La fibromialgia (FM) se define como un complejo síndrome tipificado por un cuadro de dolor músculo-esquelético difuso, de carácter crónico, origen no articular, que se localiza en diversas áreas anatómicas y que se ve mediatizado por factores medioambientales, por la actividad física, el estrés o alteraciones del ciclo del sueño. El dolor se acompaña de sueño no reparador, sensación de cansancio, rigidez especialmente por las mañanas y de alteraciones anímicas y cognitivas.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1992 la definió como un estado doloroso generalizado que no afecta a las articulaciones, sino a zonas musculares y raquis con una exagerada sensibilidad a la presión en unos puntos determinados y la incluyó en el CIE-10 con el código M79.0 (específicamente M79.7) [1]

Las investigaciones llevadas a cabo en los últimos años hacen especial referencia a una base anatomofisiológica en esta enfermedad que implicaría una alteración en el procesamiento del dolor en varios niveles del sistema nervioso. De esta forma es considerada una enfermedad neurobiológica, con influencia en su aparición y evolución de factores genéticos y endocrinos, trastornos del sueño y con repercusión negativa en su curso del estrés psicosocial y los traumatismos. Ha dejado de considerarse una enfermedad periférica músculo-esquelética, para pasar a ser un cuadro de base neurobiológica, en la que la sensibilización central del dolor explicaría la mayoría de los síntomas sistémicos [2].

Su importancia epidemiológica queda patente en los datos manejados: en España afecta aproximadamente al 0,5-5% de la población [3], siendo estas cifras similares a las de otros países [4]. Implica importante repercusión entre los afectados en todas las facetas de su vida, por lo que se ha de tomar en consideración a la persona de forma global y en todos sus ámbitos de desarrollo [5].

Uno de los puntos más debatidos ha sido el relativo a los criterios clínicos utilizados para el diagnóstico. En 1990, el American College of Rheumatology (ACR) publicó los primeros criterios de clasificación, que supusieron el punto de partida, basados en la presencia de puntos dolorosos en zonas corporales concretas, que requerían la evaluación por especialistas. Para el diagnóstico de FM y en su valoración se tomaba en consideración la presencia de dolor crónico (más de 3 meses de duración) y generalizado (en al menos 3 de los 4 cuadrantes corporales), con positividad (dolor a la presión) en 11 o más de 18 puntos dolorosos específicos. Sin embargo, estos criterios no incluían otros síntomas de gran repercusión como: fatiga, sueño no reparador, trastornos cognitivos, etc.

En el momento actual, el recuento de puntos dolorosos, utilizado durante muchos años como principal referencia clínica, ha sido relegado por otros procedimientos diagnósticos, aunque siguen siendo subjetivos y basados en la sintomatología referida por los pacientes.

Los nuevos criterios de 2010 propuestos para el diagnóstico de FM se apoyan en los resultados de dos cuestionarios completados por los pacientes: Índice de dolor generalizado (Widespread Pain Index [WPI]) y Escala de gravedad de síntomas (Symptom Severity Score [SS-Score]) [6]. La literatura actual coincide en afirmar que este nuevo método permite diagnosticar correctamente el 88,1% de los casos diagnosticados por los criterios del ACR 1990. Aunque la información aportada es subjetiva, no requiere del examen físico y no necesita un entrenamiento especializado del observador, por lo que se adapta muy bien al ámbito del médico de atención primaria y del médico evaluador. Sin embargo, se ha de tener en cuenta que con su uso se pueden omitir hallazgos del examen clínico que pudieran orientar a diagnósticos alternativos [7]. La actual versión española, con los mismos puntos de corte que los de la versión original, constituye una herramienta válida para el diagnóstico de FM (se recomienda combinar la m- 1990c y la 2010c para obtener mejores resultados) [8] y ha mostrado ser útil para establecer el diagnóstico de FM en pacientes con dolor crónico [9].

Por otro lado, no todos los pacientes con FM se presentan y evolucionan de la misma manera, por lo que se recomienda clasificar la FM en grupos, según predomine la asociación a depresión o que se acompañe de un trastorno funcional somatomorfo o que no se observen alteraciones psicopatológicas.

