Las lesiones producidas por colisiones en tránsito son la principal causa de muerte en población de 15 a 29 años a nivel mundial, nacional y en el departamento de Santander (Colombia). En las Américas estos traumatismos cobran anualmente la vida de unas 154.089 personas y representan un 12% de las muertes ocasionadas por el tránsito a nivel mundial. El 45% correspondió a peatones, ciclistas y motociclistas, quienes son considerados usuarios vulnerables de la vía pública. Las defunciones de motociclistas aumentaron entre el 2010 (15%) y el 2013 (20%). Lo cual tiene repercusión en los sistemas de salud, el desarrollo económico de los países, ya que generan costos por atención a los gobiernos de 3% del PIB en los países desarrollados y hasta 5% del PIB en los países de ingresos bajos y medios. [1]

En Colombia el Estado garantiza la atención en salud para toda la población, formulando políticas a través del Sistema General de Seguridad Social en Salud, [2,3,4,5,6] define el Sistema Único de Habilitación, el Sistema de Garantía de la Calidad, [7,8] y el Sistema único de Acreditación. [9] El Ministerio de Salud y Protección Social de la República de Colombia, establece el sistema de clasificación y priorización de pacientes que consultan al servicio de urgencias, instaurando los tiempos de espera según su clasificación [10].

El modelo causal de Haddon plantea la necesidad de abordar las lesiones por colisión en tránsito a partir de tres fases: pre-choque, choque y pos-choque [11]. Cada fase presenta oportunidades de investigación e intervención diferentes. La tercera fase implica, la supervivencia de las personas lesionadas, abarca desde la atención y el traslado pre-hospitalario, el tratamiento médico de emergencia, el manejo hospitalario y la rehabilitación

Una vez ingresa el lesionado al servicio de urgencias de la institución de salud, su supervivencia depende además de factores como el acceso a los servicios de salud, la calidad y la oportunidad de la atención en los servicios de cirugía, hospitalización y cuidados intensivos [12,13,14,15,16,17,18]. Según los principios éticos y la normatividad vigente, los procesos administrativos, no deben interferir con la oportunidad en la atención, ya que pueden poner en riesgo la vida del paciente [19,20].

Osma [21], en su estudio sobre factores asociados a la severidad del trauma por lesiones en motocicleta en el área metropolitana de Bucaramanga 2011, determinó que el 80% de los lesionados en tránsito presentaron trauma leve y el 20% trauma moderado a severo. Las lesiones de miembros inferiores y superiores fueron las más frecuentes 36,1% y 28,7% respectivamente.

El RTS Revised Trauma Score, es una clasificación de severidad del lesionado basada en parámetros fisiológicos, diseñado para dar una predicción de mortalidad de las víctimas de trauma e incluye: la escala de coma de Glasgow, la presión arterial sistólica y la frecuencia respiratoria del lesionado. El RTS ha sido establecido en una escala de 0 a 7,84, todo lesionado por trauma con un puntaje menor de 4, debe ser atendido en un centro avanzado de trauma con recurso humano especializado, tecnología e infraestructura [22].

Un estudio comparativo entre víctimas atrapadas en accidentes de tránsito vs víctimas no atrapadas, analizó características tales como el sexo, la edad, la escala de coma de Glasgow (GCS), la escala revisada de trauma (RTS), los segmentos corporales y la atención pre-hospitalaria, encontrando que las víctimas atrapadas tenían una probabilidad de muerte de 8,2 veces mayor que las no atrapadas, de las víctimas atrapadas que sobrevivieron el 18,7% tenían GCS grave y el 12% tenía un RTS grave. [23].

Kondo et al, en su estudio con 13463 historias clínicas de pacientes que consultaron al servicio de urgencias de Centros de Trauma en 114 Hospitales en Japón, con el fin de realizar un análisis comparativo de la Escala Revisada del Trauma RTS, la puntuación del Triage T-RTS, la Escala de Severidad de Lesiones y Trauma TRISS, y el sistema de puntuación modificado GAP (Escala de coma de Glasgow, Edad y Presión arterial sistólica), concluyeron acerca de las dificultades que existen en los servicios de urgencias para la aplicación de éstas escalas tales como RTS la cual requiere cálculos complejos. [24].

