Jhon Fredy Bello Cordero1, Diego Orlando Salazar Martínez2, Antonio Jose Gipis Saavedra3, Jordan Gonzalo Llerena Velasteguí4,
William Ricardo Cárdenas Coronado5, Diana Carolina Caicedo Sánchez6, Miguel Angel Betancourt Montero7, Cristian Jhoan Rojas Avila8
Recibido para publicación: 22-03-2020 - Versión corregida: 30-08-2021 - Aprobado para publicación: 30-08-2022
Bello-Cordero J.F., Salazar-Martínez D.O., Empleo De Hipotermia En Pacientes Post Parada Cardiaca: Beneficios. Arch Med (Manizales). 2022. 22(2):198-205. https://doi.org/10.30554/archmed.22.2.4546.2022
Médico de urgencias, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Bogotá- https://orcid.org/0000-0002-7840-9610.
Especialista en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos, Universidad Tecnológica de Pereira https://orcid.org/0000-0002-6405-3895
Médico general, Pontificia Universidad Católica del Ecuador https://orcid.org/0000-0002-3876-1150
Médico general, Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales U.D.C.A https://orcid.org/0000-0002-6101-919X
Médico general, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia – UPTC https://orcid.org/0000-0002-8312-322X
Médico general, Universidad Libre, Cali. https://orcid.org/0000-0002-9533-6847
Médico general, Fundación Universitaria Juan N Corpas https://orcid.org/0000-0002-9276-3077
rapéuticos de la hipotermia, al igual que brinda información de los posibles efectos al no aplicarla y al aplicarla.
La enfermedad cardíaca es la principal causa de muerte en los Estados Unidos. Los ataques cardíacos también conocidos como paradas cardiacas ocurren cuando el corazón deja de latir repentinamente interrumpiendo el flujo sanguíneo al cerebro, siendo las principales contribuyentes a las enfermedades cardía- cas, con un estimado de 750 000 que ocurren anualmente. [1,2]
La intervención temprana es fundamental para prevenir la mortalidad en caso de infarto
[3] La identificación de los signos y síntomas de un ataque cardíaco por parte de los tran- seúntes, y la adopción de medidas inmediatas llamando a los servicios de emergencia, son cruciales para garantizar la recepción oportuna de la atención de emergencia y, por lo tanto,
mejorar las posibilidades de supervivencia. [4, 5, 6]
En la actualidad existen diferentes guías que brindan protocolos para la atención de pacientes postparo cardiaco, por lo que con- viene saber otras medidas para así disminuir la mortalidad en estos pacientes. Una de las medidas que presenta mucha controversia es la hipotermia terapéutica, dado que algunas guías la recomiendan como eficaces y otras no. [7, 8, 9] La Hipotermia Terapéutica tiene efectos neuro protectores comprobados en la isque- mia cerebral global. Las indicaciones para la inducción de hipotermia incluyen paro cardíaco y asfixia neonatal. Los dos métodos generales de hipotermia inducida son el enfriamiento superficial o el enfriamiento endovascular. La hipotermia debe inducirse lo antes posible para
lograr la máxima neuro protección y el efecto de bloqueo del edema. [9, 10]
El enfriamiento endovascular tiene el be- neficio de un tiempo más corto para alcanzar la temperatura objetivo, pero la inserción del catéter requiere experiencia y capacitación, lo que puede ser una barrera para la disponibili- dad generalizada. Aún no se ha determinado el método óptimo de enfriamiento, pero es necesario un enfoque multimodal para abor- dar las tres fases del enfriamiento: inducción, mantenimiento y recalentamiento. [9]
Se llevó a cabo una revisión narrativa, en la que se realizaron búsquedas en las bases de datos de PubMed, Scielo y ScienceDirect, entre otras. La recopilación y selección de artículos fue llevada a cabo en revistas indexadas en idioma inglés de los años 2014 a 2022. Como palabras clave, se emplearon en las bases de datos según la metodología DeCS y MeSH los términos: Hipotermia; Parada cardiaca; Be- neficios. En esta revisión se identificaron 142 publicaciones originales y de revisión relacio- nadas con la temática estudiada, de los cuales, 42 artículos cumplieron con los requisitos de inclusión especificados, tales como, artículos que estuvieran en un rango no menor al año 2014, que fueran artículos de texto completo y que informaran sobre los beneficios del em- pleo de la hipotermia en pacientes post parada cardiaca. Como criterios de exclusión se tuvo en cuenta que los artículos no contaran con información suficiente y que no presentaran el texto completo al momento de su revisión.
