El antecedente de curetaje, de síndrome de parto pretérmino y de infecciones urinarias a repetición, fueron los antecedentes ginecobstétricos patológicos más frecuentes en el 30, 25 y 16% respectivamente (Figura 1).

igura 1. Antecedentes ginecobstétricos patológicos de las 67 pacientes

SPP/TPP: síndrome o trabajo de parto pretérmino; ITU a rep.: infección del tracto urinario a repetición; Vag. a rep. Infecciones vaginales a repetición; THAE: trastorno hipertensivo asociado al embarazo; AA: amenaza de aborto; DMG: diabetes mellitus gestacional; E. Ectópico: embarazo ectópico; Hem. 3er TM: hemorragia del tercer trimestre. E. Gemelar: embarazo gemelar; RPMO: ruptura prematura de membranas ovulares.

Figura 2. A. Síntomas referidos por las pacientes. B. Hallazgos clínicos al momento de la evaluación.

Sint. Urinarios: síntomas urinarios. Dolor abd.: dolor abdominal. Dolor. hipog.: dolor a la palpación en hipogastrio. (Fuente autores)

(Fuente autores)

La media de la edad gestacional en semanas cumplidas al momento de la infección vaginal fue de 30 (RIQ 19-35); 34 (50,7%) de las infecciones vaginales se presentaron en el tercer trimestre de gestación y 10 (14,9%) en el primer trimestre. El diagnóstico de la infección vaginal se realizó en el servicio de emergencias de ginecobstetricia en 53 (79,1%) casos, y en los 14 (20,8%) restantes, en hospitalización de la misma especialidad; cabe mencionar entonces que la totalidad de las pacientes fueron evaluadas por medicina especializada.

Características clínicas

La mediana de días transcurridos entre el comienzo de los síntomas y la realización del diagnóstico fue de 3 (RIQ 1-5) días. Los síntomas más frecuentemente referidos por las pacientes al momento de la evaluación fueron: flujo vaginal (59,7%), síntomas urinarios bajos (26,9%) y prurito vulvar (23,9%) (Figura 2A). Con respecto a los hallazgos clínicos anotados por el examinador, los más frecuentes fueron flujo (79,1%) y fetidez vaginal (16,4%) (Figura 2B). El flujo fue descrito como blanco en 32 (60,3%) casos, seguido por amarillo y café en 8 (15,1%) cada uno, y verdoso en los 5 (9,4%) restantes; por otro lado, la característica de grumoso estuvo presente en 8 (15,1%) pacientes. Por otro lado, un poco más de la mitad (53,7%) de las pacientes requirieron hospitalización, y la mediana de los días de estancia hospitalaria fue de 3 (RIQ 1,25-6).

Características microbiológicas

En 45 (67,2%) casos fue ordenada la realización del directo y gram de flujo vaginal, de los cuales, solo en 29 casos (64,4%) se realizó intrahospitalariamente. En la tabla 2 se presentan los resultados correspondientes al estudio microbiológico del flujo realizado a este grupo de pacientes. Nueve de cada 10 tenían un pH elevado (mayor de 4,5), y una cuarta parte presentó una prueba de aminas positiva. En más de la mitad de los casos no se observó células guía ni eritrocitos (66 y 62% respectivamente). La reacción leucocitaria estuvo presente en la totalidad de las pacientes y en el 89,6% fue de moderada a abundante. Los Difteroides estuvieron presentes en la tercera parte de los casos y 8 de cada 10 pacientes presentó blastoconidias y pseudomicelios. Lactobacillus spp. estuvieron presentes en el 62,1%, Gardnerella vaginalis en cerca de la mitad y Mobiluncus spp. solo en el 13,8% de los casos (Tabla 2).

Tabla 2. Características del examen directo y Gram de flujo vaginal (n=29)

Posterior a la realización del estudio de laboratorio, el diagnóstico microbiológico más frecuente realizado por el médico tratante fue Candidiasis vulvovaginal en 12 (41,4%) casos, seguido por Vaginosis bacteriana en 7 (24,1%). Cabe mencionar que en dos pacientes, el estudio fue reportado como normal por el médico tratante siendo patológico según las guías de manejo de la institución; por otro lado, en 3 casos no se reportó el diagnóstico microbiológico en la historia clínica. Al realizar el análisis de los estudios del flujo de acuerdo a las guías institucionales, el diagnóstico más frecuente fue Candidiasis vulvovaginal con un porcentaje mayor (55,2%), seguido en este caso por Infección mixta (27,6%) (Tabla 3).

