Fabio Mauricio Sánchez Cano1, Manuela Salgado Aristizabal2, Margarita María Vélez Gallego3,
Luis Felipe Echavarría Isaza4, Andrés Ramos Piedrahíta5
Recibido para publicación: 13-10-2024. Versión corregida: 22-07-2025. Aprobado para publicación: 03-09-2025.
Modelo de citación:
Sánchez Cano F.M., Salgado Aristizabal M., Vélez Gallego M.M., Echavarría Isaza L.F., Ramos Piedra- híta A. Pancreatitis necrotizante pos-CABG, una complicación mortal. Informe de caso. Arch Med (Manizales). 2025;25(2). https://doi.org/10.30554/archmed.25.2.5251.2025
La pancreatitis necrotizante pos-CABG (Coronary Artery Bypass Grafting, por sus siglas en inglés; en español, injerto de derivación de arteria coronaria), es una com- plicación derivada de la hipoperfusión esplácnica secundaria al estrés hemodinámico causado por la ausencia de autorregulación frente a la hipotensión y la vasocons- tricción mantenida durante el procedimiento. Su incidencia es aproximadamente del 0,2 al 3 % y la mortalidad estimada es cerca del 39 %. El diagnóstico se basa principalmente en una alta sospecha clínica y hallazgos imagenológicos. El trata- miento posterior al diagnóstico se enfoca en técnicas mínimamente invasivas. Se describe el caso de una paciente en el posoperatorio de CABG que desarrolla dolor abdominal, seguido de compromiso multisistémico, con final fallecimiento debido a la tasa de complicaciones.
Hospital Departamental Universitario Santa Sofía. Manizales, Caldas, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3044-7853 Correo: fsanchezcano8@gmail.com
Hospital Departamental Universitario Santa Sofía. Manizales, Caldas, Colombia.
ORCID: https://orcid.org/0009-0003-6831-3054 Correo: investigacionintermedios@gmail.com
Hospital Departamental Universitario Santa Sofía. Manizales, Caldas, Colombia.
ORCID: https://orcid.org/0009-0005-2935-3760 Correo: investigacionintermedios@gmail.com
Hospital Departamental Universitario Santa Sofía. Manizales, Caldas, Colombia.
ORCID: https://orcid.org/0009-0001-0739-0721 Correo: investigacionintermedios@gmail.com
Hospital Departamental Universitario Santa Sofía. Manizales, Caldas, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0009-0002-3797-9753 Correo: ramospiedra@hotmail.com
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Necrotizing pancreatitis post-CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) is a compli- cation arising from splanchnic hypoperfusion secondary to hemodynamic stress due to the lack of autoregulation in response to decreased blood pressure and persistent vasoconstriction during the procedure. Its incidence is approximately 0.2 % to 3 %, with an estimated mortality rate of about 39 %. The diagnosis is primarily based on clinical presentation and imaging findings. Treatment after diagnosis focuses on minimally invasive techniques. We describe a case of necrotizing pancreatitis in a postoperative CABG patient who develops abdominal pain followed by multisystem involvement.
Keywords: pancreatitis acute necrotizing; coronary bypass; cardiac surgery; abdominal pain; abscess.
A pancreatite necrosante pós-CABG (Coronary Artery Bypass Grafting, ou cirurgia de revascularização do miocárdio) é uma complicação derivada da hipoperfusão esplácnica secundária ao estresse hemodinâmico causado pela ausência de autorre- gulação diante da hipotensão e da vasoconstrição mantida durante o procedimento. Sua incidência é de aproximadamente 0,2 a 3% e a mortalidade estimada é de cerca de 39%. O diagnóstico baseia-se principalmente em alta suspeita clínica e achados imagiológicos. O tratamento pós-diagnóstico concentra-se em técnicas minimamente invasivas. Descreve-se o caso de uma paciente no pós-operatório de cirurgia de revas- cularização do miocárdio que desenvolve dor abdominal, seguida de comprometimento multissistêmico, com óbito devido à taxa de complicações.