Sin embargo, y a pesar de los avances comentados, aún hoy en día no se cuenta con una prueba clínica objetiva que permita confirmar de forma fehaciente un diagnóstico de FM o de valorar la respuesta que se obtiene con los tratamientos. Esto es frecuente también en otras enfermedades como el síndrome de intestino irritable, la migraña y la depresión.

La aplicación de estos nuevos criterios para el diagnóstico de FM deberá ser valorada en el futuro por estudios prospectivos, aunque es indudable su utilidad y, en la práctica médica habitual, permiten clasificar la gran mayoría de los casos y evaluar la severidad y evolución de los pacientes, así como el seguimiento cronológico de ellos.

Para una valoración profunda del cuadro fibromiálgico se recomienda utilizar una combinación de ambos criterios diagnósticos, realizando un examen físico que incluya el recuento de puntos dolorosos y la movilidad en distintos segmentos corporales, y aplicando los cuestionarios WPI y SS-Score valorar el dolor y la gravedad de los síntomas [7].

Distintas situaciones de valoración para un mismo cuadro clínico

En FM se han de tener en consideración aspectos muy diversos y por ello, junto con el conocimiento previo de los complejos mecanismos fisiopatológicos que subyacen en esta patología, que resultan imprescindibles para comprender el diagnóstico [10], se tendrá en cuenta la cronicidad de los síntomas, de gran repercusión social y económica, tanto derivada de costes directos sanitarios como en costes indirectos [11], comparables o incluso superiores a los de otras enfermedades también de curso crónico y bien conocidas y estudiadas [12].

La bibliografía médica de las últimas décadas muestra un voluminoso número de publicaciones que giran en torno a la existencia o no de la FM como enfermedad [13], de su repercusión en actividades de la vida diaria, como causa de discapacidad, especialmente entre las mujeres [14], de su coste económico y de su impacto social. Todo esto es tanto más relevante cuanto más severo es el cuadro de FM [15].

Uno de los aspectos más controvertidos es la valoración de las limitaciones que implica la FM y la calificación del grado, ya sea con el fin de facilitar la integración laboral del trabajador en puestos exentos de riesgo para sí mismo o para terceros (aptitud laboral), con fines de compensación económica asociada a su menoscabo, o para acreditar una discapacidad o incapacidad, siendo necesario conjugar los aspectos clínicos, sociales y laborales en concordancia con la legislación de cada país, en nuestro caso con la legislación española [16]. Por todo ello, la FM es causa común de litigio en las reclamaciones judiciales motivada por la dificultad que supone tanto la confirmación objetiva del propio diagnóstico, como en la cuantificación de las limitaciones asociadas a los aspectos ligados a la vida diaria y a la actividad laboral. Todo esto hace de la FM, no solo una cuestión médica, sino médicolegal [17].

Resulta por ello necesario objetivar estas limitaciones para valorarlas y, en su caso, calificarlas.

Los planteamientos deben ser diferentes en función del motivo de la valoración. En los casos en los que se ha de valorar la aptitud laboral del trabajador, esta función corre a cargo del Médico del Trabajo del Servicio de Prevención de las empresas, el cual elaborará un informe médico de aptitud que servirá de base al empresario para gestionar las limitaciones en función de protocolos y procedimientos previstos por cada empresa y regulados por la Ley de Prevención de Riesgos Laborales [18], siendo de aplicación específica los artículos 22 y el 25 de la citada Ley referidos a la vigilancia de la salud de los trabajadores y la protección de aquellos especialmente sensibles a los riesgos laborales.

