La enseñanza de la epistemología en enfermería requiere el uso de estrategias pedagógicas que permitan en los estudiantes un aprendizaje significativo y reflexivo hacia el fortalecimiento del fundamento epistemológico en la disciplina. Por ello se propone el uso de herramientas metodológicas como la planteada por Smith y Lierh [1] que con el uso de narrativas de situaciones de enfermería conducen a los participantes en un proceso introspectivo, analítico y deliberativo en donde la construcción argumentativa de aspectos teóricos y filosóficos sustentan de forma concreta la enseñanza del cuidado de enfermería.

La estrategia pedagógica se desarrolla a partir de la consideración del cuidado de enfermería como el constructo central, dominante y unificador de la disciplina [2]. El cuidado de la experiencia de salud humana es otro de los supuestos filosóficos tenidos en cuenta; así como el constructo de cuidado humano desde una perspectiva interpretativa y existencialista que requiere para su estudio y aplicación en el contexto de la práctica, motivar en los participantes la reflexión y el compromiso con relaciones humanas significativas y empáticas.

Otra condición para la aplicación se dirige hacia la concepción filosófica de las personas como seres holísticos. Los profesionales de enfermería brindan cuidado con una concepción de integralidad y totalidad. Los seres humanos en una interacción terapéutica de cuidado son vistos como sujetos complejos en un contexto propio con conocimientos y valores que se ponen de manifiesto en un cuidado holístico.[3,4]

Por lo anterior, teniendo en cuenta la relevancia del cuidado humano con un enfoque holístico es evidente usar estrategias de aprendizaje que favorezcan la interacción como es el caso de las narrativas de situaciones de enfermería que son en sí misma la expresión del escenario total de la práctica y del deber ser en la disciplina. [5]

Las herramientas que utiliza enfermería para lograr materializar propuestas de mejoramiento requieren conocimientos de teoría de enfermería y pedagogía con el fin de dar un sustento humanístico a la práctica. La situación de enfermería al ser una vivencia expresada en lenguaje literario, por su naturaleza genuina, evoca emociones e impacta al enfermero en su actuar profesional, al utilizarla como herramienta de enseñanza en la epistemología guía al estudiante a través de las 10 etapas planteadas por Smith y Liehr [1] para ser actor en la construcción del conocimiento de enfermería, conduciendo al análisis de la situación, comprensión e integración de teorías que facilitan la apropiación del conocimiento disciplinar en el componente cognitivo y conductual.

El enfoque de aprendizaje significativo permite a las personas construir conocimiento a partir de experiencias previas [6] para la enseñanza del cuidado humano en enfermería, se propone a través de narrativas de situaciones de enfermería por considerarse fuente y contexto del conocimiento disciplinar [5].

El docente que asume el uso de la situación de enfermería al conocer acerca de la teoría como cuidado se reconoce también como actor en el cuidado y promueve a través de la narrativa encuentros auténticos con las realidades que vive el profesional o el estudiante cuando cuida a otro ser humano desde una perspectiva holística [7].

El aprendizaje significativo permite que el conocimiento adquiera sentido para el participante utilizando como ingrediente principal una experiencia significativa de práctica que resulte atractiva y que permita la interacción de conceptos preexistentes con nuevos conocimientos, asignando significados a lo aprendido e implicando la presencia de componentes personales propios del sistema cognitivo del participante en la consolidación del aprendizaje [8,9,10]. Allí se tiene en cuenta la integralidad y el humanismo en las dimensiones biopsicosocioculturales, de las personas y la sociedad, para orientar el cuidado de la salud [11].

Así, el estudiante de enfermería contextualiza en cada área de conocimiento estas dimensiones, la relación sujeto-objeto, en la relación del cuidado humano con mayor autonomía en las distintas poblaciones para lograr un ejercicio profesional competente [12].

La magnitud de la estrategia amplía el planteamiento curricular de enfermería; sin embargo, desde lo metodológico es válido avanzar del trabajo tradicional con estudios de casos en pacientes reales, hacia el análisis reflexivo basado en problemas, el desarrollo de talleres libres donde el estudiante se plantea interrogantes en el contexto del cuidado para dar respuestas argumentadas desde la filosofía del cuidado humano, la ética, la cultura y en general del cuidado en la experiencia de salud humana.

La metodología de narrativa de situaciones de enfermería para la enseñanza del cuidado, asigna al conocimiento disciplinar la importancia que este debe tener respecto a su utilidad en la práctica profesional, lo que le confiere el potencial para aplicar el conocimiento de enfermería en situaciones reales y transformar la practica a través del ejercicio profesional [10,13].

