Reporte de Caso
Anthony Mendoza Agusto1, Evelyn Zumba Altamirano2, Adrián Álvarez Jiménez3, Diego León Ochoa4, Luis Mendoza Saldarreaga5, Daniel Acosta Farina6.
Recibido para publicación: 11-12-2024. Versión corregida: 11-02-2025. Aprobado para publicación: 21-07-2025.
Modelo de citación:
Mendoza Agusto A., Zumba Altamirano E., Álvarez Jiménez A., León Ochoa D., Mendoza Saldarreaga L., Acosta Farina D. Peritonitis tuberculosa: causa no común de abdomen agudo pediátrico. Arch Med (Manizales). 2024;25(1). https://doi.org/10.30554/archmed.25.2.5294.2025
Antecedentes: la peritonitis tuberculosa (PT) es una enfermedad que ocupa el sexto lugar en casos extrapulmonares de tuberculosis, que en pediatría es poco usual, siendo su presentación variable entre 11-16%. Algunos autores reportan una incidencia que va desde un 0,3% hasta un 3%. La PT es una entidad secundaria a otra lesión tuberculosa ya sea a través de la diseminación hematógena, linfática de un foco distante, o por extensión local. Conclusión: el diagnóstico de PT amerita un alto grado de sospecha, ya que puede simular otros cuadros clínicos.
Palabras clave: tuberculosis; peritonitis tuberculosa; abdomen agudo; tuberculosis extrapulmonar; laparoscopia.
Médico Residente de Cirugía Pediátrica, Universidad Católica Santiago de Guayaquil (UCSG), Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde, Guayaquil-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0009-0009-2659-9393
Autor de correspondencia: Anthony Mendoza Agusto. Correo: md117.am@gmail.com
Médico residente de cirugía pediátrica, Universidad Católica Santiago de Guayaquil (UCSG), Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde, Guayaquil, Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0009-0009-2931-4007.
Médico residente de cirugía pediátrica, Universidad Católica Santiago de Guayaquil (UCSG), Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde, Guayaquil, Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-9427-3779.
Médico tratante de cirugía pediátrica, Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde, Guayaquil, Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0483-3099.
Médico tratante de cirugía pediátrica, Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde, Guayaquil, Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3502-155X.
Médico tratante de cirugía pediátrica, Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde, Guayaquil, Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9655-2824.
Mendoza Agusto A., Zumba Altamirano E., Álvarez Jiménez A., León Ochoa D., Mendoza Saldarreaga L., Acosta Farina D. Peritonitis tuberculosa: causa no común de abdomen agudo pediátrico.
Arch Med (Manizales). 2025;25(2)
Background: tuberculous peritonitis is the sixth most common extrapulmonary cause of tuberculosis, and is rare in pediatrics, with a prevalence of 11-16%. Other authors report an incidence of 0.3% to 3%. Peritoneal tuberculosis is a secondary entity to another tuberculous lesion, either through hematogenous or lymphatic dissemination from a distant focus, or local extension. Case presentation: we present the case of a 10-year-old patient, who was referred from another health center with a diagnosis of surgical acute abdomen. She presented nonspecific symptoms and was noted for her torpid evolution, and tuberculous peritonitis was suspected due to her family history. A simple and contrast-enhanced tomography scan of the abdomen was requested, where ascites was evident, and a diagnostic laparoscopy was performed to take a sample. Conclusion: the diagnosis of tuberculous peritonitis merits a high degree of suspicion, since it can simulate other clinical conditions.
Keywords: tuberculosis; tuberculous peritonitis, tuberculous; acute abdomen; extra- pulmonary tuberculosis; laparoscopy.