Uno de los problemas que se enfrenta ante una parada cardiorespiratoria, es el posible daño cerebral hipoxico-isquemico. Como ya bien es sabido, una parada cardiaca representa
una ausencia de flujo sanguíneo a órganos muy susceptibles de daño mediado por isquemia, como es el caso del cerebro, por lo que las pautas internacionales recomiendan el control de la temperatura para así amortiguar estos posibles daños en pacientes en coma después de un paro cardiaco. [11, 12]
Antes de poder identificar o no los posibles efectos benéficos de la hipotermia en pacien- tes post parada cardiaca, conviene saber de dónde se saca la idea de que la hipotermia podría amortiguar estos daños, qué fue lo que dio pautas para identificar que esta sería otra medida terapéutica. (13)
La evidencia ha demostrado, a través de ensayos realizados en pacientes que se en- contraban en estado postparo cardiaco cuya reanimación fue llevada a cabo en el ámbito extrahospitalario, por presunta causa cardiaca y ritmos iniciales de tipo desfibrilables, que aquellos que se sometieron a hipotermia de 33ºC presentan una mayor supervivencia y un mejor desenlace desde el punto de vista neurológico [14, 15]. Un ensayo reciente en el que participaron pacientes que sufrieron un paro cardíaco con ritmo no desfibrilable mostró mejores resultados neurológicos con hipo- termia dirigida a 33 °C que con normotermia dirigida a 37 °C. [16]
Pero además de que existen estudios que afirman el efecto benéfico de la hipotermia, pudimos identificar otros análisis de ensayos clínicos, los cuales indican que los ensayos disponibles tenían un alto riesgo de sesgo y errores aleatorios. Por lo que se podría decir, que la evidencia general es de certeza baja, sin embargo, a nivel de las guías, recomiendan encarecidamente el control de la temperatura con un objetivo térmico constante entre 32ºC y 36ºC. [17]
En la Figura 1 podemos identificar los prin- cipales mecanismos fisiopatológicos por los
Figura 1. Mecanismo de daño por fiebre después de un paro cardiaco.
Fuente: https://www. npunto.es/revista/16/ control-de-la- temperatura-tras-parada- cardiorrespiratoria
cuales la fiebre puede producir una lesión cerebral asociada. [18, 19, 20, 21, 22]
La fiebre se ha propuesto como un factor de riesgo para un resultado neurológico desfavo- rable después de un paro cardíaco, aunque se desconoce si existe una relación causal y modificable.
Como ya se ha explicado la terapia con hipotermia en pacientes post parada cardiaca podría tener efectos positivos, sin embargo, esta no presenta este mismo efecto en todas las personas, en algunas podría incluso tener efectos devastadores sobre la salud. En la tabla 1 podemos identificar los principales efectos colaterales que esta podría tener. [23, 24, 25,
26, 27, 28, 29, 30, 31]
El tratamiento con Hipotermia terapéutica se puede dividir en 3 partes: inducción, manteni- miento y recalentamiento. [32] La inducción
se puede inducir fácil y económicamente con líquidos helados (30-40mL/kg de NaCl 0,9% periférico IV) en combinación con compresas frías refrigeradas tradicionales, colocadas en la ingle, axilas y cuello y cabeza. [33]
Debido a la disminución del metabolismo durante la hipotermia terapéutica, los volú- menes corrientes deben reducirse para evitar la hiperventilación. (34, 35) Por lo tanto, se requieren frecuentes análisis de gases en sangre, especialmente durante las fases de enfriamiento y recalentamiento, para lograr la normo ventilación deseada. También deben tenerse en cuenta los efectos prolongados del fármaco debido a la disminución del aclara- miento. (36)
En la inducción se debe apuntar a una tem- peratura corporal entre 32 y 34ºC dentro de las primeras 6 horas. Durante el periodo de mantenimiento se debe preservar una tempera- tura corporal central durante 24 horas, aunque otras guías recomiendan un periodo de 12 a 36 horas. En el periodo de recalentamiento, se debe elevar la temperatura de forma controlada o pasiva a normotermia de 37ºC, aumentando
TABLA 1. Efectos colaterales de la hipotermia sobre la salud
EFECTOS | SÍNTESIS |
Otro ritmo cardíaco anormal | Algunos informes de Electrocardiograma intraoperatorios obtenidos durante la oclusión circulatoria e hipotermia, describieron una disminución de la frecuencia cardíaca y una prolongación de los intervalos PR, QRS y QT. Las arritmias eran comunes y estaban relacionadas con la temperatura central. Durante la hipotermia leve, las arritmias más frecuentes fueron los ritmos auriculares ectópicos y los ritmos nodales. Se produjo una notable incidencia de fibrilación auricular por debajo de 30-32 °C. |
Infección sanguínea grave (sepsis) | La evidencia disponible hasta la fecha, sugiere fuertemente una asociación entre la hipotermia terapéutica y el riesgo de neumonía y sepsis, mientras que no se observó un aumento en el riesgo general de infección. En aquellos pacientes con diagnóstico de shock séptico e insuficiencia respiratoria, la hipotermia afectó negativamente la duración del shock y el control inflamatorio. |
La sangre es menos capaz de coagular | Los estudios in vitro informaron disfunción plaquetaria, trombocitopenia y coagulopatía en pacientes a los que se le implemento hipotermia terapéutica, aumentando la necesidad de transfusiones en estos pacientes por el riesgo de hemorragia. |