En lo que respecta a discapacidad, incapacidad y menoscabo, en España, las consecuencias de las enfermedades se valoran y califican de forma distinta en cuanto a su afectación en daño [19], repercusión social (discapacidad) o su limitación laboral (incapacidad) [20], siendo por ello también diferente la normativa legal que las regula y los organismos especializados para su calificación. El concepto de daño y menoscabo tiene su base valorativa en las tablas de la Asociación Médica Americana (AMA) y corre a cargo de valoradores del daño ajustándose a lo establecido en la Ley del Seguro [21] La regulación legislativa de la valoración de discapacidad tiene su origen en el Real Decreto de procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de minusvalía de 1999 [22], modificado posteriormente en 2003 [23], 2009 [24] y 2012 [25], siendo éste último el actualmente vigente y en el que ha desaparecido el anterior concepto de minusvalía para dar paso al actual de discapacidad y son los Equipos de Valoración y Orientación (EVO) los responsables de su calificación. Finalmente, el concepto de incapacidad es laboral y su base legislativa queda recogida en la Ley General de Seguridad Social de 1994 [26], recientemente modificada [27]. Esta última actualización, en vigor desde enero de 2016, consta de 373 artículos, siendo los artículos 169 a 176 los que regulan lo relativo a la incapacidad temporal, los artículos 193 a 200 lo concerniente a la incapacidad permanente contributiva y los artículos 201 a 203 lo tocante a las lesiones permanentes no incapacitantes y son los Equipos de Valoración de Incapacidades (EVI) los especializados en su calificación.

Así pues, para poder calificar las limitaciones de una enfermedad e, independientemente del objetivo final, se debe partir de una valoración de inicio con un enfoque global, que integre aspectos clínicos, sociales y laborales y que facilite un resultado lo más homogéneo y objetivo posible. Posteriormente, y en función del destino final de la calificación (aptitud laboral, menoscabo según baremo, discapacidad o incapacidad) ésta se podrá complementar con valoraciones más específicas o mediante pruebas con una orientación más concreta según los requerimientos del perito responsable.

La fibromialgia como cuadro clínico complejo y difícil de valorar y objetivar forma parte de un grupo de patologías con una importante trascendencia médico-legal de la que dan muestra las cuantiosas sentencias recogidas. La tabla 1 y más gráficamente la figura 1 muestran el gran número de sentencias relativas a FM, con un incremento notable a partir del año 2.000, suponiendo este periodo de tiempo el 99,8% de las sentencias totales, y destacando especialmente el volumen registrado desde 2006, con cifras que superan las 2000 sentencias/año.

Figura 1. Figura 1. Número de sentencias de fibromialgia 1994-2016, en la jurisprudencia y doctrina españolas. https://www.westlawinsignis.es.

Tabla 1 Tabla 1 Fibromialgia. Jurisprudencia por años https://www.westlawinsignis.es.

Es el Área de lo social la que recoge el bloque mayoritario con el 96% del total de sentencias en torno a FM (se muestran en la tabla 2 y más gráficamente en la figura 2) y son los conceptos de incapacidad y de limitación los que con mayor frecuencia se asocian a FM en las sentencias referidas a este síndrome, con una muy inferior proporción en cuanto a las connotaciones de repercusión social que viene recogida en los términos discapacidad y minusvalía-término hoy en desuso en España.

Tabla 2 Tabla 2 Fibromialgia. Jurisprudencia por Área. https://www.westlawinsignis.es

Figura 2 Figura 2 Distribución de sentencias de fibromialgia 1994-2016, en la jurisprudencia y doctrina españolas según el área del derecho. https://www.westlawinsignis.es

Destacan en los aspectos laborales las sentencias recogidas en los conceptos de aptitud laboral y de ineptitud sobrevenida como causa de despido objetivo recogido en España en el estatuto de los trabajadores, artículo 52 (se muestran en la tabla 3 y más gráficamente en la figura 3).

Tabla 3 Tabla 3 Fibromialgia. Jurisprudencia por conceptos. https://www.westlawinsignis.es

Figura 3. Figura 3. Distribución de sentencias de fibromialgia 1994-2016, en la jurisprudencia y doctrina españolas según el concepto con el que se relacionan. https://www.westlawinsignis.es

Herramienta FM-Check

Vista la complejidad del síndrome, su cronicidad, su difícil objetivación y sus diferentes destinos finales con las matizaciones requeridas en cada caso, se ha propuesto una herramienta de valoración integral de la persona afectada por fibromialgia que permita unificar criterios, objetivarlos, homogeneizar la valoración y evitar inequidades.

Para su elaboración, se parte de una revisión de los criterios diagnósticos y terapéuticos vigentes por consenso en el momento actual en Fibromialgia y, del mismo modo, se han comprobado los criterios actuales para la valoración de la discapacidad asociada a esta enfermedad.

