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Yesica Andrea Betancourth Inga1, Jeimy Danitza Martínez Benavides2,
Oscar Andrés Alzate Mejía3
Recibido para publicación: 05-02-2021 - Versión corregida: 01-06-2022 - Aprobado para publicación: 01-05-2023
Betancourth-Inga Y.A., Martínez-Benavides J.D., Alzate-Mejía O.A. Reclasificación de la articula- ción temporomandibular. Arch Med (Manizales). 2023. 23(1):144-155. https://doi.org/10.30554/archmed.23.1.4550.2023
1 Estudiante de Odontología, sexto semestre. Semillero Morfi, Universidad Autónoma de Manizales. Manizales, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2522-9456. Correo e.: yesicaa.betancourthi@autonoma.edu.co.
2 Estudiante de Odontología, sexto semestre. Semillero Morfi, Universidad Autónoma de Manizales. Manizales, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3152-9359. Correo e.: jeimyd.martinezb@autonoma.edu.co.
3 Doctor en Ciencias Biomédicas, docente de Morfología en Universidad Autónoma de Manizales y Universidad de Manizales. Manizales, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3877-9008. Correo: oalzate@autonoma. edu.co.
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Las articulaciones son puntos donde se unen dos elementos esqueléticos en los cuales participan cartílagos que disminuyen la fricción generada por los movimientos y ligamentos que se encargan de limitar el movimiento [1]. Las articulaciones facilitan los movimientos mecá- nicos, proporcionando elasticidad y plasticidad al cuerpo [2].
Las articulaciones se pueden clasificar de acuerdo a su estructura anatómica y a los movimientos que genera (Figura 1). Estruc- turalmente, las articulaciones se clasifican en fibrosas, cartilaginosas y sinoviales [3]. Por otra parte, las articulaciones han sido clasificadas de acuerdo a su movilidad como inmóviles o sinartrosis, semimóviles o anfiartrosis y articu- laciones móviles o diartrosis [3,4].
En las articulaciones fibrosas los huesos están unidos por tejido fibroso; aquí se incluyen las suturas, las gonfosis y las sindesmosis. Las suturas son huesos unidos por un tejido con- juntivo llamado ligamento sutural. Las gonfosis están presentes entre el diente y el alveolo, en el cual el tejido fibroso del ligamento periodon- tal fija la estructura dental. En las sindesmosis las dos superficies óseas se unen por un liga- mento o membrana fibrosa, como en el caso de la unión tibiofibular distal [5,6].
Las articulaciones cartilaginosas se divi- den en articulaciones primarias o sincondrosis, en la cual los huesos están unidos por cartílago hialino [1]. Por su parte, las articulaciones carti- laginosas secundarias o sínfisis se caracterizan porque la superficie articular de los dos huesos está recubierta de cartílago hialino, pero se unen a través de tejido fibroso, fibrocartílago o por ambos, y su movilidad es limitada [3,6].
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Figura 1. Clasificación de las articulaciones por su estructura y los movimientos que generan.
Fuente: elaboración propia
Las articulaciones sinoviales se caracte- rizan porque los elementos esqueléticos que unen se encuentran separados por una cavidad articular y están recubiertos por cartílago hialino (Figura 2). Este tipo de unión ósea presenta una cápsula articular. Se denominan sinoviales por contener líquido sinovial para lubricar la articula- ción. Permiten realizar una amplia movilidad [2]. Existen seis tipos de articulaciones sinoviales [5]:
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dos blastemas: condilar y glenoidea, y entre ellas existe una capa de tejido mesodérmico que será el disco articular [7]. Anatómicamen- te, está conformada por la fosa mandibular, el tubérculo articular del hueso temporal (Figura
3) y por el cóndilo de la mandíbula (Figuras
4-7) [8]. Se caracteriza por tener sus superfi- cies articulares cubiertas por tejido fibrocar- tilaginoso.
Figura 2. Elementos de la ATM. Se observa fosa mandibular (1), tubérculo articular del hueso temporal (2) y cóndilo de la mandíbula (3).
Fuente: fotografía de las autoras.
Figura 3. Hueso temporal. Se observa fosa mandibular
(1) y tubérculo articular (2).
Fuente: fotografía de las autoras.
Figura 4. Mandíbula vista posterior. Se visualiza la parte posterior de los cóndilos mandibulares (1) y el proceso coronoide (2).