La pancreatitis aguda es una enfermedad con comportamiento variable, cuyo espectro de severidad abarca desde presentaciones leves
hasta formas graves con compromiso necróti- co, hemorrágico, séptico o disfunción multior- gánica. Aunque la etiología más frecuente es la biliar [1], existen causas menos comunes, pero igualmente capaces de generar cuadros
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clínicos severos. Es fundamental considerar criterios clínicos, bioquímicos e imagenológicos para sospechar su presencia [1-3].
Una de estas etiologías menos frecuentes, pero de gran interés debido a su elevada mor- talidad, es la pancreatitis aguda posoperato- ria secundaria a cirugía cardiovascular. Esta complicación se asocia con hipoperfusión esplácnica, que genera isquemia intestinal como respuesta al estrés hemodinámico, en un contexto de hipotensión y vasoconstricción inherentes al procedimiento quirúrgico [4-7]. Desde 1928 se han documentado casos de esta entidad [8], y las tasas de morbimortali- dad permanecen altas, alcanzando hasta el 40 % [3,4,7,9], en parte debido a la ausencia de marcadores de riesgo específicos y al desconocimiento de esta complicación, lo que puede conducir a necrosis extensa, choque y muerte.
El presente informe describe el caso clínico de una paciente intervenida en el Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas (Colombia), en quien se consideró la pancreatitis necrotizante como diagnóstico diferencial frente a la presencia de dolor abdo- minal posterior a una cirugía de revasculariza- ción coronaria. Este informe de caso sigue las pautas CARE [10].
La paciente, una mujer de 55 años, con antecedentes de hipercolesterolemia familiar y cardiopatía isquémica, fue referida para re- vascularización miocárdica debido a angina crónica. Los estudios preoperatorios inclu- yeron un ecocardiograma transtorácico que mostró una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) del 65 %, sin evidencia de valvulopatías, y una arteriografía coronaria que evidenció enfermedad de un vaso con una reestenosis del 75 % en la arteria descendente anterior, en sus porciones proximal y distal.
Se realizó una cirugía de revascularización miocárdica, con tiempos operatorios de pin- zamiento aórtico de 22 minutos y bomba de 26 minutos.
En el posoperatorio la paciente presentó un cuadro de choque séptico asociado a dolor abdominal. Inicialmente, se sospechó pielonefritis aguda, pero la evolución tórpida llevó a realizar una tomografía abdominal que reveló un proceso inflamatorio pancreá- tico severo (clasificación Balthazar E). Una endosonografía posterior descartó patología biliar y pancreatitis aguda clásica. Aunque la amilasa estuvo elevada en un solo estudio, los diagnósticos diferenciales se ampliaron ante la falta de hipertrigliceridemia y la persistencia de los síntomas.
Una resonancia magnética de abdomen (Fi- gura 1) mostró signos de pancreatitis intersticial edematosa, con colecciones líquidas rodeando la cola pancreática y cambios inflamatorios se- veros en el retroperitoneo, incluyendo necrosis grasa y colecciones sobreinfectadas. Estos hallazgos motivaron un drenaje transgástrico guiado por endosonografía, identificándose ne- crosis pancreática abscedada, con aislamiento de un germen productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).
Durante la hospitalización la paciente requirió múltiples intervenciones, incluyendo cinco ne- crosectomías endoscópicas, todas con reporte de necrosis pancreática abscedada (Figura 2) y drenaje percutáneo para una colección peripancreática persistente. El hallazgo de material fecaloide en el drenaje llevó a la iden- tificación de una fístula colónica hacia el ángulo esplénico, que fue tratada con hemicolectomía izquierda. En una reintervención se encontró necrosis extensa en la fascia de Toldt y la celda pancreática. Pese a los esfuerzos terapéuti- cos, la paciente desarrolló un choque séptico refractario y falleció tras 50 días de manejo intrahospitalario.
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La familia expresó su preocupación inicial por la evolución tórpida tras la cirugía, destacando la incertidumbre ante un diagnóstico complejo y el impacto emocional de las múltiples inter- venciones requeridas. A pesar de los esfuerzos médicos, describieron un profundo dolor por la pérdida, pero también gratitud por la dedicación y comunicación constante del equipo médico durante el proceso.
Discusión
Figura 1. Resonancia magnética de abdomen contrastada. Pancreatitis aguda edematosa con colección líquida aguda rodeando la cola pancreática con cambios inflamatorios severos de la grasa retroperitoneal en el espacio pararrenal anterior izquierdo.