En base a los resultados obtenidos, se consensua también una historia clínica unificada como punto de partida que permita a todos los profesionales una valoración homogénea, contemplando los mismos aspectos y utilizando herramientas y baremos comunes en todos los pacientes.

Se definen las variables que se van a valorar e incluir en la herramienta y se agrupan en 4 bloques, a los que se asignan porcentajes de limitación, por cada variable y en conjunto por cada bloque (se detallan en la tabla 4)

Tabla 4. Tabla 4. VALORACIÓN GLOBAL. Distribución de PORCENTAJES. Vicente-Herrero MT, Capdevila García L, Ramírez Iñiguez de la Torre MV. Diseño de una herramienta para la valoración y clasificación de la limitación en fibromialgia. Rev Colomb Reumatol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcreu.2017.02.003

Se definen los test, check list y cuestionarios a utilizar para valorar aspectos concretos:

WPI+SS-SCORE [28], Índice de Barthel [29], CIF/FQI [30] (versión validada para España), escala analógica digital [31] y check list para valoración laboral.

La herramienta permite calificar la Fibromialgia en grados relacionados con el nivel de limitación que presenta el paciente. Los aspectos relativos a la Fibromialgia y sus consecuencias, así como los porcentajes de limitación asignados para cada uno de ellos (por consenso entre los autores) [32], se agrupan en bloques y se les asigna un grado final de calificación de la enfermedad en función de los porcentajes obtenidos en la valoración (tabla 5) siguiendo la siguiente descripción de cada uno de los grados:

Tabla 5. Tabla 5. Calificación de la fm en grados según los resultados fm-check.

Grado 1-No limitante: potencial compatibilidad con su actividad personal, laboral y social salvo en periodos de brote o reagudización (se valorará de forma pormenorizada en función del destino de la calificación y con el uso de las herramientas complementarias requeridas)

Grado 2-Limitación parcial: potenciales limitaciones en alguno o varios aspectos de su vida pero sin que suponga una limitación completa. Probablemente requerirá de apoyos u adaptaciones para su actividad normal, especialmente en periodos de brotes o reagudizaciones (se valorará de forma pormenorizada en función del destino de la calificación y con el uso de las herramientas complementarias requeridas).

Grado 3-Limitación Total: Limitaciones que pudieran ser incompatibles con el desempeño laboral o actividades de su vida, y que requerirán de apoyo o adaptaciones, e incluso en algunos casos , y pese a estos apoyos, no será posible una vida normal. (se valorará de forma pormenorizada en función del destino de la calificación y con el uso de las herramientas complementarias requeridas)

Grado 4-Limitación Absoluta: Situación extrema en que la intensidad de los síntomas o la frecuencia de los brotes impiden el desarrollo de una vida normal requiriendo de apoyos para las actividades más elementales y dificultando su integración sociolaboral y personal o familiar (se valorará de forma pormenorizada en función del destino de la calificación y con el uso de las herramientas complementarias requeridas)

Diversas enfermedades plantean difícil ejercicio de valoración por el profesional valorador, al sustentar su base clínica en aspectos subjetivos, como el dolor y restar objetividad al proceso valorativo. Destacan entre ellas la migraña, fatiga crónica, colon irritable y una buena parte de patologías musculoesqueléticas. En la última década ha ido adquiriendo cada vez mayor peso la FM, tanto por el incremento en las cifras de prevalencia como por la complejidad del manejo de sus limitaciones. Es por ello que el aspecto más conflictivo ha resultado el asociado a la incapacidad laboral del paciente con FM cuando se encuentra en su etapa laboralmente activa.

Tampoco es sencillo su manejo clínico y algunos autores, tras revisiones bibliográficas relativas a este tema encuentran estudios con variadas propuestas de clasificación basadas en aspectos fisiopatológicos y en el papel que desempeñan las enfermedades asociadas a FM, estableciendo diferencias entre los pacientes con FM que no tienen otras enfermedades (tipo I), que se acompañan de patologías autoinmunes, reumáticas o crónicas (tipo II), que se acompañen de patología psiquiátrica (tipo III) o pacientes con simulación (tipo IV). Sin embargo, no se encuentran muchos trabajos que hayan analizado de forma concreta la clasificación de la FM en subgrupos con una expresión clínica más homogénea. Por ello, los autores sugieren la necesidad de una correcta clasificación de los pacientes con FM que integre dos aspectos que se consideran clave: la evaluación psicopatológica y la coexistencia de procesos comórbidos, y todo ello dentro de una evaluación diagnóstica individualizada y por un equipo multidisciplinario [33].