Contexto: a peritonite tuberculosa é uma doença que ocupa o sexto lugar entre os casos extrapulmonares de tuberculose; em pediatria, é incomum, sendo sua apresen- tação variável entre 11% e 16%. Alguns autores relatam uma incidência que varia de 0,3% a 3%. A peritonite tuberculosa é uma entidade secundária a outra lesão tuber- culosa, seja por disseminação hematogênica ou linfática de uma fonte distante ou por extensão local. Apresentação do caso: apresentamos o caso de uma paciente do sexo feminino, 10 anos de idade, encaminhada de outro centro de saúde com diag- nóstico de abdome agudo cirúrgico. Ao apresentar sintomas inespecíficos, a evolução torpe e a história familiar levaram à suspeita de peritonite tuberculosa, foi solicitada uma tomografia simples e contrastada do abdome, que revelou ascite. Conclusão: o diagnóstico de peritonite tuberculosa merece um alto grau de suspeição, pois pode simular outros quadros clínicos.
Palavras-chave: tuberculose; peritonite tuberculosa; tuberculose extrapulmonar; ab- dome agudo; laparoscopia.
Mendoza Agusto A., Zumba Altamirano E., Álvarez Jiménez A., León Ochoa D., Mendoza Saldarreaga L., Acosta Farina D. Peritonitis tuberculosa: causa no común de abdomen agudo pediátrico.
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La PT es una enfermedad que ocupa el sex- to lugar de presentaciones extrapulmonares, que en paciente pediátricos es poco usual, su presentación varía entre el 11-16% [1]. Algu- nos autores reportaron una incidencia entre un 0,3% hasta un 3% [2]. Se presenta de forma secundaria a otra lesión tuberculosa, ya sea a través de diseminación hematógena, linfáti- ca de un foco distante, o por extensión local. Por lo general, dicha patología muestra una presentación clínica inespecífica, siendo los síntomas más relevantes la ascitis en el 93% de los pacientes, dolor abdominal en el 73%, pérdida de peso entre un 40-90% y en el 58% presenta alza térmica. El diagnóstico de PT puede ser difícil, ya que las manifestaciones clínicas son inespecíficas y pueden imitar un abdomen agudo debido a sus síntomas vagos. Presentamos el caso de una paciente de 10 años, quien acude, derivada de otra casa de salud, con diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico, pero al ser valorada por nuestro servicio y presentar un cuadro respiratorio de varios días de evolución, se sospecha de PT; se solicita entonces tomografía simple y con- trastada de abdomen, en donde se evidencia líquido libre en la cavidad abdominal. Dada nuestra alta sospecha se decide realizar la- paroscopia diagnóstica para tomar la muestra de líquido ascítico.
Presentamos el caso de una paciente de 10 años, quien acude, derivada de otra casa de salud, con diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico, al presentar sintomatología inespe- cífica y que, al llamar la atención tanto por la evolución tórpida como por los antecedentes familiares, se sospecha de PT, se solicita to- mografía simple y contrastada de abdomen, en donde se evidencia ascitis, por lo que se decide realizar laparoscopia diagnóstica para la toma de muestra.
Paciente femenina de 10 años de edad, sin antecedentes patológicos personales previos de importancia, presenta cuadro clínico carac- terizado por dolor abdominal tipo cólico difuso, distención abdominal, vómitos de contenido alimentario en tres ocasiones, alza térmica cuantificada de hasta 38°C y tos húmeda de presentación intermitente, por lo que acude a otra casa de salud, donde se determina que el cuadro amerita resolución quirúrgica.
A su llegada acudimos a su valoración y al examen físico abdominal; al realizarlo notamos que presenta distensión con perímetro de 68 cm, dolor y resistencia a la palpación profunda en todos los cuadrantes, ruidos hidroaéreos disminuidos.
Figura 1. Ecografía de abdomen: 553 mL de líquido libre y adenitis mesentérica.
