En Portugal el Cáncer Colon Rectal (CCR) fue el segundo cáncer con mayor incidencia y la primera causa de muerte asociada a cáncer en 2015 [1]. En 2014 la tasa de mortalidad de CCR en Portugal fue de 19,7 en hombres y 10,7 en mujeres por cada 100.000 habitantes [2].

En 2015 a nivel mundial el CCR fue el sexto tumor más común en el mundo representando el 9,46% del total de casos de cáncer y el 9,55% del total de muertes por cáncer. Considerando la edad, la incidencia para CCR fue de 30,9% en hombres y 20,8% en mujeres, alcanzando una mortalidad de 15,9% en hombres y 10,7% en mujeres, por cada 100.000 habitantes [1].

La edad, antecedentes personales y familiares de pólipos adenomatosos, e historia personal de enfermedad inflamatoria intestinal, forman parte del conjunto de factores de riesgo no modificables, siendo más frecuente en personas mayores de 50 años, con una incidencia 50 veces superior en personas de entre 60 y 79 años, en comparación con las personas de 40 años. Respecto a los factores de riesgo modificables se han identificado las dietas ricas en grasa, especialmente la grasa animal, el sedentarismo, la obesidad y el consumo de alcohol y tabaco [3,4].

El cáncer colorrectal abarca varios subtipos histológicos de neoplasia. Se sabe, sin embargo, que más del 90% de los carcinomas colorrectales son adenocarcinomas [5].

Existen diversas clasificaciones de esta manifestación clínica, siendo la histológica la más común. la Estadificación TNM (Tissue Node Metastisis classification) de la International Union Against Cancer (UICC) es el modo de evaluar el pronóstico y evolución de la enfermedad más común [6,7].

Además de la clasificación TNM, existen otros tipos de estudio para evaluar la gravedad y evolución de la enfermedad. Uno de estos tipos de estudio, es el estudio por inmunohistoquímica, que, en el caso del adenocarcinoma del colon, utiliza con más frecuencia los marcadores tumorales Citoqueratina 20 (KRT20), Citoqueratina 7 (KRT7) y el CDX2. [5,8].

En la actualidad se emplea el marcador tumoral BCL2, el cual posee actividad anti apoptótica y según la literatura científica desempeña un papel preponderante en este proceso de malignidad [9,10,11,12]. Es por ello que en este estudio se realizó un estudio descriptivo en 29 pacientes que tuvieron cirugía curativa para la escisión de Cáncer Colon Rectal (CCR) en Centro Hospitalario Cova da Beira planteó y se verificó la asociación entre la sobrexpresión de la oncoproteína BCL2 y la localización del adenocarcinoma de colon, la diferenciación histológica, la estadificación TNM y el pronóstico de la enfermedad.

Para realizar este estudio se utilizaron 29 casos de pacientes con adenocarcinoma de colon que fueron sometidos a resección quirúrgica curativa entre el año 2003 y 2005, y posteriormente fueron seguidos durante 10 años, analizando la supervivencia de cada individuo en el Centro Hospitalario Cova da Beira (CHCV) en Portugal.

Los criterios de inclusión para este estudio fueron: pacientes con CCR confirmados histológicamente que se sometieron a resección quirúrgica con intención curativa.

Los criterios de exclusión fueron: pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), a saber, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa; pacientes con síndromes hereditarios, como poliposis adenomatosa familiar (FAP) y cáncer colorrectal hereditario no asociado con poliposis (HCCNP); pacientes sin enfermedad primaria del colon o recto; pacientes diagnosticados con CCR pero que no se sometieron a cirugía, y pacientes con CCR sometidos a tratamiento quirúrgico no curativo.

Los pacientes fueron caracterizados en relación al sexo y edad y clasificados en cuatro grupos, donde el Grupo 1 comprendía aquellos pacientes con edades entre los 50 a los 60 años de edad; Grupo 2 de los 60 a los 65 años de edad; Grupo 3 de los 65 a los 70 años de edad; y Grupo 4 con 70 o más años de edad.