Fuente: fotografía de las autoras.
Figura 5. Mandíbula vista lateral. Se observa cóndilo mandibular (1) y el proceso coronoide (2).
Fuente: fotografía de las autoras.
Es una articulación irrigada por la arteria tem- poral superficial y ramas de la arteria maxilar que son rama de la arteria carótida externa. Presenta inervación sensitiva y simpática; la inervación sensitiva es realizada por el nervio mandibular, rama del nervio trigémino (V par craneal) y ramas auriculotemporal, maseterino y nervios temporales profundos (rama mandi- bular del V par craneal) [9,10]. Según Bumann y Lotzmann [31], la inervación simpática está dada por neuronas que se encuentran mayo-
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ritariamente en la porción posterior de la arti- culación, estas permiten el control vasomotor y juegan un rol en la percepción del dolor [10]. La ATM puede adaptarse a las compresiones [7], permite la rotación y el desplazamiento del cóndilo mandibular en la fosa mandibular del temporal generando movimientos de apertura y cierre (extensión y flexión), protrusión, retru- sión, lateralidad (diducción) y rotación de la mandíbula en un solo eje (detrusión-surtrusión) [4]. La ATM es una articulación sumamente compleja y participa en varias acciones im- portantes como la masticación, la deglución, el bostezo, la fonación y, por lo tanto, en la comunicación humana [11].
Desde una perspectiva odontológica es im- portante tener claridad de las estructuras desde su componente óseo y funcional para que la práctica clínica sea exitosa. Sin embargo, el tipo de articulación a la que pertenece la ATM no es muy claro aún. Diferentes autores la clasifican de diversas maneras. Kusch [12], Blanco [7], Castellano [11] y Vasconcellos [13], determinan a la ATM como una articulación sinovial elipsoide bicondilar, ya que realiza movimientos de trasla- ción y rotación y porque articula dos superficies distintas [7,11-13], sin embargo, Blanco [7] y Castellano [11] resaltan que la ATM tiene un comportamiento de una articulación de encaje recíproco cuando el cóndilo de la mandíbula se ubica en la fosa mandibular [7]. Otros autores como Young [14], Fuentes [8], Tortora [3], Drake [15], Moore [1] y Norton [16] clasifican a la ATM como una articulación ginglimoartrodial, debido a que permite movimientos de rotación y des- plazamiento del cóndilo mandibular, apertura, cierre, protrusión, retrusión y lateralidad de la mandíbula; Tortora [3] y Drake [15] aclaran que la ATM actúa como una articulación sinovial tipo bisagra en la porción inferior y tipo plana en la porción superior [3,15].
El área odontológica le da especial importan- cia a la ATM debido a que ella permite realizar la masticación, el habla, y su estabilidad permite que la función oclusal sea óptima [17]. En la ATM
se pueden presentar diversos trastornos tempo- romandibulares (TTM), los cuales se caracteri- zan por dolor en los músculos de la masticación, área preauricular o directamente en la propia articulación, ruidos tipo clic o crepitación [18], y disminución y limitación de los movimientos mandibulares [19]. El 25 % de la población a nivel mundial sufre de alguna complicación de la ATM, y las causas principales son bruxismo, desplazamiento del disco, artritis e infeccio- nes [20] tales como agua destilada, solución fisiológica, anestesia, propilenglicol, paramo- noclorofenol alcanforado entre otros. Estudios recientes han sugerido combinar el polvo del Ca (OH. Sin embargo, Okesson también identificó otros factores asociados a trastornos TTM así: hormonales, vasculares, neurológicos, nutri- cionales, degenerativos, físicos y mecánicos (postura corporal + postura mandibular) y algu- nos oclusales refiriéndose a la mordida abierta anterior y la mordida cruzada [21]; además, los tratamientos rehabilitadores también pueden generar patologías en esta articulación, o son considerados como un factor de riesgo para provocar trastornos de la ATM a corto plazo [22]. En Colombia, un 87,7 % de la población pre- senta trastornos en la mencionada articulación [23], pueden ser de tipo anatómico-funcional, inflamatorio o incluso psicológico, lo que hace evidente su clínica heterogénea y variada [19].
