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Archivos de MedicinA Volumen 23 Nº 1 - Enero-Junio de 2023
La inducción de esputo.
El arma olvidada en el diagnóstico
de la tuberculosis pulmonar
Johan Sebastián Hernández-Botero1, Catalina Leyva-Londoño2
Recibido para publicación: 10-10-2022 - Versión corregida: 29-03-2023 - Aprobado para publicación: 20-04-2023
Hernández-Botero J.S., Leyva-Londoño C. La inducción de esputo. El arma olvidada en el diag- nóstico de la tuberculosis pulmonar. Arch Med (Manizales). 2023. 23(1):164-167. https://doi.org/10.30554/archmed.23.1.4846.2023
La inducción de esputo mediante nebuli- zación de solución salina hipertónica ha sido estudiada por más de 50 años como una herramienta útil y segura en el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar [1]. Sin embargo, a pesar de sus beneficios, esta técnica no se ha utilizado de manera generalizada y sistemática en nuestro país. En el contexto actual, donde la tuberculosis sigue siendo un importante proble- ma de salud pública con grandes desafíos en su vigilancia y control, es necesario considerar herramientas costo-efectivas para optimizar el uso de las pruebas diagnósticas disponibles.
Todos los involucrados en el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar se hacen la misma pregunta: ¿cómo optimizar el uso de las pruebas diagnósticas disponibles? Esta pregunta no es trivial, ya que, aunque la región ha sido beneficiada con la llegada de nuevas pruebas diagnósticas más sensibles y oportunas, la enfermedad sigue siendo uno de los grandes problemas de salud pública del siglo XXI, y la pandemia de COVID-19 ha agra- vado la situación [2]. Con nombre y apellido (Mycobacterium tuberculosis) es el patógeno que ha causado la mayor mortalidad anual en todo el mundo durante esta década, a pesar de los numerosos avances en diagnóstico mole-
cular y tratamiento para las formas resistentes a los medicamentos.
Desde 2020, el abordaje de la enfermedad en nuestro país ha experimentado su mayor cambio en 50 años con la implementación de la Resolución 0227 de febrero de ese año. En dicho documento se establece que la prueba molecular PCR múltiplex con identificación de especie y pruebas de susceptibilidad, acompa- ñada de cultivo líquido es “la piedra angular del diagnóstico” [3]. Por ejemplo, en 2021 la prueba molecular permitió diagnosticar alrededor del
70 % de los casos confirmados por laboratorio, lo que a su vez dio acceso a una prueba de susceptibilidad al inicio del tratamiento, algo imposible con las técnicas tradicionales de an- tibiograma en medio de cultivo. Por otra parte, el uso del cultivo líquido produjo una reducción significativa de los informes en proceso al acor- tar los tiempos de resultado. Sin embargo, en
2022 solo el 35 % de los sintomáticos respira- torios pudo acceder a una prueba molecular, lo que evidencia la necesidad de hacer un mayor esfuerzo para cumplir adecuadamente con la normativa vigente [4].
En Colombia, gran parte de la carga de la enfermedad se concentra en grupos vulnera- bles como los habitantes de calle, la población
1 M. D. M. Sc. Universidad de Manizales, Escuela de Medicina. Manizales, Caldas, Colombia
2 M.D. Grupo de Resistencia Antibiótica de Manizales (GRAM).
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migrante, los privados de la libertad y la pobla- ción indígena [4]. A pesar de que estos grupos son priorizados para acceder a las tecnologías diagnósticas, enfrentan barreras específicas que hacen menos probable su uso adecuado. Por ejemplo, el procedimiento de toma de muestra puede ser imposible para algunos de estos pacientes, ya que se requiere la toma de tres muestras en tres momentos diferentes: en el momento de la consulta y a los dos días siguientes a primera hora de la mañana. Esta exigencia hace que muchos de los pacientes de estos grupos prioritarios no puedan obtener una muestra adecuada debido a las barreras de accesibilidad social, geográfica y económica.
El problema no se limita a la población adul- ta, ya que, en el caso de los pacientes pediátri- cos, el aspirado de jugo gástrico es el método de elección para la toma de muestra [3]. Este procedimiento requiere pasar la noche en una institución de salud, lo que a menudo deriva en la remisión del paciente a otros municipios y departamentos, con los costos asociados de estadía y ausentismo laboral para los padres o acompañantes.