El cuidado humano y las narrativas de situaciones de enfermería

Al considerar la visión holística del ser humano y del cuidado humano, se espera que el estudiante integre de una manera total en un escenario y en un tiempo dado al paciente; los elementos que componen el cuidado humano y evidencie en la narrativa de situaciones de cuidado de enfermería, quién es el profesional de enfermería como persona, sus valores, el problema o la necesidad más sentida por el paciente, mostrando la intervención de enfermería y señalando en un escrito narrativo los resultados obtenidos en este momento de cuidado [14].

La forma tradicional de los estudios de caso, presentan al ser humano de manera fraccionada, son un cuadros estáticos e incompletos de las situaciones de vida de las personas. Una nueva representación de comprender el cuidado humano como un constructo dinámico permite que los actores participen de forma interactiva e integrativa; incluye la situación de enfermería como una herramienta en el proceso de construcción de actos humanos significativos en el logro del bienestar y la salud. Esta imagen dinámica del cuidado, en la interacción enfermera-paciente/cuidador considera la empatía y la presencia auténtica de la enfermera en interacción con los sujetos de cuidado. Es la presencia auténtica desde un enfoque fenomenológico y existencial, la que permite el crecimiento y el desarrollo humano de las personas en dicha interacción [5].

La narrativa de una situación se constituye en una herramienta de valor para estudiar los fenómenos de enfermería desde sus diferentes perspectivas de trabajo profesional, estas perspectivas epistemológicas consideran la disciplina de enfermería como una ciencia humana, una disciplina orientada a la práctica y al cuidado, una ciencia de la salud [15]; además, la narrativa tiene la propiedad de permitir entender las experiencias de salud de las personas en su contexto social y cultural; considerar a la enfermera como un ser humano con cualidades como cuidadora y su compromiso moral frente al cuidado. Así mismo presenta los resultados de crecimiento espiritual de las personas que intervienen en la situación de enfermería.

Es así, como se reconoce lo descrito por Watson quien posiciona al cuidado humano como la esencia de la práctica y de la disciplina de enfermería, otorga en la propuesta de los procesos cáritas “amor” un énfasis al significado de las experiencias, señala con su visión que las enfermeras no están para manipular y controlar a los demás, sino para entender al otro, asimismo con una base sólida en humanidades y con valores altruísticos ejercer una práctica profesional competente en procesos cáritas de cuidado holístico e integrador de lo que implica la relación humana. [16].

Retomando a Meleis la tarea de desarrollar un marco de referencia teórico que refleje la práctica clínica, que documente mejor los fundamentos epistemológicos de la disciplina se puede conducir con los estudiantes y los investigadores en la disciplina, momentos de aprendizaje relevantes. Las estructuras teóricas en enfermería como los enlaces entre los hallazgos de investigación y su utilización en la práctica son dinámicos, cambiantes y evolucionan constantemente [15].

Los estudiantes y los practicantes en enfermería están llamados a explorar los marcos de referencia epistemológicos para documentar su práctica. La epistemología en enfermería está llamada a argumentar el enlace entre la investigación y un programa curricular coherente. El enfermero que accede a un nivel de formación de posgrado debe encontrar la respuesta a problemas de la disciplina así como descubrir a partir del aprendizaje significativo que la teoría es el puente entre una investigación fraccionada y una práctica coherente. Es el profesional de enfermería quien logra una comprensión e interpretación total de las necesidades y situaciones que experimenta el paciente y las estrategias que desarrolla para cuidarse. Estos elementos pueden constituir fenómenos de investigación en diferentes grupos que viven los síntomas en diferentes condiciones. Estos fenómenos se pueden hallar en situaciones de la práctica, que al estudiarse desde un enfoque reflexivo, dan un aporte también a los procesos de construcción de proyectos y propuestas de investigación. Los resultados de estos estudios proveen conocimiento y dan apoyo a nuevas teorías o pueden refinar teorías existentes sobre el manejo de una cantidad de experiencias de enfermedad en las personas como el dolor, experiencias de vida, síntomas, automanejo, calidad de vida, entre otros. [17].