Dentro de sus paraclínicos, presenta radio- grafía de abdomen con leve edema interasa y nivel hidroaéreo en cuadrante inferior derecho, con la siguiente biometría hemática: leucocitos
8.85 x 109/L, hemoglobina 9.5 gr/dL, hemato- crito 30.6%, proteína C reactiva (PCR) 83.20 mg/L; asimismo, cuadro doloroso abdominal persistente. Se realiza ecografía de abdomen
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superior e inferior con reporte de 553 mL de líquido libre y adenitis mesentérica (Figura 1) y tomografía toraco-abdominal simple y contras- tada, en las cuales se reporta derrame pleural izquierdo de 109 mL, ecogenicidad hepática homogénea de tamaño normal, apéndice ce- cal en fosa iliaca derecha de calibre normal, mide 0,51 cm, asas intestinales dilatadas con abundantes gases y contenido líquido, peris- taltismo disminuido, conglomerado de ganglios mesentéricos en flanco derecho y mesogastrio y, a nivel peritoneal, líquido libre en la cavidad abdominal de 554 mL aproximadamente. (Fi- gura 2).
Figura 2. Apéndice cecal en fosa iliaca derecha de calibre normal, mide 0,51 cm, asas intestinales dilatadas con abundante gases y contenido líquido, peristaltismo disminuido, conglomerado de ganglios mesentéricos.
Se remite historia a la madre por hallazgo de ascitis, quien refiere haber tenido un familiar diagnosticado de tuberculosis pulmonar hace cuatro años. Al considerar el cuadro actual de la paciente, que incluye distensión abdominal, fiebre, dolor abdominal y hallazgos de ascitis sin alteración de función hepática, se plantea la sospecha de una etiología infecciosa, con búsqueda intencionada de Mycobacterium tuberculosis.
Se realizó laparoscopia diagnóstica (Figura 3) por sospecha de PT, en la cual se reportan los siguientes hallazgos: líquido peritoneal 700 cc aproximadamente, color amarillo pajizo, se visualiza cavidad abdominal con presencia de nódulos blanquecinos de 5 mm sugestivos de granulomas diseminados en peritoneo, asas intestinales, hígado, epiplones.
Figura 3. Laparoscopia diagnóstica: líquido peritoneal 700 cc, nódulos blanquecinos de 5 mm sugestivos de granulomas.
Se realizó biopsia transoperatoria de epi- plón con resultado negativo para malignidad, tuberculosis PCR/ADN de líquido peritoneal con resultado DETECTADO (Método PCR en tiempo real, Kit Expert MTB/RIF CEPHEID).
En el posoperatorio, un estudio de VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) resultó ne- gativo; PCR/ADN para tuberculosis en esputo dio como resultado negativo, cultivo de líquido ascítico sin crecimiento bacteriano a las 48 horas. Se inició tratamiento con medicamen- tos antituberculosos: rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol, siendo dada de alta asintomática al cuarto día posterior a la cirugía.
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En 2017, en todo el mundo se registraron más de 10 millones de pacientes nuevos con tuberculosis (TB), de los cuales un millón fueron menores de 15 años. De las 233 000 muertes por TB en menores de 15 años, el 80% ocurrió en menores de 5 años y el 96% en niños que no habían accedido a tratamiento [3].
La TB es una enfermedad crónica granulo- matosa causada por el Mycobacterium tuber- culosis. Solo en el Ecuador la incidencia en los años 2015-2016 reportados en el Programa Nacional de Tuberculosis, en pacientes meno- res de 15 años, fue del 2,03% y la afectación extrapulmonar fue del 0,75% [4].
La tuberculosis peritoneal se encuentra en el sexto lugar de causas extrapulmonares, que en los pacientes pediátricos es muy poco usual; su presentación es variable, entre 11-16% [1]. Algunos autores han reportado una incidencia entre un 0,3% hasta un 3% [2].
La tuberculosis peritoneal es una patología secundaria a otra lesión tuberculosa primaria con diseminación hematógena, linfática de un foco distante, o por extensión local. Las formas de presentación son: a) húmeda, que cursa con ascitis libre; b) loculada y, c) fibroadhesiva o seca, en la cual se nota la presencia de ma- sas abdominales por el mesenterio o peritoneo engrosado. La presentación más común es una combinación de los tres tipos [5].