Tabla 3. Diagnóstico microbiológico de las pacientes con infección vaginal (n = 29)

Características terapéuticas

Sólo dos de las 67 pacientes refirieron haberse automedicado previo a la consulta y 45 (67,2%) recibieron tratamiento antimicrobiano para la infección vaginal durante la hospitalización, o fórmula médica para su manejo ambulatorio. De estas, 22 (48,8%) recibieron tratamiento empírico con mono o politerapia, la mayoría con Clotrimazol seguido por Metronidazol, siendo los óvulos la presentación farmacéutica más frecuente en ambos medicamentos (Tabla 4).

Tabla 4. Esquemas terapéuticos en tratamiento empírico con mono o politerapia (n = 22)

Tabla 5. Esquemas terapéuticos en tratamiento dirigido con mono o politerapia (n = 24) (Fuente autores)

Discusión

La gestación conduce a un desequilibrio del microambiente vaginal, favoreciendo la proliferación de microorganismos e incrementando la gravedad y recurrencia de infecciones. Diversos estudios han mostrado que las mujeres más jóvenes poseen mayor tendencia a tener flujo vaginal patológico durante la gestación(12-14). Así pues, la población considerada en este estudio presentó una mediana de edad de 23 años, cifra similar a la obtenida por algunos estudios.(6,15-21) Por otro lado, 6 de cada 10 pacientes incluidas en nuestro estudio eran nulíparas, valor que resulta mayor en comparación al estudio realizado en Brasil por Alvez et al en el cual 4 de cada 10 mujeres no tenían hijos.15 A su vez, en un estudio realizado en 400 gestantes con flujo vaginal en Nigeria, el 72,8% eran multíparas, lo que sugiere que estas características dependen de la población estudiada.(18)

Como se enunció previamente en los resultados, la media de la edad gestacional en semanas cumplidas al momento de la infección vaginal fue de 30, lo cual es mayor en comparación a la media de 21,5 semanas encontrada en el 2009 por Torres et al en Colombia.(16) Por otro lado, en nuestro estudio el 50,7% de las infecciones se diagnosticaron en el tercer trimestre de gestación y únicamente el 14,9% en el primero. Estos hallazgos concuerdan con el trabajo realizado por Miranda et al en Cuba, quienes observaron que 40,6% de 182 gestantes estudiadas ingresaron en el tercer trimestre y 18,6% en el primero,6 al igual que Ibrahim et al, quienes reportaron en Nigeria una frecuencia del 77% en el segundo trimestre, en comparación con el 9% en el primero.19 Por otro lado, en un estudio realizado en Cuba se encontró que el 91,6% de las gestantes estaban en el primer trimestre de gestación,(17) lo cual difiere con lo ampliamente reportado en la mayoría de los estudios.(6,19,22)

Con respecto a la presentación clínica, gran proporción de los hallazgos de este trabajo concuerdan con lo reportado en la literatura. En nuestro estudio se observó además discrepancia entre los síntomas referidos por las pacientes y lo reportado después del examen físico, lo cual ha sido evidenciado también en otros estudios similares.(15,23,24)

El prurito vulvar se presentó en el 23,9% en las pacientes incluidas en nuestro estudio, cifra menor al 48% y 93,3% para vaginosis bacteriana y candidiasis vulvovaginal, respectivamente, reportado por Salas et al .(24) De la misma forma, en nuestra población los síntomas urinarios bajos fueron la manifestación clínica más frecuente después del flujo vaginal con un 26,9%, lo cual es muy alto en comparación con el estudio de Montes et al, quienes hallaron disuria sólo en el 8,3% de las pacientes.(17)

Con respecto al diagnóstico microbiológico, este estudio halló una frecuencia de vaginosis bacteriana del 17,2%. Estas cifras son similares a las obtenidas en estudios realizados en Japón (18,2%),25 Argentina (24,2%),26 Cuba (22,5%)6 y México (22,6%).27 Sin embargo, los hallazgos obtenidos en la presente investigación resultan menores en comparación con otros estudios,(28-32) en los cuales se reportan frecuencias tan altas como del 54,6% y 60% en Colombia16 y Haití,(33) respectivamente.