Electrolitos y problemas metabólicos | La hipotermia indujo diuresis, junto con disfunción tubular y cambios de iones intracelulares, lo que resultó en una disminución de la concentración sérica de varios electrolitos, incluidos magnesio, potasio y fosfato. La hipomagnesemia puede causar vasoconstricción cerebral y coronaria y puede exacerbar la lesión por reperfusión. La hipopotasemia y la hipofosfatemia pueden causar taquiarritmias potencialmente mortales y debilidad de los músculos respiratorios que pueden aumentar el riesgo de infecciones respiratorias y la desconexión de la ventilación mecánica. La hipotermia provoca una disminución inicial de los niveles de potasio; sin embargo, la etapa final del paro cardíaco hipotérmico puede inducir hiperpotasemia debido a la lisis celular y la despolarización final. |
Niveles elevados de azúcar en la sangre | Las alteraciones en la función metabólica durante la hipotermia terapéutica disminuyen la respuesta a la insulina y aumentan el riesgo de hiperglucemia. |
Estos riesgos pueden variar según su edad y otros problemas de salud. [31]
Fuente: https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-trastornos-temperatura-corporal-13108301
0,25ºC por hora o 0,5ºC por hora durante 8 a 12 horas, evitando la hipertermia. [35]
Diferentes guías establecen criterios para implementar este enfoque terapéutico. En la tabla 2 podemos evidenciar las indicaciones y contraindicaciones para implementar esta técnica. [36, 37, 38, 39, 40]
TABLA 2. Indicaciones y contraindicaciones de la hipotermia terapéutica
Indicaciones | Contraindicaciones |
Post paro cardíaco (cualquier causa) | Detención traumática |
Retorno de la circulación espontánea < 30 minutos desde la llegada del equipo | Hemorragia activa (incluyendo intracraneal) |
Tiempo < 6 horas desde el retorno de la circulación espontánea | Embarazo, cirugía mayor reciente, sepsis grave |
El paciente está comatoso | |
(Presión arterial media) PAM >= 65 mmHg |
Fuente: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_ar ttext&pid=S0210-56912008000500004
En el estudio de cohorte realizado por Paul et al, en el cual analizan a 26,183 pacientes resucitados con éxito posterior a un paro car- diaco intrahospitalario entre el 1 de marzo del 2002 y el 31 de diciembre de 2014, del cual 1568 recibieron manejo con hipotermia y otros 3714 no recibieron manejo con hipotermia te- rapéutica, llegando a la conclusión que el uso de hipotermia terapéutica en comparación con la atención habitual o con no usarla, se asoció con una menor probabilidad de supervivencia al alta hospitalaria y una menor probabilidad de supervivencia neurológica favorable. [38] En cambio un reporte de caso clínico, reali- zado por J. Clin et al, informa de un paciente de 30 años que desarrolló un paro cardíaco intrahospitalario con posterior retorno a la cir- culación espontánea después de reanimación cardiopulmonar prolongada que adicionalmen- te requirió angioplastia primaria, en el cual se instauró hipotermia terapéutica con medidas
locales por 24 horas para protección cerebral, observando que ésta presenta ventajas en el resultado neurológico del paciente. Además, en este estudio, motivan para a realizar dicha práctica. [41]
Otro estudio presentado por Sulagna et al, en el cual realizan un metaanálisis de ensayo clínico, en el cual demostraron la eficacia de la hipotermia terapéutica en la población adulta después de un paro cardíaco llegando a la con- clusión de que la hipotermia no aporta ningún beneficio en la evolución neurológica, super- vivencia al alta hospitalaria y supervivencia a largo plazo, incluso la incidencia de neumonía puede aumentar con el uso de hipotermia te- rapéutica. [42]
Muchos de estos estudios se contradicen, no llegando a una conclusión satisfactoria sobre la eficacia de la hipotermia terapéutica. Una fortaleza del estudio actual es la metodología implementada, con respecto a la búsqueda de la literatura, y pasos en la selección de artículos relevantes, evaluación de calidad y extracción de datos. Sin embargo, este estudio tiene varias limitaciones, que conviene tener en cuenta antes de llegar a una conclusión,
dentro de estas se encuentran la inclusión de estudios que podrían tener muchos sesgos o errores sistemático, sin llegar a una conclusión satisfactoria sobre el uso de la hipotermia te- rapéutica en pacientes post parada cardiaca, por lo que se necesitan más estudios para responder estos interrogantes.
Uno de los problemas que se enfrenta ante una parada cardiorrespiratoria, es el posible daño cerebral hipoxico-isquemico. Como ya bien es sabido, una parada cardiaca representa una ausencia de flujo sanguíneo a órganos muy susceptibles de daño mediado por isquemia, como es el caso del cerebro, por lo que las pautas internacionales recomiendan el control de la temperatura para así amortiguar estos posibles daños en pacientes en coma después de un paro cardiaco.
La evidencia sigue siendo contradictoria al recomendar o no el uso de la hipotermia como una medida postparo cardiaco que busca im- pactar en el desenlace neurológico de estos pacientes, por lo que se requieren más estudios para favorecer o no su uso rutinario.
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