La investigación terciaria en salud

Estamos familiarizados con las revisiones narrativas y a las revisiones sistemáticas de la literatura, pero se han identificado hasta 48 tipos di- ferentes de revisiones e incluso han sido categorizadas en siete familias así: revisiones tradicionales (revisión integrativa, revisión narrativa, es- tado del arte), revisiones sistemáticas (revisiones Cochrane, revisiones sistemáticas en sus diferentes modalidades, meta análisis), revisiones de revisiones (revisiones sombrilla -umbrella review-), revisiones rápi- das (revisión rápida realista, síntesis rápida de la evidencia), revisiones cualitativas (revisiones meta narrativa, meta síntesis o meta etnografía), revisiones con metodología mixta (síntesis narrativa, síntesis conceptual) y revisiones con propósito específico (revisiones de mapeo, revisiones exploratorias) (1,2). Las revisiones sistemáticas de la literatura con o sin metaanálisis de categorizan como investigación secundaria puesto que se fundamentan en los datos proporcionados por los estudios primarios que se realizan sobre los pacientes en escenarios clínicos.

La gran proliferación de revisiones sistemáticas de la literatura con o sin metaanálisis, pero con resultados en muchas ocasiones dispares ha dado pie para que instituciones como la colaboración Cochrane (3,4) y el Instituto Joanna Briggs (5,6) planteen una nueva modalidad de revisión, la revisión sistemática de revisiones sistemáticas y metaanálisis que consti- tuyen un tipo de investigación terciaria en salud. Estas revisiones umbrella constituyen en la actualidad el máximo nivel de evidencia disponible, pero para que esto se logre se requiere que se cumplan una serie de requisitos metodológicos que garanticen su calidad (7)

Es ampliamente reconocido que en el ámbito de la cirugía es sumamente complejo y, en ocasiones, inviable llevar a cabo ensayos clínicos contro- lados, prospectivos y aleatorizados. Como consecuencia, las revisiones sistemáticas y los metaanálisis disponibles en el área quirúrgica suelen ser escasos y con frecuencia presentan una calidad limitada. Es por este motivo que han surgido nuevas propuestas metodológicas para investigar en cirugía como la colaboración IDEAL (Idea, Development, Exploration, Assessment, Long-term study) (8–10) y nuevos diseños de los estudios controlados que buscan facilitar su realización en situaciones especiales como ocurre en cirugía (11,12). A pesar de las dificultades descritas, en la literatura ya aparecen publicadas revisiones umbrella en el campo de la cirugía (13–19) y aumenta el número de estudios de este tipo registrados en PROSPERO (20–22).

Las revisiones terciarias deben incluirse dentro del armamentario de los grupos de investigación y se debe comprender su marco metodológi- co que incluye la formulación correcta de una pregunta PICO (Paciente o Población, Intervención, Comparación, Outcome o descenlace) (23), regirse por los estándares PRISMA (Preferred Reported Items for Syste- matic Reviews and Meta-Analyses) (24) (25), GRADE (Grading Recom- mendations Assessment, Development and Evaluation Working Group)

(26) (27) (28) (29), AMSTAR (A MeaSurement Tool to Assess systematic

Reviews) (30) (31), AMSTAR 2 (32), (27) (28) (Balshem et al., 2011),

ROBIS (Risk Of Bias In Systematic reviews) (33) ROBINS (Risk Of Bias In Non-randomised Studies - of Interventions) (34). Ya existen listas de chequeo que orientan sobre la estructura y los contenidos de una revisión umbrella (7,35).

La investigación primaria resulta complicada en nuestro entorno debido a la alta volatilidad en las contrataciones dentro del sector salud. Es fre- cuente observar que pacientes que hemos atendido durante años dejan de asistir a nuestras consultas porque la institución prestadora de servicios suspende sus actividades con la entidad promotora, o debido al cierre de esta última por casos de corrupción política. Este fenómeno dificulta el diseño de estudios prospectivos con seguimiento a largo plazo. Por ello, las investigaciones secundarias y terciarias brindan la posibilidad de rea- lizar estudios de alta calidad que no dependen de los factores asociados al sistema de salud.


Fernando Álvarez López, MD. PhD. Editor general

Revista Archivos de Medicina (Manizales) Orcid https://orcid.org/0000-0002-2614-7735


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