La pancreatitis pos-CABG es una complica- ción poco frecuente, con una incidencia repor- tada en la literatura que varía entre el 0.2 % y el 3 % [5,6,11,12]. Esta complicación se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad, prin-
Figura 2. Necrosectomía.
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cipalmente debido al retraso en el diagnóstico y manejo adecuado [4,13-15].
Se han identificado diversos factores de riesgo que predisponen a complicaciones gastrointestinales pos-cirugía cardiovascular, tales como reintervenciones, hipertensión ar- terial, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva, enfermedad renal crónica, FEVI reducida, necesidad de uso de inotrópicos y balón de contrapulsación, tiempo prolongado de circulación extracorpórea, recambio valvu- lar, transfusión múltiple, arritmias y ventilación mecánica prolongada [4-6,9-15]. En el presente caso, la paciente solo tenía como antecedentes relevantes hipertensión arterial y la necesidad de transfusiones intra y posoperatorias, sin cumplir criterios de transfusión masiva, lo que disminuyó la sospecha clínica inicial de com- plicaciones posoperatorias.
Un aspecto particular de este caso es que no se presentó un tiempo prolongado de cir- culación extracorpórea (26 minutos), ni fue necesario el uso de soporte vasopresor a dosis elevadas durante el manejo quirúrgico; además, que no se observó una intubación prolongada [4-6,9,15]. Todo lo anterior reduce la influencia de estos determinantes en el cua- dro clínico de la paciente. Otro dato relevante es que los síntomas aparecieron casi 48 horas después de la cirugía, mientras que la mayoría de los estudios reportan un tiempo promedio de aparición de seis días posoperatorios [6].
Todo lo anterior llevó a un diagnóstico di- ferencial más amplio, donde inicialmente se consideró una sepsis urinaria. A pesar de los hallazgos imagenológicos de inflamación pan- creática, el manejo fue diferido debido a una endosonografía negativa y a pruebas hepáticas y pancreáticas normales.
En cuanto al manejo de la pancreatitis, se utilizaron los abordajes con mejor rendimiento reportado en la literatura, como el drenaje per- cutáneo y transgástrico guiado por endosono- grafía [2], lo que permitió reducir la mortalidad
temprana en comparación con un procedimien- to abierto. Sin embargo, este abordaje incre- mentó la necesidad de múltiples intervenciones debido a las grandes áreas de necrosis.
A pesar del manejo adecuado, el estado nutricional comprometido de la paciente, la extensión de la necrosis y el retraso en el diagnóstico resultaron en una complicación final: un trayecto fistuloso que culminó en per- foración colónica secundaria a la licuefacción grasa pancreática, lo cual provocó peritonitis generalizada, requiriendo resección intestinal extensa, lo que finalmente llevó a un choque séptico profundo y a la muerte.
Conclusiones
La pancreatitis necrotizante pos-CABG es una complicación rara, pero de alta letalidad, que debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de los pacientes que presentan do- lor abdominal en el periodo posoperatorio. Su baja incidencia, junto con la elevada tasa de mortalidad, refuerza la importancia de mante- ner un alto índice de sospecha clínica, ya que el retraso en el diagnóstico y el tratamiento está directamente relacionado con desenlaces desfavorables.
El manejo de la pancreatitis necrotizante ha evolucionado significativamente, prefiriéndose técnicas mínimamente invasivas, como el dre- naje percutáneo y la necrosectomía asistida por endosonografía sobre la necrosectomía abierta, dada su asociación con menor morbi- lidad y mejor pronóstico. Sin embargo, estos enfoques requieren personal capacitado y una infraestructura adecuada para optimizar los resultados clínicos.
Dado que esta complicación se presenta de manera excepcional, su reconocimiento temprano es crucial para mejorar los desen- laces. Además, la descripción detallada de casos como este contribuye a enriquecer la escasa literatura disponible sobre pancreatitis pos-CABG, ofreciendo nuevas perspectivas y
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estrategias de manejo que pueden ser útiles en la práctica clínica. La investigación futura debería enfocarse en identificar factores pre- dictivos tempranos y optimizar los algoritmos terapéuticos para reducir la mortalidad asocia- da a esta complicación.
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