Reclasificar la ATM permite comprender la dinámica mandibular en normalidad y, a partir de esto, identificar cuando se altera en diver- sas patologías que afectan a esta articulación para así planificar un tratamiento específico que tenga en cuenta no solo la dinámica mandibular, sino los factores que generan los trastornos en la ATM. De la misma manera, las características morfológicas y funcionales de la articulación, así como la gravedad de las diferentes patologías que se pueden presentar en ella, y que pueden involucrar cabeza y cue- llo, despiertan el interés sobre la necesidad de conocer a profundidad y con exactitud a la ATM, debido a que la falta de conocimiento exacto genera dudas en cuanto a cómo proceder
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frente a una situación clínica y qué medidas clí- nicas y quirúrgicas adoptar frente a patologías osteoarticulares o musculares [13].
El presente estudio pretende proponer una reclasificación de la ATM sustentada en diversos fundamentos anatómicos que nos facilitan entender la dinámica articular y las capacidades adaptativas de la articulación. Para ello se considera importante revisar y analizar la clasificación tradicional de la ATM, plantear una nueva clasificación y poder así determinar la importancia de este hecho en el ámbito odontológico.
Se incluyeron libros y artículos científicos en español e inglés que estudian y/o investigan la morfología funcional de la ATM, y aquellos que describen la clasificación de la ATM desde ar- gumentos específicos, de cada uno de ellos se tiene en cuenta la terminología anatómica utiliza- da para cada componente de la articulación. Los artículos incluidos tienen un año de publicación, o menor o igual a diez años, este criterio no se aplica a los libros debido a que se incluyen por ser considerados referentes en odontología.
Se excluyen libros y artículos que no presen- tan una amplia bibliografía de base, y artículos como editoriales de revista o de publicaciones de internet, los cuales tratan un punto especí- fico con pocos detalles, centrándose más en la parte técnica que en el mismo descubrimiento.
Se actualizan los términos anatómicos de los componentes óseos relacionados con la ATM. Se compilan los términos anatómicos utilizados en la literatura científica de anatomía y se re- nuevan basados en el Comité Internacional de Terminología Anatómica [25]. (Tabla 1)
Figura 6. Ecuación de búsqueda - DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud).
Fuente: elaboración propia
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Tabla 1. Terminología anatómica actualizada de los componentes óseos de la ATM.
Términos utilizados en la literatura científica | Referencias | Terminología Anatómica Internacional (TAI) | Código TAI |
Apófisis condilar | Velayos [9]; Richard Drake [15]; Keith Moore [1]; Gerard Tortora [3]; Neil Norton [16]. | Proceso condilar | A02.1.11.035 |
Eminencia articular Tuberculum articulare | Velayos [9]; Richard Drake [15]; Keith Moore [1]; Gerard Tortora [3]; Neil Norton [16]. | Tubérculo articular | A02.1.06.073 |
Fosa glenoidea Fossa mandibularis Fosa articular Fosa mandibular | Velayos [9]; Richard Drake [15]; Keith Moore [1]; Gerard Tortora [3,15]; Neil Norton [16]. | Fosa mandibular | A02.1.06.071 |
Fuente: elaboración propia
Después de revisar y analizar las diferentes fuentes bibliográficas, se puede evidenciar que existe controversia en cuanto a la determina- ción del tipo de articulación a la que pertenece la ATM, está claro que es una articulación sinovial por la gran cantidad de movimientos que permite, no obstante, diferentes autores de libros y de artículos científicos la han clasificado en los diversos tipos sinoviales.
En la Tabla 2 se muestran los diferentes tipos de clasificación sinovial de la ATM, des- de variados autores de libros de enseñanza y aprendizaje de la anatomía humana para profesionales de la salud.
Tabla 2. Clasificación de la ATM en diferentes libros de anatomía
articulación la clasifican teniendo en cuenta cuatros tipos diferentes de articulaciones si- noviales.
Tabla 3. Clasificación de la ATM en diferentes artículos de anatomía.
