerte relacionada con tuberculosis en Caldas 2010 a 2017
| Causas de muerte clasificada con la lista 6/67 OPS-OMS | Nro. | % |
|---|---|---|
| Tuberculosis inclusive secuelas | 100 | 37,17 |
| Enfermedades respiratorias cricas | 65 | 24,16 |
| Enfermedad por el VIH/Sida | 18 | 6,69 |
| Enfermedades cricas (HTA, ACV, Diabetes) | 16 | 5,95 |
| Síntomas, signos y afecciones mal definidas | 14 | 5,2 |
| Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales | 11 | 4,09 |
| Tumores | 8 | 2,97 |
| Septicemia | 5 | 1,86 |
| Resto de enfermedades del sistema digestivo | 5 | 1,86 |
| Trastornos mentales y del comportamiento | 4 | 1,49 |
| Enfermedades del sistema urinario | 4 | 1,49 |
| Otras causas de muerte | 8 | 2,97 |
Fuente: elaboraci propia Mortalidad relacionada con tuberculosis en mayores de 50 as en el departamento de Caldas... pp 11-19
70 as son hombres. Las mujeres generalmente mujeres eran amas de casa con otro tipo de patologías, especialmente TB previa, enfermedades respiratorias cricas o tumores. Las características epidemiolicas de mayor mortalidad en hombres, ser solteros con bajos niveles de educaci, de zona rural, agricultores y pertenecientes al régimen subsidiado son similares a las referidas en otros estudios en la regi. Brasil Yamamura et al.
[15]encontraron en Sao Paulo características similares a las de este estudio; la mortalidad se presenta en hombres con promedio de edad 52 as, solteros, con baja escolaridad y se asocia con VIH/SIDA (15), mientras que, en un estudio llevado a cabo en Medellín, Colombia, fue más frecuente en los hombres jenes (edad promedio 43 as) y solamente el 30% eran mayores de 50 as, pertenecientes al régimen subsidiado y el 40% farmacodependientes [11]. Datos de Sivigila en Colombia muestran que el 64% de los casos de tuberculosis se presentan en personas de sexo masculino y especialmente en mayores de 65 as, y la mitad de ellos pertenecen al régimen subsidiado [3].
A diferencia de este estudio, el llevado a cabo en municipios chocoanos muestra que el porcentaje de mortalidad era levemente mayor en las mujeres indígenas y procedentes del área rural, y evidencia las características de vulnerabilidad de esta poblaci en ese departamento del país [12]. En numerosos estudios en regiones en desarrollo y desarrolladas, la edad es un importante factor asociado a mortalidad por TB [15-18]. El proceso de inmunosenescencia asociado al envejecimiento normal, además de la alta comorbilidad, especialmente diabetes mellitus y malignidades, encontradas también en este estudio, se relacionan con mayor mortalidad después de los 65 as [19]. La relaci del sexo masculino con mortalidad en los dos grupos de edad podría deberse a la exposici laboral y/o a factores de riesgo y se ha considerado la raz con mas evidencias en casos en este grupo [3,11,15,20].
Los hallazgos respecto a la forma de TB concuerdan con los datos reportados para Colombia por Sivigila, en los cuales la tuberculosis pulmonar aporta el 83,3% y 16,6% la TB extrapulmonar, con alrededor de la mitad de TB pleural, seguido de la meníngea y la ganglionar [3]. El dato encontrado de TB miliar, corrobora la frecuencia de esta forma en el grupo de personas mayores, con una presentaci clínica “atípica” de enfermedad consuntiva y con una alta mortalidad [10].
Las secuelas de TB en los dos grupos de edad se constituyeron en la principal causa básica de muerte, [66%]. Una posible raz de este hallazgo sea la declinaci de la inmunocompetencia al envejecer: a medida que la edad avanza aumenta la probabilidad de reactivaci de la enfermedad latente (10], debida a probable reactivaci o a sus secuelas en los dos grupos estudiados.