Es en estos contextos donde la nebulización de solución salina hipertónica optimizaría la toma de muestra. Esta técnica, que se describe en el material suplementario de esta editorial3, no solo aumenta la precisión del diagnóstico, sino que también permite recolectar muestras adecuadas en poblaciones que solo tienen una oportunidad para hacerlo. En una revisión sistemática que incluyó cinco estudios con un total de 586 casos, se comparó la inducción de esputo con la fibrobroncoscopia y no se encontraron diferencias significativas en sen- sibilidad ni especificidad [5]. En otro estudio
3 Protocolo de inducción de esputo para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en el departamento de Caldas. Autores: Catalina Leyva Londoño, Carolina Vélez Giraldo, Yeimi Paola Gallego Henao, Mónica Díaz Sánchez, Sebastián Hernández Botero. DTSC- Laboratorio de Salud Pública de Caldas, Universi- dad de Manizales (GRAM). Última revisión técnica, marzo de 2023.
llevado a cabo en una zona de alta incidencia de la enfermedad en el Ártico canadiense, se evaluó la costo-efectividad de la inducción de esputo local sin remisión, comparándola con la toma de muestra en un centro de referencia con remisión. Los resultados del análisis de deci- siones mostraron una reducción significativa de costos sin comprometer la eficacia diagnóstica [6]. Ambos estudios sugieren que la inducción de esputo puede ser una alternativa viable a la fibrobroncoscopia para el diagnóstico de la tuberculosis en poblaciones con barreras de acceso a los servicios de salud donde la remisión puede ser costosa y limitada. Por otra parte, en un estudio realizado en un área rural de Sudáfrica se exploró la seguridad y tolerabilidad de la técnica en 102 pacientes adultos y adolescentes. Todas las reacciones (n=8) fueron leves y mejoraron sin manejo médico específico y de forma espontánea (tos paroxística, dificultad respiratoria transitoria, cambios en la frecuencia y presión arterial). Esto llevó a los autores a concluir que “la induc- ción de esputo es segura, tolerable y aplicable en adolescentes y adultos con sospecha de tuberculosis pulmonar en la comunidad” [7]. En un estudio llevado a cabo en Ucrania, se comparó la eficacia de la inducción de esputo con solución salina hipertónica frente a la toma de muestra de esputo de rutina en pacientes con tuberculosis pulmonar activa. Se reclutó a
644 adultos en un centro de referencia, y se en- contró que la inducción de esputo resultó en un menor porcentaje de muestras rechazadas por mala calidad en comparación con la toma de muestra de rutina (4 veces menos, p < 0,001). Además, la baciloscopia fue positiva en un 15
% más de pacientes en el grupo de inducción en comparación con el grupo de control (p <
0,002); así mismo, el 93,9 % de los cultivos fueron positivos en el grupo de inducción en comparación con el 81,9 % en el grupo de control (p < 0,001). Los resultados también fue- ron similares en la prueba molecular, con una positividad del 92,2 % en el grupo de inducción y del 79,4 % en el grupo de control (p < 0,001).
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El estudio concluyó que la inducción de esputo permitió el diagnóstico microbiológico en un mayor número de pacientes con tuberculosis pulmonar activa, y redujo el porcentaje de ca- sos sin diagnóstico microbiológico de un 18,1
% a un 6,1 % [8].
Como se ha demostrado en la literatura cita- da, la inducción de esputo con solución salina hipertónica es una técnica segura, efectiva y costo-efectiva que optimiza la toma de muestra en pacientes con sospecha de tuberculosis pulmonar, tanto en población adulta como pe- diátrica [9]. En este sentido, resulta relevante que las nuevas guías de manejo de la enfer- medad incluyan la inducción de esputo como parte integral de la ruta diagnóstica, señalando de forma clara las situaciones en las que se debería indicar esta técnica. Con base en la li- teratura revisada y en los protocolos existentes en el país, se pueden identificar varias poten- ciales indicaciones de la inducción de esputo, tales como la toma de muestras en pacientes
con sospecha de tuberculosis pulmonar activa que han fallado en producir esputo por otros medios, la recolección de muestras en pacien- tes con barreras de accesibilidad, y la toma de muestra en pacientes pediátricos mayores de tres años con imposibilidad de someterse a aspirado de jugo gástrico.
En conclusión, la inducción de esputo es un procedimiento fácil, rápido, sencillo, de muy bajo riesgo, que ofrece grandes ventajas para la toma de muestra en los grupos poblacionales que más lo necesitan, es importante que en las próximas guías de manejo se discuta su inclusión como una de las medidas más fáciles y sencillas para optimizar el diagnóstico contra uno de los principales azotes de la humanidad.
Conflicto de interés: no declaramos ningún conflicto de interés.
Material suplementario: Protocolo de induc- ción de esputo para el diagnóstico de tubercu- losis pulmonar en el departamento de Caldas.
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9. doi: 10.1016/j.ijid.2022.03.011
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Disponible en: https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb-reports/global-tuberculosis-report-2022
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