De acuerdo a las consideraciones anteriores se plantea la presente investigación que tiene como objetivo realizar la medición de severidad del trauma a través del cálculo de puntuación de la Escala Revised Trauma Score y hacer un análisis comparativo con la clasificación de Triage del Ministerio de Salud del Colombia, determinar el método de transporte y el tiempo la accesibilidad a los servicios de salud, medir los indicadores de oportunidad en la atención hospitalaria, y determinar el gasto hospitalario para el Sistema de Salud.

Se realizó un estudio tipo descriptivo observacional y retrospectivo en el año 2013, en la Clínica Foscal (Fundación Oftalmológica de Santander- clínica Carlos Ardila Lulle), la cual es una institución de alta complejidad ubicada en el área metropolitana de Bucaramanga en el municipio de Floridablanca, la Población objeto de estudio estaba constituida por los lesionados por colisión en tránsito que consultaron al servicio de urgencias y requirieron servicios de hospitalización, cirugía y cuidados intensivos. Como criterios de inclusión se tuvieron en cuenta personas mayores de 18 años con estancia hospitalaria superior a un día, y se excluyeron mujeres embarazadas y niños.

Se calculó la escala de trauma RTS, teniendo en cuenta las variables mencionadas, se estimó la predicción de mortalidad y se comparó con la mortalidad ocurrida durante el tiempo de la hospitalización de los pacientes del estudio. Se determinó el tipo de trauma y el número de segmentos corporales afectados, se midió el tiempo de oportunidad en la atención y se estimó el gasto hospitalario según tipo de prioridad; esto ayudará a identificar los pacientes con alto riesgo de muerte desde el ingreso a la institución en el servicio de urgencias, con el fin de priorizar su atención y realizar un estricto seguimiento intrahospitalario.

Técnicas, procedimientos e instrumentos de medición. La oficina de análisis estadístico suministró un archivo plano, con la información de 6401 historias clínicas, se reservó la confidencialidad de los datos de identificación mediante un número asignado, además se analizó la información contenida en los registros del Formulario único de reclamación de las Entidades Hospitalarias para el seguro obligatorio de Accidentes de Tránsito (FUSOAT). Se descartaron 5901 historias por no cumplimiento de los requisitos de inclusión, finalmente se seleccionó 248 que cumplían con los criterios del estudio. Se definieron las variables, el instrumento de recolección de información se diseñó en una hoja de cálculo de Microsoft Excel, se entrenó una persona de la institución con conocimientos del sistema de información hospitalaria, y se realizó la validación del instrumento mediante la aplicación de una prueba piloto aleatoria. Para cada paciente del estudio, se realizó el cálculo de la puntuación según las constantes establecidas en la escala de trauma RTS, teniendo en cuenta los datos de las variables Presión arterial sistólica, Puntuación de Glasgow y Frecuencia Respiratoria, consignadas en la historia clínica al momento de ingresar al servicio de urgencias. Se realizó la medición de los tiempos para la atención inicial de urgencias desde el momento del accidente hasta que el paciente es valorado por médico general, se midió el tiempo desde la solicitud de la interconsulta hasta el momento en que el paciente es valorado por medicina especializada, y para el acceso a los servicios de cirugía, cuidados intensivos y hospitalización, se midió el tiempo de solicitud del servicio y el acceso real.

Escala de severidad del trauma revisada (RTS, Revised Trauma Score). (Tabla 1, Figura 1) Es una clasificación basada en parámetros fisiológicos, la cual fue diseñada especialmente para dar una predicción de mortalidad de las víctimas de trauma, según valoración inicial, que incluye 3 parámetros: escala de coma de Glasgow, presión arterial sistólica y frecuencia respiratoria. El RTS tiene un rango en una escala de 0 a 7,84, todo lesionado con un puntaje menor de 4, debe ser atendido en un centro avanzado de trauma, que incluye la más alto recurso humano, tecnológico y disposición de infraestructura. El puntaje se calcula multiplicando el valor obtenido en la calificación de cada parámetro, por la constante dada y realizando la sumatoria. [22].

Tabla 1 Tabla 1 Puntuación Escala Revised Trauma Score Tomado de: Champion, HR. Et. Al. A revision of the Trauma Score. The Journal of Trauma. Vol. 29(5). 1989. Pág. 623- 629.

Todo lesionado con trauma severo, con una valoración de la escala de RTS menor de 4 tiene una probabilidad de supervivencia de 0,36, es decir el 36%, versus los pacientes de trauma leve RTS mayor o igual a 7, quienes tiene una probabilidad de sobrevivir mayor del 96,9%.