Para la caracterización de las lesiones neoplásicas para el estudio, fueron determinadas características como la localización de la lesión, estadificación TNM y nivel diferenciación. Además, se realizó un estudio de inmunohistoquímica para verificar el porcentaje de células marcadas con BCL-2 así como la intensidad de las células marcadas por el mismo marcador.

Análisis estadístico. En este estudio se utilizaron los softwares Microsoft Office Excel 2016® e IBM SPSS 22.0®.

Inicialmente se realizó un análisis univariante de la estadística de frecuencias para caracterizar la muestra en relación a las varias variables en estudio.

A continuación, se recurrió a la prueba exacta de Fisher para analizar la asociación estadística entre el marcado por BCL2 y las variables localización, grado de diferenciación histológica, estadificación y pronóstico. La opción por la prueba no paramétrica se basó en el hecho de que las variables no presentan una distribución normal, según el test Kolmogorov-Smirnov (p <0,05).

Este proyecto fue avalado por el comité de Ética e investigación del Centro Hospitalar Cova de Beira.

De la población de estudio, 20 (69%) personas eran del sexo masculino y 9 (31%) del sexo femenino.

De acuerdo con la división de edad propuesta para este estudio, una persona (3%) se encontraba entre los 50 y 60 años, 3 personas (10%), se encontraban entre los 60 y 65 años, 10 personas (34%) se encontraban entre los 65 y los 70 años, y 15 personas (52%) tenían 70 o más años de edad.

En cuanto a la localización del cáncer de colon, 2 personas (7%) tenían lesión en el colon ascendente, 1 persona (3%) tenía lesión en el colon transverso, 6 personas (21%) tenían lesión en el colon descendente, 10 personas (34%), tenían una lesión en el colon sigmoide y otras 10 (34%) tenían lesión en el recto.

Análisis patológico: En lo que se refiere a la diferenciación histológica, 10 muestras (35%) presentaban una buena diferenciación glandular, 16 (55%) se presentaban medianamente diferenciadas, y 3 (10%) se presentaban poco diferenciadas, respecto al análisis de la distribución de las clasificaciones TNM de la muestra se encontró que la estadificación T2N0M0 (41,4%).

Análisis inmunohistoquímico Después de la coloración inmunohistoquímica se observó que 13 muestras (45%) presentaban el 0% de células coloreadas con el marcador BCL2, 6 muestras (21%) presentaban el 25% de las células coloreadas, 6 muestras (21%) presentaban el 50% las células coloreadas y 4 muestras (14%) presentaban el 75% de las células coloreadas, y ninguna muestra tenía un 100% de células coloreadas para el marcador en estudio.

Además, se observó que 13 (45%) muestras presentaban intensidad nula (-) de marcaje para el BCL-2, 10 muestras (35%) presentaban intensidad +, 4 muestras (14%) presentaban intensidad ++, y 2 muestras (7%) presentaban la intensidad máxima (+++) de coloración para el marcador en estudio.

Para establecer una asociación entre la expresión de BCL2 y cada una de las variables en estudio, se realizaron las Tablas de la 1, 2, 3,4,5,6,7,8.

Tabla 1 Tabla 1 Relación entre el porcentaje de expresión de BCL2 y la variable “ubicación” los autores

CA: Colon ascendente CT: Colon Transverso CD: Colon descendente S: sigmoides R: Recto

Tabla 2. Tabla 2. Relación entre el porcentaje de intensidad de BCL2 y la variable “ubicación los autores

CA: Colon ascendente CT: Colon Transverso CD: Colon descendente S: sigmoides R: Recto. Fuente: los autores

Tabla 3 Tabla 3 Relación entre el porcentaje de expresión del BCL2 y la variable “diferenciación histológica” los autores

ADB: adenocarcinoma bien diferenciado. AMD: adenocarcinoma moderadamente diferenciado. APD: adenocarcinoma poco diferenciado

Tabla 4 Tabla 4 Relación entre la intensidad de marcado por Bcl-2 y la variable “diferenciación histológica”. los autores

ADB: adenocarcinoma bien diferenciado. AMD: adenocarcinoma moderadamente diferenciado. APD: adenocarcinoma poco diferenciado

Tabla 5 Tabla 5 Relación entre el porcentaje de Expresión del BCL2 y la variable “estadificación” los autores

T tamaño del tumor y la diseminación del cáncer hacia el tejido cercano, N cercano, N diseminación del cáncer hasta los ganglios linfánticos cercanos, M metástasis.