Autor y año de publicación del libro | Tipo de articulación sinovial |
Velayos, 2007 [9] | Articulación ginglimoartrodial |
Drake et al., 2015 [15] | Articulación ginglimoartrodial |
Moore et al., 2017 [1] | Articulación ginglimoartrodial |
Tortora et al., 2006 [3] | Articulación ginglimoartrodial |
Norton, 2007 [16] | Articulación ginglimoartrodial |
Pró, 2012 [26] | Bicondílea |
Fuente: elaboración propia
Por su parte, en la Tabla 3 se evidencian artículos de relevancia donde se presentan los diferentes tipos de articulación sinovial en las que se clasifica la ATM. Se observa que esta
Fuente: elaboración propia
En la Tabla 4 se han tenido en cuenta los múltiples movimientos que la ATM realiza, la forma de las superficies articulares de los dos elementos óseos que se unen y el número de
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Tabla 4. Tipos de articulación de la ATM.
Tipo de articulación | Anatomía | Ejes | Planos | Movimientos que realiza este tipo de articulación | Movimiento en la atm |
Gínglimo (bisagra o troclear) | Poleas | Uniaxial Transversal (26) Uniaxial (1,3) | Sagital o vertical | Flexión y extensión (1) | Flexión-extensión (cierre-apertura) |
Plana (artrodia) | Plana | Multiaxial (26) | Un plano | Deslizamiento (3,26) | Deslizamiento en los movimientos (lateralidad) |
Elipsoidea (condílea) | Elipsoidea | Biaxial (1,3,26) Transversal | Sagital Frontal | Flexión, extensión, abducción, aducción (1,3) | Apertura y cierre Retrusión y protrusión |
Esferoidea (enartrosis) | Esferas | Multiaxial (1,3,26) Transversal Vertical Ant- posterior | Sagital Horizontal Frontal | Flexión, extensión, abducción, aduccción, rotación medial y lateral: circunducción (1,3) | Circunducción (Masticación: apertura, cierre, diducción, protrusión, retrusión. detrusión, surtrusión, movimientos de rotación) |
En silla de montar (encaje recíproco) | Silla de montar | Biaxial (1,3,26) | Sagital Frontal | Flexión, extensión, aducción, abducción, rotación, circunducción (1,3) | Flexión, extensión, aducción, abducción, rotación: circunducción (Apertura, cierre, diducción, protrusión, retrusión. detrusión, surtrusión). |
ejes que se implican para permitir la realización de un movimiento específico.
Con el presente estudio se determinó que la ATM actúa como una articulación multisinovial puesto que es tipo gínglimo, plana, elipsoidea, esferoidea y hasta silla de montar. Es una arti- culación tipo gínglimo porque permite realizar movimientos de flexión, extensión que se tradu- cen en la apertura y cierre de la boca, debido a que es una articulación que se mueve en un solo plano, esto lo mencionan los autores de libros como Velayos [9], Drake [15], Moore [1], Tortora [3], Norton [16] y autores de artículos como Fuentes [8], Young [14], Bordoni [29] y Poojari [30], los cuales también concuerdan en que, además, es una articulación plana o artro- dial porque, siendo una articulación multiaxial, realiza movimientos de lateralidad al efectuar deslizamiento. Adicionalmente, autores como Pró [26], Vasconcellos [13], Vargas [28], Blanco [7], Castellano [11], Contreras [27] y Kush [12], aseguran que la ATM es bicondílea porque permite ejecutar movimientos en dos ejes,
siendo, en este caso específico, la detrusión, surtrusión, retrusión y protrusión, debido a que realiza movimientos de rotación involucrando el plano frontal y el sagital, ellos consideran que es bielipsoidea o bicondílea cuando está en acción o movimiento. Blanco [7], Castellano [11] y Contreras [27] también aseguran que es una articulación en silla de montar o encaje recíproco cuando está estática, debido a que el cóndilo reposa en la fosa mandibular. Blanco [7] dice que la articulación actúa como encaje recíproco cuando el cóndilo se ubica en la fosa mandibular (superficie convexa se articula con una superficie cóncava) [7]. Siendo así, la ATM sería cóncavo-convexa que funciona como una articulación esferoidea, esto se presenta de igual forma en la articulación esternoclavicular, la cual es una articulación en silla de montar pero que actúa como una articulación esferoi- dea [1]. Finalmente, la ATM puede considerarse como una articulación esferoidea porque este tipo de articulación se caracteriza por realizar diversos movimientos, involucrando los planos sagital, horizontal y frontal, por ende, permite realizar todos los movimientos que se reali- zan durante la masticación: apertura, cierre,
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diducción, protrusión, retrusión, surtrusión y detrusión.
Figura 7. ATM vista lateral. Se evidencia la íntima relación entre el cóndilo y fosa mandibular.