Figura 1 Figura 1 Cálculo de la Probabilidad de Supervivencia según RTS Score Tomado de: Champion, HR. Et. Al. A revision of the Trauma Score. The Journal of Trauma. Vol. 29(5). 1989. Pág. 623- 629.

Análisis Estadístico: Se realizó un análisis descriptivo teniendo en cuenta la distribución de frecuencias de las variables. Para las variables medidas en escala nominal se estimó su proporción con su correspondiente intervalo de confianza del 95%. Para las variables medidas en escala numérica, se evaluó la normalidad de las variables y se calcularon las medidas de tendencia central y dispersión. Se realizó un análisis del Triage y rangos de edad por sexo. Conjuntamente, se caracterizó la región anatómica más afectada según tipo de víctima y tipo de vehículo y se realizó un análisis bi-variado por Triage y Estado al Egreso hospitalario, para determinar la mortalidad

Consideraciones Éticas: el estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Clínica Foscal, se garantizó la reserva de la información. Se cumplen toda la normatividad vigente en Colombia para este tipo de estudios de bajo riesgo.

Durante el período de un año consultaron 6401 personas al servicio de urgencias de la Clínica Foscal, con lesiones por causa de colisión en tránsito. Se analizaron 248 historias clínicas que cumplían los criterios de inclusión del estudio. (Figura 2)

Figura 2 Figura 2 Selección de pacientes que consultaron al servicio de urgencias. Fuente: datos tomados del estudio de los autores

Clasificación de los Lesionados según puntuación de Triage y la Escala de Severidad de Trauma. De los lesionados del estudio, el 81% fue clasificado como Triage II Urgencia No Crítica, 18% como Triage I Urgencias Crítica, y 1% de los lesionados correspondía a Triage III (Tabla 2).

Tabla 2 Tabla 2 Clasificación de los lesionados según género y puntuación de Triage. Fuente: datos tomados del estudio de los autores

Características de los lesionados según el cálculo de la Escala de Severidad para Trauma RTS. Se encontró que el 92,7% de los pacientes incluidos en el estudio presentaron puntuación mayor de 7, lo cual corresponde a trauma con severidad Leve, 5,7% de los lesionados presentaron un puntaje entre 5 y 6, clasificándose como pacientes con trauma con severidad moderado, y sólo el 1,6% de los heridos, su puntaje de escala de severidad RTS se calculó entre 0 y 4 puntos, lo cual equivale a trauma con severidad grave. (Tabla 3)

Tabla 3 Tabla 3 Clasificación de los lesionados según Género y Escala de Severidad RTS. Fuente: datos tomados del estudio de los autores.

Al realizar un análisis entre la clasificación de los lesionados por colisión en tránsito del estudio, utilizando el sistema de Triage y compararlo con la medición realizada calculando la escala de severidad de trauma RTS, se encontró una diferencia entre Trauma Grave según Triage 18% y según Escala RTS 2%, este último dato se relaciona con la mortalidad de los pacientes del estudio 2,4%.

Características de los Lesionados relacionada con el número de segmentos corporales afectados al momento del accidente de tránsito. De los pacientes del estudio que ingresaron al servicio de urgencias por causa de accidentes de tránsito, el 60% presentaron 1 segmento corporal afectado, el 40% de los lesionados fueron poli-traumatizados. (Figura 3).

Figura 3 Figura 3 Segmento Corporal Afectado en Lesionados por Colisión en Tránsito. Fuente: datos tomados del estudio de los autores

Accesibilidad para la Atención Hospitalaria de los lesionados. De los lesionados, el 48,4% se transportaba en ambulancia al momento de ingresar a la consulta inicial de urgencias, 11% se transportaba en vehículo dedicado al transporte público, 2,4% en vehículo particular. El 39,1% de los lesionados, presentaron un tiempo promedio para el acceso a la atención inicial de urgencias entre 31 a 60 minutos, 24,1% entre 16 y 30 minutos, otro 22,1% entre 61 a 120 minutos. (Figura 4).

Figura 4 Figura 4 Accesibilidad para la Atención Hospitalaria Fuente: datos tomados del estudio de los autores

Oportunidad por Medicina General para la Atención Inicial de Urgencias. De los lesionados incluidos en el estudio, el 96,3% fueron atendidos oportunamente, según la clasificación de Triage y el tiempo definido por el Ministerio de Salud. (Tabla 4)

Tabla 4. Tabla 4. Oportunidad en la Atención Inicial de Urgencias según clasificación. Fuente: datos tomados del estudio de los autores.