En segundo lugar, como causa básica de muerte está la asociada a VIH/SIDA en el grupo más joven. Se conoce que a medida que se envejece disminuye la importancia del VIH/ SIDA como antecedente en relaci con la mortalidad y aumenta la de patologías respiratorias cricas [21]. En un estudio en Sao Paulo (Brasil) sobre mortalidad por TB publicado en la década anterior, el SIDA representel 65% de todas las muertes y las relacionadas con secuelas de TB correspondían solamente al 30%, probablemente el incluir todos los grupos de edad sean las razones de estas diferencias [22]. En un estudio reciente sobre mortalidad durante el tratamiento antituberculoso, realizado en un centro de tercer nivel en la ciudad de Cali, el 59% eran hombres con una tercera parte de la muestra mayores de 65 as. Al igual que en este estudio, presentaban una alta comorbilidad; el VIH/SIDA estaba presente en el 23% y la presentaci extrapulmonar fue mayor, con 25% [16].
Se ha planteado que la edad es la principal raz de la diferencia en la mortalidad de la TB como causa básica y como causa asociada [21]. Es claro que después de la pandemia de VIH en décadas anteriores, el SIDA representla causa de las diferencias en mortalidad en mayores y menores de 50 as [23]. De igual manera los datos de este estudio corroboran la disminuci del VIH como causa básica de muerte a medida que se envejece y aparecen otras patologías cricas relacionadas con la edad, incluyendo el cáncer como causa básica de muerte [21]. Así, las comorbilidades encontradas son acordes a las que se informan en este grupo de edad en el país (23), incluyendo enfermedades cricas como la diabetes mellitus y las enfermedades respiratorias, que aumentan el riesgo de TB y su severidad en las personas mayores [8]. En un estudio sobre las características de 273 personas con tuberculosis, con edad promedio 46,2 as en Manizales (Caldas) entre 2012- 2014, respecto a las condiciones de salud asociadas, se encontrVIH/SIDA en 12,8%, diabetes mellitus en 3,7%, y enfermedad pulmonar obstructiva crica y cáncer/leucemias en 2,5% cada una [24], porcentajes menores a los hallados en este estudio y se relacionan con la menor edad de los pacientes de Manizales.
Este estudio tiene varias fortalezas, se constituye en el primer estudio de análisis por grupos de edad vulnerables para TB en el país, con un nero importante de muertes para analizar y con diferencias entre ellos, además de incluir informaci disponible tanto del área urbana como rural. Otra fortaleza es la confiabilidad de los datos de causa básica de muerte y de antecedentes patolicos, que permiten describir la relaci entre unos y otros. A su vez, se encuentran varias limitaciones. Primero, el uso de estadísticas de registro de certificados de defunci puede generar sesgos debido al posible subregistro, sin embargo, Sivigila ha permitido una mayor confiabilidad de los datos obtenidos en los timos as. Segundo, no contar con otras fuentes de informaci sobre la evoluci clínica de este grupo etario. Estudios posteriores de tipo longitudinal deberían enfatizar en el seguimiento de pacientes con TB previa o con secuelas para intervenir de forma temprana las reactivaciones.
Los hallazgos de este estudio proporcionan elementos para el Plan estratégico Colombia hacia el fin de la tuberculosis, 2016 – 2025, puesto que dentro de sus metas está reducir en 35% la tasa de mortalidad por tuberculosis, respecto al 2015 [4]. Así, es importante un estrecho seguimiento a las personas mayores diagnosticadas con TB con el fin de identificar de forma temprana las reactivaciones, continuar con la bqueda de TB en personas mayores con problemas respiratorios cricos y ofrecer tratamiento oportuno en grupos de edad más jenes para evitar las secuelas que deja esta enfermedad.
Se encuentran diferencias en la mortalidad por tuberculosis debidas a la edad que deben ser tenidas en cuenta al momento de evaluar pacientes y al diser programas de prevenci y tratamiento. La promoci de hábitos y estilos de vida saludables, promover la atenci primaria social y un programa de identificaci temprana ayudarán a consolidar los resultados obtenidos hasta ahora con el Plan estratégico Colombia hacia el fin de la tuberculosis, 2016
– 2025 y así alcanzar el objetivo 6 de los ODS como es detener y reducir la incidencia de la TB en la poblaci colombiana.
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