O câncer é resultado de uma variedade de fatores causais, tais como: fatores genéticos, ambientais e de estilo de vida. É um problema de saúde pública, sendo responsável por aproximadamente sete milhões de mortes, o que corresponde a mais de 13% de todas as causas de morte no mundo [1].

A radioterapia pertence ao quadro de alternativas para tratamento oncológico, combatendo vários tipos de cânceres [2]. Entretanto, como qualquer outra terapia, essa também apresenta os efeitos adversos inerentes ao processo, sendo um deles, a radiodermite ou radiodermatite, que é uma reação celular inflamatória desencadeada pela terapia antineoplásica, cujas manifestações sintomáticas possuem classificação internacional agrupada em escala de grau I a IV, e em estudo recente [3] sobre uma amostra de indivíduos submetidos a este tratamento para câncer de mama, apresentou uma incidência de pelo menos em 54.7% dos indivíduos.

O diagnóstico da radiodermite ou radiodermatite é validado apenas por olhar clínico, o que torna subjetivo o resultado final sem uma padronização [2]. A radiodermite tem influência sobre o desempenho do tratamento radioterápico, podendo promover a suspensão da terapia devido a sua gravidade, quando não diagnosticada adequadamente [4]. A sua identificação clínica precoce gera a manutenção da terapia e maiores chances de êxito no tratamento [5].

O quadro real vivenciado por indivíduos com câncer submetidos à radioterapia deixa clara a necessidade de se avaliar as ferramentas disponíveis no mercado global para o diagnóstico de radiodermite, fomentando novos estudos de desenvolvimento tecnológico [6]. Neste sentido, o objetivo deste trabalho foi analisar os principais métodos de diagnóstico de radiodermite com uso de ferramentas tecnológicas, quanto a equipamentos utilizados, forma de análise clínica, parâmetros desenvolvidos e produto final.

Optou-se pela revisão sistemática de caráter exploratório e abordagem qualitativa, com o objetivo de investigar e analisar as principais contribuições teóricas sobre as possíveis tecnologias aplicadas ao diagnóstico de radiodermite.

A busca por estudos em periódicos internacionais foi realizada durante o mês de julho de 2019, nas bases de dados MEDLINE e SCOPUS, estas, definidas por possuírem mais registros direcionados a área da saúde, o que amplia a gama para coleta de estudos. Foram utilizados os descritores em ciências da saúde, “radiodermatitis”, e o termo “acute radiation dermatitis”, com o operador boleano “or”, para a busca. Para a seleção primária dos artigos, foram analisados os títulos e resumos, levando-se em conta os critérios de inclusão, como: artigo, escrita em inglês, publicação nos últimos dez anos (01/2009 a 07/2019), e conteúdo relacionado ao diagnóstico de radiodermite causada por radioterapia de aplicação exclusiva. O recorte temporal da pesquisa é justificado por possibilitar acesso a dados e tecnologias mais atuais.

Prosseguindo no processo de seleção dos estudos, alguns artigos foram excluídos devido à duplicidade encontrada nas bases de dados em análise. Outros foram descartados por se tratar de estudos experimentais em animais. Dessa forma, na última fase de seleção, em que foi realizada a leitura integral de todos os artigos, e aplicado todos os critérios de inclusão e exclusão anteriormente referido, a amostra final foi constituída por dez artigos completos.

Após a seleção, os artigos receberam leitura exploratória para identificar a validade do documento e o valor para a pesquisa, e posteriormente, foi realizada uma leitura analítica para organizar e resumir as informações sobre o objeto de estudo, onde foram abordados com uma leitura de característica interpretativa, correlacionando as afirmações dos autores com o problema proposto.