Tabla 6 Tabla 6 Relación entre la intensidad de marcación por Bcl-2 y la variable “estadificación” los autores

T tamaño del tumor y la diseminación del cáncer hacia el tejido cercano, N diseminación del cáncer hasta los ganglios linfánticos cercanos, M metástasis.

Relación entre el porcentaje de Expresión del Bcl-2 y la variable “pronóstico”

Tabla 7 Tabla 7 Relación entre el porcentaje de Expresión del Bcl-2 y la variable “pronóstico” los autores

Tabla 8 Tabla 8 Relación entre la intensidad de marcación por Bcl-2 y la variable “pronóstico” los autores.

En relación a la variable “localización” se encontró, a través de la prueba de Fisher, que no existe una asociación entre esta variable con los valores de porcentaje de células marcadas por BCL2, pues se obtuvo un p-valor = 0,749. Lo mismo ocurrió con los valores de intensidad de expresión del marcador, análisis en el cual se obtuvo un p-valor = 0,447.

El grado de diferenciación histológica presentó una asociación significativa con el porcentaje de expresión del marcador BCL-2, donde se obtuvo un p-valor = 0,034, rechazando, por lo tanto, H0. En particular, se puede constatar que los casos de adenocarcinoma poco diferenciado son estadísticamente significativos para la expresión del 0% de BCL2, lo cual corresponde al 10,3% de los casos registrados en la muestra. Además, los casos de Adenocarcinoma bien diferenciado son estadísticamente más frecuentes en los casos con una expresión del 50% de BCL2.

Por otro lado, el grado de diferenciación histológica y la intensidad de la expresión del marcador BCL2 se mostraron independientes el uno del otro, es decir, sin una asociación estadística significativa (p-valor = 0,078).

En cuanto a la estadificación, éste no presentó una relación significativa con el porcentaje de expresión del marcador BCL-2, debido a que este presento un p-valor = 0,163. Tampoco se encontró una asociación significativa con la intensidad de la expresión del BCL2 p-valor = 0,070.

El pronóstico reveló una influencia significativa en el porcentaje de expresión de BCL2, ya que presentó un p-valor = 0,000, demostrando de esta manera una asociación entre las variables “Porcentaje de expresión del BCL2” y “Pronóstico”.

A través del análisis de los resultados obtenidos, los pacientes que murieron durante los 10 años de seguimiento están estadísticamente asociados al porcentaje de expresión del 0% del marcador Bcl-2, mientras que los pacientes que sobrevivieron mostraron estadísticamente una mayor frecuencia en el porcentaje expresión de BCL2 del 50% y del 75%.

En cuanto a la variable “Intensidad de marcado por BCL2”, se verificó después del análisis de todas las tablas que el pronóstico es la única variable que presenta una asociación significativa con la intensidad de la expresión de este marcador, obteniendo en la prueba de Fisher un “ p = 0,000. Los pacientes que murieron son estadísticamente más frecuentes para una intensidad de expresión de BCL2 negativa que corresponde al 51,7% de la muestra. Los que sobrevivieron se asocian significativamente con una intensidad de expresión + y con la intensidad ++.

Los hallazgos de este estudio coinciden con los reportes de la literatura, demostrando que la incidencia del CCR es mayor en hombres que en mujeres y el riesgo de la enfermedad aumenta con la edad [1,13,14,15,16,17]. De igual forma se encontró que la localización más frecuente de lesión neoplásica fue en la porción izquierda del colon, con un total de 26 casos (89,65%), resultados que coincide con lo reportado en la literatura, donde se indica que la carcinogénesis en esta ubicación es mayor que en la porción derecha del colon [18,19].