Smith y Liehr [1] proponen la estructura epistemológica “la escalera de la abstracción” como una forma de visualizar tres niveles diferentes de argumentación: el nivel filosófico, el nivel teórico y el nivel empírico. Estas autoras presentan la escalera de la abstracción como una forma central para entender y utilizar las teorías de rango medio en la investigación y en la enseñanza. Cuando se usa esta estructura, los estudiantes pueden ubicar en cada peldaño los elementos de análisis de las situaciones de enfermería que se construyen. De esta manera los estudiantes avanzan en la comprensión de los diferentes niveles de complejidad del conocimiento en enfermería. Se puede comenzar analizando en el peldaño filosófico en qué visión del mundo se encuentra la narrativa. Las visiones del mundo según Fawcett, son los marcos de referencia amplios y el lente filosófico con el que se abordan los asuntos de la disciplina. Se espera que a partir del reconocimiento de la afinidad de la narrativa con una visión de mundo, se puede pasar al peldaño siguiente que se denomina peldaño teórico y en este, el estudiante hace uso de los modelos y las teorías de enfermería que existen, se extraen los postulados teóricos centrales de estas teorías y se busca el enlace entre estos postulados y los elementos significativos del quehacer de enfermería que subyacen en la narrativa.

Por último en el peldaño empírico se encuentran los indicadores empíricos; estos indicadores permiten evidenciar las intervenciones de enfermería de forma concreta y los desenlaces o productos obtenidos en la relación de cuidado que se presentan en la narrativa. Estos indicadores también se pueden estudiar a la luz de los indicadores concretos de una teoría de enfermería. [1] [ver la figura 1].

Figura 1 Figura 1 Escalera de abstracción. Construcción a partir de los postulados de Smith & Liehr, 2013.

Estos peldaños representan formas diferentes de describir ideas o niveles de discurso en la filosofía de la disciplina de enfermería. La escalera ilustra la conexión entre estos niveles de discurso. El nivel filosófico es más alto y describe las creencias y supuestos que se aceptan como verdades y fundamentos para una teoría, estas creencias y supuestos se argumentan en las visiones del mundo de enfermería. [18] Este nivel deriva el razonamiento en los otros peldaños. El peldaño teórico representa las teorías y los modelos de enfermería, que están compuestos por conceptos, supuestos y proposiciones. Algunas teorías de rango medio tienen conceptos centrales como las teorías de incertidumbre, transiciones, y cuidado [1].

El nivel empírico es el nivel más bajo de la escalera y está en un nivel concreto de discurso. Por ejemplo si se expresan las ideas como narrativas de situaciones de la práctica de enfermería, se ubican en la base de la escalera de la abstracción y de allí se pueden extraer indicadores empíricos que al final son los resultados más concretos de la intervención de enfermería. Lo empírico representa lo que se puede observar por los sentidos; comprende percepciones, descripciones de significados simbólicos, autoinformes, comportamientos observables o estándares de la práctica [1].

A partir de los planteamientos determinados por Smith y Liehr [1] en la escalera de abstracción, surge el interés por fortalecer el pensamiento crítico y promover la apropiación del conocimiento de enfermería a través de estrategias como la que se presenta a continuación desarrollada con estudiantes de posgrado del programa de maestría en enfermería de la Universidad Nacional de Colombia y que puede ser utilizada en la enseñanza de la epistemología del cuidado en enfermería con un enfoque holístico y humanístico.

La aplicación de esta propuesta se estructuró con la participación de docentes expertos con formación doctoral que con una trayectoria en la dirección de cursos de epistemología en enfermería en el nivel de posgrado desarrollan la metodología planteada a través de un ejercicio integrador y ejemplarizante que consta de diez pasos que se van construyendo con el acompañamiento del profesor. Los estudiantes interactúan en un proceso inductivo de argumentación y reflexión incorporando contenidos previos de epistemología y de construcción de narrativas de situaciones de enfermería. Del mismo modo a través de instrumentos de evaluación cualitativa y cuantitativa se registra al final del curso sus percepciones y nivel de satisfacción con el proceso con fines de mejoramiento. Como resultado de este proceso de evaluación se destacan calificaciones globales obtenidas en el curso entre 4.3 y 4.6 en un rango de 0 a 5 siendo 5 el máximo puntaje de satisfacción obtenido. En los resultados cualitativos los estudiantes manifiestan la utilidad del ejercicio para clarificar su fenómeno de investigación y argumentar la significancia disciplinar y teórica del mismo; así como la reflexión y el reforzamiento positivo de valores profesionales con el proceso de construcción de narrativas relacionadas con su fenómeno o área de investigación.

A continuación se presentan los diez pasos que componen la metodología propuesta:

1. Escribir una situación de enfermería vivida que resulte significativa en la práctica actual o reconstruirla capturando o encerrando el fenómeno de interés.

2. Nombrar el fenómeno de interés, para ello es fundamental tener en cuenta la experiencia humana de la persona que protagoniza la situación, en lugar de su diagnóstico. [enunciarlo en un titulo concreto. Ej. Agotamiento persistente- correcto Vs Narcolepsia- incorrecto].