O material selecionado foi agrupado para ser discutido com a literatura atual sobre o assunto. A Figura 1 demonstra as etapas da revisão dos estudos. A avaliação da qualidade metodológica dos trabalhos selecionados (Tabela 1) foi realizada por dois avaliadores de forma independente utilizando a Escala QUADAS-2 [7], que é dividida em dois domínios: preocupações com a aplicabilidade e risco de viés. Nas preocupações com a aplicabilidade são avaliados os itens: “padrão de referência”, “teste-índice” e “seleção da amostra”. No domínio risco de viés, são avaliados os parâmetros “padrão de referência”, “seleção da amostra”, “fluxo e tempo” e “teste-índice”.

Figura 1 Figura 1 Fluxograma da seleção dos estudos sobre diagnóstico de radiodermite os autores

Tabela 1

+: Low risk; -: High risk

QUADAS, Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies

A Tabela 2, 2b apresenta a caracterização dos estudos selecionados com conteúdo sobre o diagnóstico de radiodermite, cuja mesma, foi causada por aplicação exclusiva de radioterapia. Os trabalhos foram publicados entre 2011 e 2018 com engajamento semelhante, todos enfocando diagnóstico por imagem, alguns com análises macroscópica e outros com atenção a microscópia.

Os estudos possuíam o mesmo objetivo, mas com estratégia distinta, o que levou a variedade em ferramentas desenvolvidas para auxiliar no diagnóstico de radiodermite. A Tabela 3,3b, 3c apresenta os resultados dos estudos analisados.

Tabela 2 Tabela 2 Caracterização dos estudos sobre diagnóstico por imagem da radiodermite os autores

Tabela 2b Tabela 2b Caracterização dos estudos sobre diagnóstico por imagem da radiodermite os autores

Tabela 3 Tabela 3 Resultados dos estudos sobre diagnóstico por imagem da radiodermite os autores

Tabela 3b Tabela 3b Resultados dos estudos sobre diagnóstico por imagem da radiodermite os autores

Tabela 3c

*Legenda tabela 3.

AUC: area under the curve; S: sensitivity; E: specificity; PPV: positive predictive value; NPV: negative predictive value; P: signicant; TLD: thermoluminescent dosimeter; R: positively correlated; RTOG: Radiation Therapy Oncology GroupCTCAE: Criteria for Adverse Events; WHO: Word Health Organization; CTC: National Cancer Institute Common Terminology Criteria; pH: ponte de hidrogênio; RCM: reflectance confocal microscopy.

A radiodermite é uma lesão desencadeada pelo processo inflamatório radiobiológico durante a radioterapia, e apresenta níveis de classificação entre I a IV grau, de acordo com as características físicas manifestadas na área irradiada [17]. Seu diagnóstico é através da avaliação clínica durante a consulta de manutenção relacionada ao tratamento, cujo processo de identificação está baseado apenas em conhecimento técnico científico do profissional [18]. Para tal situação, não há delineamento padronizado que permita um diagnóstico fidedigno [17].

Em lugares como Madrid, Taiwan e Filadélfia, foram realizadas pesquisas sobre a avaliação clínica da radiodermite na população oncológica em tratamento radioterápico exclusivo. Vano-Galvan et al. [14], em Madrid, realizou um estudo prospectivo usando microscopia confocal reflectância, um método não invasivo de análise histológica, para avaliar sê o tecido apresentaria evidência para o desenvolvimento de radiodermite ou não, quanto a sua conformação celular, na presença de irradiação, antes da manifestação de sinais visíveis epidérmicos. O processo avaliou a desordem arquitetônica celular na área irradiada em análise quantitativa, comprovando empiricamente por leitura a alteração celular, se tornando um método válido para diagnóstico de radiodermite, mas não para classificar o grau da mesma.

Na capital espanhola, outros pesquisadores [11] trabalharam com as variáveis: microcirculação na linha de base da área irradiada e dose, usando o apoio de um doppler de fluxometria para desenvolver um parâmetro de leitura circulatória durante o tratamento de radioterapia. As variáveis correlacionadas à escala de Critério Comum de Terminologia para Efeito Adverso (CTCAE) evoluíram juntas estatisticamente, logo, apresentam uma correlação (r) positiva demonstrada com o valor r=0,647. Neste Sentido, o doppler de fluxometria é uma ferramenta elegível para identificar sinais de radiodermite, prévio a manifestação epidérmica, permitindo o diagnóstico precoce, mas não relacionado a classificação da lesão.