Fuente: fotografía de las autoras.
En odontología siempre se busca tratar al paciente de forma integral, de manera que no solo se aborde la parte dental en la consulta clínica diaria, sino también conocer e indagar más allá, introduciendo dentro del diagnóstico a los tejidos orales, a la ATM y todo lo correspon- diente al sistema estomatognático que pueda ser causante de otra alteración con respecto a la salud general del paciente.
Todos los movimientos que permite realizar la ATM contribuyen a la generación de la mas- ticación, fonación, deglución, y allí radica la importancia de la misma. Reclasificar la ATM admite entender su funcionamiento en norma- lidad, lo cual permitirá identificar la presencia de una alteración o patología, comprender en qué momento se debe intervenir desde la odontología, planificar un tratamiento o reali- zar prevención para controlar factores de ries- go. Cabe recalcar que las alteraciones pueden ser adaptativas o patológicas. Se habla de
alteraciones adaptativas cuando las personas no presentan signos de normalidad, pero cum- plen con las condiciones normales del sistema estomatognático, cuando estos pacientes se encuentran adaptados a la alteración anató- mica no requieren de un tratamiento. Cuanto más preciso sea el diagnóstico menos com- plejo y más predecible será el tratamiento. La ATM tiene relevancia en la odontología y, más aún, su adecuada reclasificación, a partir de esta se sabrá con certeza como actuar frente a diferentes situaciones clínicas. En la cavidad oral todas las piezas dentales deben tener una correcta posición, cuando esto se ve alterado por cualquier factor puede repercutir en la ATM y generar alteraciones articulares.
Estudiar la ATM consiente analizar una de las más complejas articulaciones del cuer- po, por lo tanto, se requiere mayor interés investigativo respecto a ella debido a que aún existen muchas falencias en el campo, preguntas sin respuesta e incluso la bibliogra- fía actual es insuficiente, lo que genera que la información existente sea limitada, hecho que dificulta el aprendizaje exhaustivo sobre la misma. Sin embargo, se ha realizado una compilación y análisis de artículos y libros disponibles con información sobre la ATM para, finalmente, generar una conclusión. De acuerdo a la bibliografía son bastantes las razones que eligen los diferentes autores para determinar el tipo de articulación a la que pertenece la ATM y, en este estudio, al realizar una unificación de todo lo aportado por cada autor, realizando el paso a paso de la metodología planteada.
La ATM se puede considerar una articula- ción multisinovial debido a que presenta las características de una articulación gínglimo, plana, bielipsoidea, esferoidea y silla de mon- tar, realiza los movimientos que caracterizan a estos tipos de articulación y usan la misma cantidad de ejes.
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La importancia de esta reclasificación en la odontología se establece al momento de determinar un diagnóstico y definir un plan de tratamiento que resulte exitoso, y para ello se debe tener conocimiento exhaustivo de un paciente desde su morfología y fisio- logía para tener la capacidad de conducirlo a su estado normal en caso de presentarse una patología.
Este trabajo es novedoso ya que se han revisado diversos estudios sobre el tipo de ar- ticulación a la que pertenece la ATM, y algunos concuerdan entre sí, no obstante, existen algu- nos que difieren, por tanto, lo que se pretende es generar una conclusión unánime teniendo en cuenta todos los referentes posibles para obtener una definición apropiada e idónea que contribuya, de esta manera, a cumplir con todos los objetivos que se han establecido para, finalmente, obtener un estudio bastante
completo que sea útil como guía de estudio para odontólogos y otros profesionales del área de la salud. La utilidad de este estudio radica en que a partir de él se obtendrán conceptos teóricos claros sobre la ATM en cuanto a su morfología y fisiología para poder comprender las fallas que en ella se pueden presentar y lograr su recuperación completa con un trata- miento específico.
Expresamos nuestro agradecimiento al doc- tor Oscar Hernán Zuluaga por las ideas apor- tadas en cuanto a la importancia de la reclasi- ficación de la ATM en el ámbito odontológico.
Por último, agradecemos a Dayana Henao Pulgarín, estudiante de fisioterapia de la Uni- versidad Autónoma de Manizales, por apoyar con la edición de las fotografías que fueron agregadas a lo largo de este artículo.
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Reclasificación de la articulación temporomandibular pp 144-155