Se parte de la base de que la forma de medir o cuantificar las limitaciones relacionadas con una patología supone siempre un aspecto rodeado de controversia y un reto para el valorador, de ahí la importancia que se da en este trabajo al uso de una herramienta común que permita que todos los evaluadores consideren los mismos parámetros y utilicen escalas y métodos de evaluación similares, minimizando así las inequidades debidas al sesgo interobservador.

Desde el punto de vista medicolegal, la propia subjetividad del síntoma básico de la FM, el dolor, exige una ponderación y acreditación real y objetivable, tal y como demuestra la adaptación que han sufrido los criterios diagnósticos de consenso, que va más allá de los tradicionales puntos gatillo, con el riesgo que suponen de simulación por parte del paciente. Se requiere también valorar globalmente al paciente con sus antecedentes previos, su situación laboral y personal, la evolución de su proceso y la respuesta obtenida con las terapias, para considerar en su conjunto el impacto de sus limitaciones.

A esto se añade la propia singularidad de cada persona, su aceptación y tolerancia de las limitaciones y la compatibilidad con los aspectos sociales recogidos en las actividades de su vida diaria y con el desempeño laboral, en concordancia con los riesgos y exigencias de su puesto de trabajo. Esto ha hecho que, de forma genérica, no se hable de incapacidades o de discapacidades, sino de incapacitados o discapacitados, tratando de valorar de forma individual a cada persona y a cada trabajador en sus circunstancias concretas.

Por ello, y aunque nos hallamos ante un cuadro clínico difícilmente objetivable, si es posible determinarlo clinicamente, se puede establecer su cronicidad, se ha de considerar la presencia de otras patologías asociadas en los pacientes y en cualquier caso ha de individualizarse cada caso [34].

Ante situaciones de potencial incapacidad laboral o de no aptitud laboral o de limitaciones con opciones adaptativas o restrictivas, se deberán relacionar con la actividad laboral desempeñada (evaluación de riesgos y estudios de puesto de trabajo) para una posterior valoración y calificación adecuada con el mayor apoyo de documentos y elementos de constatación clínica de la propia FM y de las patologías asociadas.

Por ello, ha de prestarse el máximo cuidado y huir de las automaticidades procurando la constatación de los máximos elementos objetivos posibles [35]. En esta línea de pensamiento se enfoca la herramienta FM-Check cuyo objetivo es limitar la subjetividad y homogeneizar la forma de valorar la patología entre todos los profesionales llegando a resultados que puedan resultar equitativos y comparables.

La Fibromialgia es en el momento actual un síndrome complejo con repercusión crónica y difícil de objetivar en sus limitaciones.

La valoración de las limitaciones abarca desde la discapacidad a la incapacidad laboral, el menoscabo cuantificable en daño o la valoración de aptitud del trabajador afectado.

La calificación parte de una valoración que debe ser individualizada objetiva y homogénea, no existiendo un modelo actualmente que homogenice aspectos tan variados como los personales, sociales, laborales, de calidad de vida y los aspectos clínico-terapéuticos de la persona afectada.

La conflictividad medicolegal se centra en los últimos 10 años especialmente en la incapacidad laboral y las limitaciones de la FM y, por ello, en el área jurídica de lo social, siendo fundamental la labor del perito como experto ante los tribunales.

La herramienta FM-Check aporta una valoración homogénea, integral, objetiva y evita inequidades, pudiendo complementarse con otras en función del destino de la valoración y calificación al que se encamine al paciente/trabajador afectado.

Conflictos de interés: este trabajo forma parte de un trabajo global realizado por el grupo de autores para APESEG-Deloitte.

Fuentes de financiación: este estudio no ha contado con financiación