Huang et al. [12] estudaram parâmetros biofísicos da pele, como: fluxo sanguíneo, pigmentação, hidratação e pH, com técnica não invasiva, antes e após a radioterapia, utilizando critério de pontuação do Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), CTCAE e Organização Mundial da Saúde (OMS), obtendo destaque para variável fluxo sanguíneo no cenário epidérmico com radiodermite, obtendo o coeficiente de correlação positivo nos valores de: 0,70 para RTOG, 0,68 para CTCAE e 0,50 para OMS, o que indica forte relação entre as variáveis devido aos valores estarem próximos de 1. Os outros parâmetros apresentaram um coeficiente de correlação moderado, abaixo de 0,5. Este estudo também elege a alteração no fluxo sanguíneo da área irradiada como sintoma para a radiodermite, prévio à manifestação epidérmica.

Na Filadélfia, Reddy, et al. [6], utilizaram o sistema de machine learnig para cruzar dados estruturados e comprovar, por um padrão de escrita desenvolvida durante as consultas de manutenção, o registro das evidências de radiodermite antes do diagnóstico propriamente dito, através da criação de modelos com descrição de toxicidade aguda causada por radioterapia exclusiva. Foi calculada a área sob a curva ROC (receiver operating characteristic), a AUC (area under the curve), para provar a veracidade do desempenho do modelo criado através do parâmetro de falso positivo e verdadeiro positivo, com valor variando de 0 a 1 para cada, respectivamente. Neste espectro de validação o modelo clínico com incidência de dermatite por radiação, descamação úmida e dor na parede torácica, foram 27,7%, 6,7% e 2,7%, respectivamente, e os valores da AUC foram 0,85, 0,82 e 0,77, respectivamente, seguindo o critério de validação clínica (acima de 0,5). Este estudo com sua validação pode rastrear indivíduos para intervenção precoce a radiodermite avançada.

Em outros locais como Austrália [16] e Japão [15], os pesquisadores desenvolveram estudos sobre o diagnóstico de radiodermite associando banco prospectivo de imagens, cujas mesmas, passaram por validação de especialistas em radioterapia, e a que melhor representasse as características da radiodermite, descrita em literatura, seria indexada em atlas fotográfico na função de ferramenta para diagnóstico e classificação da lesão. O primeiro estudo [16] descreve por meio da análise Kappa o nível de concordância interexaminadores, cujo valor próximo de 1 representa completo acordo entre eles, sendo assim, o resultado final variável entre 0,58 a 0,73, o que atesta a qualidade das imagens selecionadas,. O segundo estudo [15] também utilizou a análise Kappa, concluindo que o acordo inter e intra avaliadores foi justo. Em ambos os casos as ferramentas foram validadas em seu local de desenvolvimento e utilizada como apoio para diagnóstico da radiodermite.

Shumway et al. [13] desenvolveu uma escala de avaliação clínica fotonumérica para pele branca e outra para pele com cor, com valor do coeficiente de correlação igual a 0,76, que por estar próximo de 1, representa forte correlação entre as variáveis de colorimetria e o grau fotonumérico, sugerindo que essas escalas poderiam ser úteis para o processo de diagnóstico de radiodermite.

Alguns estudos voltados para a temperatura na epiderme e a dose irradiada também foram desenvolvidos para amostra de indivíduos com câncer em radioterapia exclusiva, na França [8] e Taiwan [10], respectivamente. O estudo Francês [8] foi realizado com uma câmera Thermal Expert, i3systems, em ambiente padronizado. Foram registradas imagens das áreas irradiadas e não irradiadas, previamente delimitadas, para a construção de um grau comparativo e análise da temperatura, correlacionando a elevação da mesma com a presença de radiodermite. Essa abordagem com imagens térmicas já foi largamente utilizada para uso diagnóstico em outras áreas como lesões ortopédicas [19, 20], metabólicas [21] e neurológicas [22].