En cuanto a las infecciones micóticas, este estudio halló una frecuencia del 55,2%, la cual resulta similar a lo reportado por dos estudios realizados en Cuba, con porcentajes de 48,3%6 y 53.7%.30 Por el contrario, son más los estudios que reportan frecuencias menores para infección por hongos en esta población; se han hallado bajas frecuencias en estudios realizados en Colombia (12,5%),34 España (18%),35 Perú (19%),36 Nueva Guinea (23%)37 y Jamaica (30,7%).38 Como se enunció previamente, la infección mixta estuvo presente en el 27,6% de los pacientes, pero en cuanto a este tipo de infección han sido publicadas frecuencias desde 3,4%,15 hasta del 39,3%.(24)

Con respecto a la Tricomoniasis, cabe aclarar que las prevalencias de T. vaginalis varían de acuerdo a la metodología diagnóstica empleada, es así como se observan prevalencias más bajas por exámenes microscópicos que por cultivo.26,28 En un estudio realizado por Coppolillo et al en Argentina, se encontró una prevalencia de 1,3% por examen en fresco con solución fisiológica y 1,8% por examen en fresco con solución acética formolada /azul de metileno y coloración de Giemsa.(26) Estas bajas frecuencias son compatibles con los hallazgos de nuestro estudio, en el cual ninguna paciente presentó este parásito al examen directo del flujo vaginal.

Dentro de otros microorganismos reportados en el examen del flujo vaginal, cabe recordar que los Difteroides estuvieron presentes en el 35,5% y Mobiluncus spp. en el 13,8% de los casos. Estas frecuencias son mucho mayores a las obtenidas por Salas et al en mujeres colombianas (30 y 2% respectivamente).24 En relación a la frecuencia de Lactobacillus spp. en el estudio microbiológico de nuestra población (62,1%), resulta similar al 64% obtenido por Coppolillo et al .(10)

Con respecto a las características terapéuticas, se encontró que el esquema de primera elección para la vaginosis bacteriana continúa siendo el Metronidazol vía oral durante 7 días, siendo la clindamicina oral una alternativa.(39) Según la literatura, la administración de metronidazol durante el primer trimestre de embarazo no se relaciona clínicamente con un mayor riesgo de alteraciones congénitas, razón por la cual quizás se observa un amplio uso en la población estudiada.(40) Por otro lado, el uso tópico de clindamicina sigue siendo controvertido por estudios clínicos controlados que indican un incremento en el número de partos pretérminos en gestantes tratadas con esta presentación. Así pues, solo una paciente del presente estudio fue tratada con este medicamento vía tópica, lo cual concuerda con la literatura en que se prefiere emplear la vía oral para el manejo de este tipo de infecciones.

En cuanto a la candidiasis vulvovaginal, el tratamiento de elección en nuestro medio es el clotrimazol tópico durante 7 días, siendo la nistatina tópica una alternativa;(39) estos dos medicamentos fueron utilizados para el manejo de las pacientes del presente estudio, siendo el Clotrimazol el de mayor prescripción. Con respecto al fluconazol, grandes estudios de cohortes recientes en Dinamarca se han sumado a los múltiples estudios anteriores que confirman su seguridad.(41-43) Sin embargo, ninguno de los agentes orales ha sido aprobado para su uso durante el embarazo, recomendación apoyada por la mayoría expertos.(44) A pesar de esto, tres pacientes fueron tratadas con fluconazol y una con tinidazol, todos los casos por vía oral.

Las infecciones vaginales constituyen una patología con sintomatología frecuente, la cual se presenta generalmente en la segunda mitad del embarazo. El estudio microbiológico del flujo es una herramienta fundamental para la prescripción de esquemas antimicrobianos con base en la identificación previa del agente causal, siendo las levaduras los patógenos más prevalentes responsables del proceso infeccioso. A pesar de que el estudio del flujo vaginal se ordena en la mayoría de los casos, aún sigue siendo frecuente la prescripción de esquemas empíricos, los cuales no deberían ser la norma para este tipo de población, recalcando la importancia de generar acciones en la práctica clínica que permitan disminuir el riesgo de resistencia a los antimicrobianos, disminuir las infecciones vaginales complicadas y recurrentes en la gestación, y con esto, impactar de forma positiva en la salud maternoinfantil.

Dentro de las limitaciones del estudio cabe mencionar la muestra reducida y los sesgos inherentes al diseño retrospectivo. Sin embargo, este trabajo aporta a las instituciones locales una caracterización de las gestantes que consultan por infecciones vaginales, lo cual permitirá identificar a largo plazo fortalezas y debilidades en relación a su diagnóstico y manejo, además de facilitar la generación de estrategias orientadas al mejoramiento de la atención en salud materna y fetal, a partir de los resultados de nuevos estudios con una mayor muestra poblacional.

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