Oportunidad en la Atención por Medicina Especializada. De los lesionados del estudio, el 61% requirió en el servicio de urgencias interconsulta a Medicina Especializada por Ortopedia, el 9% por neurocirugía, 9% por cirugía general y 21% por otras especialidades. (Figura 5).

Figura 5. Figura 5. Distribución según el tipo de Especialidad Médica requerido en Urgencias Fuente: datos tomados del estudio de los autores

El tiempo de espera para la atención en urgencias por Cirugía General fue de 3,2 horas para los pacientes de Triage I y de 4,2 horas para los pacientes clasificados como Triage II. Para la atención por ortopedia fue de 3,1 horas para los pacientes Triage I y 2,5 horas para los lesionados con clasificación Triage II. En el caso de Neurocirugía fue de 4,2 horas para los pacientes clasificados como Triage I y 6,1 horas en el caso de Triage II. (Tabla 5).

Tabla 5 Tabla 5 Tiempo de Espera para la Atención de Urgencias por Medicina Especializada según clasificación del Triage. Fuente: datos tomados del estudio de los autores.

Tiempo de espera para acceder a los servicios hospitalarios. El tiempo de espera promedio para ser trasladado desde el servicio de urgencias a cirugía por causa de lesiones ocasionadas en accidentes de tránsito fue de 2 horas y 46 minutos para los pacientes de Triage I y de 4 horas con 20 minutos para los pacientes con Triage II. (Tabla 6)

Tabla 6. Tabla 6. Tiempo de Espera para el acceso a la atención según tipo de servicio. Fuente: datos tomados del estudio de los autores

Estancia Hospitalaria de los pacientes del estudio. Los pacientes que fueron clasificados como Triage I, presentaron una Estancia Hospitalaria promedio de 10,2 días, con un IC 95% 6,23 -14,21. En Triage 2, se observó un promedio de Estancia de 5,2 días, con un IC 95% 4,32 -6,07. El Re-ingreso a la Institución fue de 22,2% de los lesionados incluidos en el estudio, presentan un re-ingreso a la institución luego de 24 horas del egreso hospitalario, por retiro de material de osteosíntesis, dolor u otras complicaciones relacionadas con la lesión.

Estado de salud al egreso hospitalario. De los lesionados del estudio, el 2,4% presentó muerte, el mayor porcentaje de mortalidad 11,4%, se presentó en el grupo que fue clasificado como Triage I al ingreso a la institución. (Tabla 7).

Tabla 7. Tabla 7. Estado al Egreso según Clasificación de Triage Fuente: datos tomados del estudio de los autores

Gasto hospitalario de los lesionados. El 50% de los pacientes del estudio clasificados como Triage I, presentaron un gasto hospitalario entre $7.863.950 y $33.800.000. El 95,6% de los lesionados del estudio requirió servicio de hospitalización, con un promedio de gasto de $3.344.902, el 86,7% cirugía, donde el gasto ascendió a $9.498.784 en promedio, y el 14.9% fue hospitalizado en el servicio de cuidados intensivos con un gasto promedio de $15.300.000. (Tabla 8).

Tabla 8. Tabla 8. Gasto según Tipo de Servicio Hospitalario. Fuente: datos tomados del estudio de los autores

En el 26% de los pacientes del estudio, el gasto hospitalario que exceden la cobertura del Seguro Obligatorio contra Accidentes de Tránsito, lo cual debe ser asumido con cargo al Sistema General de Seguridad Social en Salud. En el 11% de los accidentados del estudio, las empresas promotoras de salud debieron asumir gastos hospitalarios entre $944.500 y $9.445.000, y aproximadamente en un 10% el gasto hospitalario superó los $ 15.112.000.

El 18% de los lesionados del estudio se clasificó como Triage I Urgencia crítica, utilizando el sistema de clasificación del Ministerio de Salud de Colombia. Al realizar un análisis comparativo y relacionarlo con la escala de severidad de trauma se encontró que un nivel de severidad grave cerca del 2% de los lesionados y moderado el 6%, estos datos se relacionan con 2,4% de mortalidad encontrada en los lesionados del estudio.