Maillot et al. [8], calcularam a sensibilidade e especificidade das imagens térmicas para o diagnóstico da radiodermite. A sensibilidade foi de 75%, o que se traduz em probabilidade positiva da capacidade desse dado em detectar a presença da doença, no caso, a associação da elevação da temperatura com o diagnóstico de radiodermite. Já a especificidade se deu em 69%, o que descreve a probabilidade da capacidade do dado em negativar quando a doença está ausente, ou seja, sem alteração da temperatura também não há radiodermite. Com esses parâmetros estatísticos, pode-se concluir a favor do uso das imagens térmicas para o diagnóstico da radiodermite.

Já sobre o pico da dose de irradiação e o diagnóstico da lesão, o estudo de Sun et al. [10] utilizou como recurso o dosímetro termoluminescente para captar a dose emitida durante o tratamento, e correlacionar por meio da observação clínica, com a presença da radiodermite, o que, como resultado final, gera o conhecimento técnico que em determinada dose de aplicação ocorrerá o desenvolvimento de radiodermite. O processo se deu por aplicação de dosímetros em áreas pré-estabelecidas de acordo com o campo irradiado, durante todo o tratamento exclusivo, criando um parâmetro de avaliação para sugerir a hipótese de que há diferença na epiderme ou não após determinada dose. Nesse estudo o uso da tecnologia de termoluminescencia obteve significância estatística para o diagnóstico desejado, com o valor de p=0,01 para a área axilar, que apresentou reação severa na epiderme no maior pico de irradiação captado pelo dosímetro, em indivíduos com câncer de mama.

Partl et al. [9] estudou a aplicação do processamento digital de imagem com apoio de um adesivo para a pele que serve como referência interna e permite padronizar e automatizar o processo de documentação e medição de imagens fotografadas por smartfones, com relação às condições de luz local e a distância do objeto fotografado. O ScarletRed®Vision, nome registrado comercialmente, é um software que permite diagnosticar a presença de uma gama de lesões epidérmicas, entre elas, a radiodermite, entretanto, é limitado a categoria médica para fins de pesquisa clínica. O algoritmo utiliza o cálculo do valor padrão do eritema e foi validado em indivíduos com câncer de mama em radioterapia exclusiva.

O uso de imagens fotográficas [23, 24] e térmicas [25, 26] tem se consolidado como ferramenta de diagnóstico importante na área médica. Essas ferramentas tecnológicas têm se mostrado aplicáveis ao diagnóstico da radiodermite, com seu efeito potencializado por processamento digital de imagens e algoritmos de inteligência artificial.

Embora a busca de trabalhos para esta revisão tenha sido realizada em duas das maiores bases de dados do mundo, pode-se citar como limitação deste estudo a não inclusão de outras bases de dados.

A radiodermite é uma lesão discutida no meio radioterápico por ser um fator considerável para pausar o tratamento devido ao desgaste biológico que causa no indivíduo. Entretanto, seu diagnóstico ainda é subjetivo. Esta revisão encontrou estudos sobre as seguintes ferramentas tecnológicas: avaliação citológica (1 artigo), avaliação de fluxo sanguíneo (2 artigos), machine learning (1 artigo), escala fotográfica (3 artigos), imagem térmica (1 artigo), dose de irradiação (1 artigo) e espectrofotometria (1 artigo).

A análise aqui descrita demonstra a necessidade de desenvolvimento tecnológico para delineamento e padronização do processo de diagnóstico da radiodermite, o que permitiria tratamento precoce e manutenção do engajamento do indivíduo na terapia antineoplásica. Os dados apresentados podem ser utilizados para direcionar a inovação da metodologia de diagnóstico, no sentido de desenvolver um novo modelo tecnológico capaz de permitir a todos os profissionais de saúde, regulamentados por seus conselhos, a avaliarem uma lesão de radiodermite.

Conflitos de interesse: não há conflito de interesses.

Fontes de financiamento: não houve.