El diagnóstico de tuberculosis peritoneal puede ser difícil, ya que las manifestaciones clínicas son muy inespecíficas y puede imitar otros tipos de abdómenes agudos, además de presentar hallazgos radiográficos no específi- cos, como la presencia de masas en los anexos o carcinomatosis peritoneal, así como en los resultados de exámenes de laboratorio [6].
Por lo general, es una patología con una expresividad clínica inespecífica, siendo los síntomas más importantes: la ascitis, que se presenta en el 93% de los pacientes, dolor
abdominal en un 73%, pérdida de peso entre un 40-90% de los pacientes y 58% con alza térmica. La radiografía de tórax evidencia compromiso pulmonar solo en un 25% de los casos, por esta razón, la ausencia de hallazgos radiológicos en la radiografía de tórax no des- carta una posible infección extrapulmonar [6].
En el caso que nos ocupa, la paciente tiene como antecedente la exposición a un contacto confirmado para tuberculosis pulmonar.
La laparoscopia diagnóstica tiene una alta precisión y valor predictivo cuando se sospecha tuberculosis peritoneal, ya que los hallazgos macroscópicos durante la cirugía pueden su- gerir la enfermedad. Algunos estudios muestran una sensibilidad del 93-100% para detectar tuberculosis peritoneal [8-9].
Entre los hallazgos macroscópicos se en- cuentra la presencia de nódulos blanquecinos sobre las capas peritoneales, dispersos y fria- bles, adherencias inflamatorias en la superficie visceral o parietal que provocan la aglutinación de asas intestinales con depósitos de fibrina, engrosamiento e hiperemia del peritoneo y retracción del epiplón mayor [10-11].
En el cultivo y biopsia que se tomaron duran- te la cirugía laparoscópica no se logró identificar el agente etiológico, se hará su detección en la prueba de PCR de líquido ascítico.
Se inició tratamiento empírico, como lo reco- mienda la Guía de Práctica Clínica del Minis- terio de Salud Pública del Ecuador, con cuatro fármacos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, presentando una respuesta acep- table al tratamiento.
El dato macroscópico más relevante es la presencia de nódulos blanquecinos que seme- jan granos de mijo de 5 mm de diámetro apro- ximadamente, esparcidos sobre el peritoneo y las vísceras, como los que fueron observados durante la laparoscopia diagnóstica de nuestra paciente.
Mendoza Agusto A., Zumba Altamirano E., Álvarez Jiménez A., León Ochoa D., Mendoza Saldarreaga L., Acosta Farina D. Peritonitis tuberculosa: causa no común de abdomen agudo pediátrico.
Arch Med (Manizales). 2025;25(2)
El diagnóstico de PT amerita un alto grado de sospecha, ya que puede simular otros cuadros clínicos.
La laparoscopía es una herramienta muy útil y rápida para el diagnóstico de tuberculosis peritoneal en cualquier centro hospitalario que disponga de este recurso quirúrgico.
Consentimiento para la publicación
Los autores declaran que obtuvieron por escrito, del tutor legal de la paciente, el con- sentimiento informado para la publicación de fotografías y del material clínico correspon- diente.
Conflicto de intereses: No existe.
Fuente de financiación: Ninguna.
AMA: conceptualización, conservación de datos, investigación, recursos, soft- ware, redacción del borrador original.
EZA: conceptualización, conservación de datos, investigación, recursos, software, redacción del borrador original.
DLO: conceptualización, conservación de datos, supervisión, investigación, recursos, escritura: revisión y edición.
LMS: conceptualización, conservación de datos, supervisión, investigación, recursos, escritura: revisión y edición.
DAF: supervisión, investigación, recur- sos, escritura: revisión y edición.
Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del manuscrito.
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