3. Identificar la visión o lente teórico para el fenómeno. [Analizar la escalera de la abstracción en sus componentes a través de un esquema y explicación seleccionando la teoría que permite comprender la perspectiva del fenómeno y la integración con cada uno de sus elementos].

4. Explorar la literatura relacionada con el fenómeno. [Como elemento de apoyo se construye una base de datos de mínimo tres artículos claves para el fenómeno, que contenga autor, titulo, año, revista, propósito y perspectiva teórica.

5. Síntesis de dos párrafos en los que se argumente y evidencie la problemática de los sujetos de cuidado que viven el fenómeno o problema de investigación que se espera resolver.

6. Escribir una mini historia que muestre la narrativa reconstruida: en este punto se consolida un resumen de la narrativa que muestre de forma concreta el fenómeno de interés. La extensión debe ser de 50 palabras .

7. Determinar las cualidades esenciales o atributos del fenómeno: Consiste en indicar cuales son los atributos del fenómeno. Se entiende por atributos las características o conceptos que lo componen, los cuales se encuentran íntimamente relacionados con la teoría seleccionada.

Por ejemplo: El fenómeno del dolor crónico en personas con artritis se puede componer de los siguientes atributos: 1. Intensidad del dolor. 2. Frecuencia del dolor y 3. Consecuencias físicas del dolor.

8. Formular una definición que integre lo esencial del fenómeno teniendo en cuenta los atributos determinados en el punto 7.

9. Dibujar un gráfico o modelo que muestre la relación entre las cualidades fundamentales del fenómeno. Este gráfico puede desarrollarse como mapa conceptual, o diagrama creado para describir el fenómeno, sus atributos e importancia para la práctica.

10. Crear una mini síntesis que integre el análisis personal en la construcción de la estructura del fenómeno. Esta mini síntesis se espera que sea parte de la justificación de la reflexión acerca de la importancia de su fenómeno para que aporte desde la argumentación a la transformación de la práctica a partir del conocimiento disciplinar de Enfermería.

La innovación de estrategias de aprendizaje para la integración de la teoría y la práctica en enfermería constituyen el reto actual en la disciplina. El desarrollo del pensamiento crítico y la orientación teórica guían el actuar del enfermero y facilitan la consolidación de la identidad disciplinar, lo que le permite que ante situaciones criticas el enfermero tome decisiones congruentes con el sistema de valores de su disciplina de forma oportuna y asertiva.

La educación tradicional basada en clases magistrales, lecturas y memorización son capaces de desarrollar destrezas técnicas, sin embargo la complejidad del rol de enfermería en la práctica requiere un mayor nivel cognoscitivo en el cual el pensamiento critico es la clave [19].

Es así como a partir del ejercicio académico propuesto se espera que los estudiantes profundicen en el abordaje teórico del cuidado humano que sea de aporte en su formación de posgrado. Este ejercicio adquiere valor cuando el estudiante logra integrar aspectos de la práctica profesional con el uso de narrativas de situaciones de enfermería y aspectos centrales de la epistemología como los que establecen la escalera de la abstracción que orientan la filosofía de la disciplina y se enfocan hacia la comprensión de aspectos tales como la salud, el bienestar, ser humano en un abordaje teórico, epistemológico y ontológico.

Para el proceso de enseñanza de los fundamentos disciplinares de la enfermería descritos Lisko [19], sostiene que es necesario para que el aprendizaje ocurra, que las experiencias sean transformadas, por lo que la evaluación critica de las situaciones para ser capaces de transformar su percepción en nuevas formas de pensamiento y comportamiento.

La metodología aquí descrita, apoya el estudio de Falk et, al 2015 [20], quienes enfatizan en la noción del estudiante como una persona autónoma capaz de asumir responsabilidades y construir su propio aprendizaje. El cual para nuestro caso particular es orientado por el equipo docente que facilita y acompaña el desarrollo de este proceso.

La metodología desarrollada para la implementación de la estrategia, es una herramienta útil y sencilla que al incorporar el enfoque de aprendizaje significativo permite promover el fortalecimiento de las competencias intelectuales, técnicas, humanísticas y éticas del estudiante, integrando el componente teórico de enfermería en la práctica.

Se plantea desarrollar en el mediano plazo un estudio que permita determinar el efecto de la estrategia en el aprendizaje de la epistemología en Enfermería en estudiantes de pregrado y posgrado.

Conflictos de interés: ninguno declarado.

Fuentes de financiación: autores