El 56% de los lesionados del estudio el segmento corporal afectado con mayor frecuencia fue pelvis y extremidades inferiores, lo cual es comparable con el estudio de Osma [21], que encontró lesiones en miembros inferiores en 36,1% y superiores el 28,7.

El 48% de los pacientes del estudio fueron transportados desde el sitio de accidente a la institución en ambulancia, lo cual puede indicar que recibieron atención pre-hospitalaria, pero el 52% faltante acudió a la institución hospitalaria por otros medios de transporte sin recibir ningún tipo de atención pre-hospitalaria. Según Haddon [11], el tipo de transporte, el tiempo de traslado y la atención pre-hospitalaria es fundamental para la supervivencia de la víctima. Mayorga en su estudio realizado con referencia a personas lesionadas con trauma en accidentes de tránsito [25], encontraron que 15 al 50% de los lesionados fallecen en la escena. Enache y Navarro [23,26] han encontrado que aproximadamente un 73% de las víctimas de trauma por accidente de tránsito, fallece en las primeras 2 horas.

En cuanto a la accesibilidad, no se encontraron barreras de tipo económico, administrativo, cultural ni organizacional, para la atención inicial de urgencias de los lesionados por trauma por colisión en tránsito. [27, 28,29]

La oportunidad en la atención por médico general en el servicio de urgencias fue del 96%. El tiempo promedio para acceder a los servicios de cirugía fue de 2 horas con 40 minutos para los casos de Triage I. Es importante que las instituciones prestadoras de servicios de salud, realicen con frecuencia medición de los indicadores de accesibilidad y oportunidad con el fin de impactar en la disminución de la morbimortalidad de la población. [30, 31,32].

El 26% de los pacientes del estudio derivaron recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Según un estudio realizado por la Federación de Aseguradores Colombianos Fasecolda [33] en el 80% de los accidentados, los gastos hospitalarios son en promedio 0 a 50 salarios mínimos diarios legales vigentes. Otros estudios demuestran que en países como Colombia [34,35,36], los costos derivados al Sistema General de Seguridad Social, puede llegar del 1 al 1.5% del PIB.

En conclusión se recomienda realizar otros estudios para la aplicación de la escala de severidad de Trauma RTS en lesionados por diferentes causas, ya que la aplicación de esta escala en personas lesionadas por colisión en tránsito mostró mayor relación entre la clasificación del lesionado con el porcentaje de mortalidad.

Al Ministerio de Salud y Protección Social de la República de Colombia, se le recomienda desarrollar estrategias de atención pre-hospitalaria [20,21], ya que el 52% de los lesionados no tuvieron ningún tipo de atención médica en la fase de choque las lesiones que sufre la víctima, aumentan el porcentaje de mortalidad en la primera hora del trauma.

Además de investigar los fenómenos relacionados con las diferentes fases del trauma por colisión en tránsito, es fundamental y de vital importancia como personal y líderes en salud, hacer un llamado a los diferentes actores de la sociedad para promover las recomendaciones de la Organización Mundial de la salud para la seguridad vial y el control de los factores de riesgo [37,38]: evitar el exceso de velocidad, no conducir bajo los efectos del alcohol, uso del cinturón de seguridad, incentivar el uso de sillas de retención para menores y uso del casco de motocicletas.

Se recomienda que se incluyan campañas preventivas del trauma por accidentes de tránsito [39,40,41], desde la atención primaria en salud articulado con el sector educativo y transporte, dirigidos a la población joven y a la población general para la prevención del trauma y mortalidad evitable.

Entre las limitaciones del presente estudio se encuentra que de los 6401 pacientes que consultaron al servicio de urgencias de la Clínica Foscal, se seleccionaron 248 historias clínicas en un muestreo realizado por conveniencia a fin de observar el comportamiento de las variables de oportunidad en la atención intra-hospitalaria, lo cual limita el número de pacientes del estudio.

Agradecimientos

A la Clínica Foscal. Al Dr. Francisco Naranjo Junoy (MD Internista, neumólogo). Al Dr. Paul Anthony Camacho (MD Epidemiólogo). A la Dra. María Eugenia Niño (MD Epidemiólogo).

Conflictos de interés: para evitar el conflicto de interés se realizó la contratación en la modalidad de prestación de servicios de dos personas ajenas al equipo de investigación, para la recolección de la información y la realización del análisis estadístico del estudio.

Fuentes de financiación: el presente estudio fue financiado con recursos propios de los autores.