Con el análisis de Fisher sólo se logró encontrar una asociación estadística de la expresión de BCL2 con el pronóstico y con la diferenciación histológica, sin embargo, estos resultados coinciden con lo reportado en la literatura y son un indicador potencial del pronóstico del CCR y su mortalidad. Este hallazgo puede ayudar a identificar un subconjunto de pacientes con un fenotipo más agresivo y guiar las elecciones de quimioterapia adyuvante, debido a que una disminución en la expresión de BCL2 en CCR se asocia con una disminución de la supervivencia específica [14].

De acuerdo con los resultados, las lesiones neoplásicas con un porcentaje superior de células que expresan BCL2, tienen una mayor probabilidad de ser bien diferenciadas, por el contrario, las lesiones con un menor porcentaje de expresión de este marcador, tienen una mayor probabilidad de ser mal diferenciadas.

Además de este hallazgo, se verificó también que tanto la intensidad del marcador BCL2 como el porcentaje de células con el marcador positivo estaban relacionadas con el pronóstico de los pacientes. Según este estudio, un mayor porcentaje de células con BCL2 con una mayor intensidad de marcado, pueden asociarse a un mejor pronóstico. Por el contrario, aquellos pacientes que poseían un menor porcentaje de células marcadas con BCL2 y una menor intensidad de marcado presentaban un peor pronóstico asociado a la ausencia del marcador BCL2 en las células neoplásicas.

Aunque BCL2 es una proteína asociada a actividades anti-apoptoticas [10,11] y, su incremento y presencia debería estar asociada a un desenlace más grave, es posible que los hallazgos reportados en este estudio, en los cuales se evidencia que un incremento en esta proteína presenta un mejor pronóstico, puede ser debido al hecho de que la presencia de la proteína BCL2 sólo es indicativa de la transcripción de otras proteínas también expresadas por el gen BCL2, las cuales, actuando independientemente, pueden tener una acción estimuladora de la apoptosis en células neoplásicas [10,11].

Otra explicación posible para este acontecimiento, es la noción de que la mortalidad asociada a neoplasias deriva no del tamaño del tumor primario sino de su capacidad de metástasis hacia órganos más distantes. Teniendo esto en cuenta, es posible que la expresión de BCL2 pueda estar asociada a una menor capacidad de metástasis de la lesión primaria. Es importante mencionar que esta hipótesis no es no ha sido validada y por ende no existe consenso al respecto en la literatura científica [14].

Aunque el BCL2 es objeto de estudio de la comunidad científica desde hace más de 30 años, todavía no hay consenso en cuanto a su real valor pronóstico y clínico en el CCR. A pesar, de que muchos artículos no han encontrado una asociación entre el pronóstico CCR y la proteína BCL2 [6,20,21], la mayoría de los trabajos sobre este tema, tienden a relacionar la existencia de un mayor nivel de esta proteína con un pronóstico más favorable [9,14,22,23], tal como se verifica en este estudio.

Es de notar que algunos artículos defienden incluso la existencia de un mejor pronóstico asociado a esta proteína en el cáncer de ovario, cáncer de pequeñas células del pulmón, y cáncer de mama con nódulos linfáticos no invadidos [14,22].

A pesar de que los resultados de este estudio parecen coincidir con la totalidad de los resultados de la comunidad científica, es importante tener en la cuenta que esta investigación conto sólo con 29 casos, por lo que los hallazgos en esta investigación tienen una significación limitada.

Otro factor limitante es que en este estudio solo se analizó un único marcador neoplásico [9,22]. Es por ello que se sugiere investigaciones con mayor número de pacientes y el análisis de varios marcadores simultáneamente con lo cual se pueda establecer una investigación con un mayor valor predictivo.

Sin embargo, estos hallazgos, con sus limitantes con relación al número de pacientes y los marcadores, aportan datos descriptivos a la comunidad científica y la vigilancia epidemiológica de este cáncer en Portugal y poblaciones similares.

Conflictros de interés: ninguno declarado.

Fuentes de financiación: Centro Hospitalar Cova da Beira.