Introducción

El síndrome genitourinario de la menopausia (SGUM) es una afección, crónica y progresiva del tracto urinario inferior y vulvo-vaginal, caracterizada por un amplio espectro de signos y síntomas, relacionados con la deficiencia de estrógenos [1,2], y que implica cambios físicos en la vulva, los labios, el introito, el clítoris, la vagina y el tracto urinario inferior. Las manifestaciones clínicas más comunes del SGUM se presentan en la Tabla 1 [1,2,3,4].

El porcentaje de mujeres postmenopáusicas con atrofia vulvo-vaginal (AVV), que ha sido confirmado durante el examen físico, oscila entre el 67 y 98 % de AVV, mientras que la prevalencia de mujeres con síntomas de AVV oscila alrededor del 50 % [1,2,5], Etc.

El síntoma más prevalente del SGUM es la sequedad vaginal (93,3 %), considerada por las pacientes, como el síntoma más molesto, seguida de la reducción de la lubricación con la actividad sexual (90 %) y dispareunia (59 %) [3,4].

En Quindío (Colombia), en una población de 558 mujeres postmenopáusicas, con edad media de 59,73 (DE ± 8,4) años, la prevalencia del SGUM fue del 51,61% (62,88% en las mujeres mayores de 55 años y 39,32% en las menores de 55 años), siendo el síntoma más frecuente la sequedad vaginal (84%), seguido de la dispareunia (57%) [5].

El SGUM caracteriza a la menopausia y está relacionado con la insuficiencia de estrógenos; la disminución en la proporción de lactobacilos debida tanto a la deficiencia de estrógenos como a la de progesterona, así como a la interrupción asociada de la síntesis y liberación de glucógeno, exacerban el proceso de atrofia vaginal y per se de la sintomatología del SGUM [1,2,5]. Los cambios fisiopatológicos se presentan en la Tabla 2 [1,2,6].

El diagnóstico del SGUM se establece con la presencia de al menos dos síntomas o de un signo y un síntoma, que sean considerados como molestos por la mujer, y asociados con la menopausia, sin deberse a otra causa [1,2,5].

La evolución del SGUM es crónica, progresiva e irreversible si no se recibe manejo; sin embargo, el enfoque terapéutico debe ser personalizado e individualizado, teniendo en cuenta las preferencias de las mujeres, ya que el nivel de comodidad con una terapia definida está fuertemente influenciado por multitud de factores individuales y socio-ambientales [2,6].

El manejo del SGUM varía según la gravedad de los síntomas, sin embargo, aparte de la vergüenza que presentan las mujeres a la horade hablar sobre una afección íntima, el temor al cáncer o los miedos a las hormonas constituyen una importante barrera para establecer una adecuada y oportuna terapia [2,6,7].

Las estrategias no hormonales se pueden utilizar en mujeres de cualquier edad cuando las terapias hormonales estén contraindicadas o en el tratamiento conjunto de mujeres con terapia hormonal sistémica/vaginal que así lo ameriten [2,6,8].

La presente revisión describe y analiza las diferentes alternativas terapéuticas no hormonales para el tratamiento del síndrome genitourinario de la menopausia evidenciadas en la literatura académica, con sus ventajas y desventajas, a fin de ofrecerle a los lectores las mejores opciones disponibles según las necesidades particulares de cada mujer.

Materiales y métodos

Partió de una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: Cochrane Database of Systematic Reviews (plataforma Wiley), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (plataforma Ovid), Data-base of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) (plataforma Wiley), EMBASE (Elsevier), Lilacs (Biblioteca Virtual en Salud- BVS, interfaz iAHx), Medline vía Pub-Med, Science Direct; se incluyeron investigaciones originales, consensos de expertos, revisiones sistemáticas y metaanálisis; utilizando como palabras clave: “Menopausia”, “Vaginitis Atrófica”, “Dispareunia”, “Lubricantes”, “Fitoterapia”, “Vitaminas”, “Menopause”, “Atrophic Vaginitis”, “Dyspareunia”, “Lubricants”, “Phytotherapy”, “Vitamins”. Teniendo en consideración la antigüedad del concepto objeto de la revisión de tema.

La pregunta de evaluación se exploró mediante las palabras clave utilizadas en la búsqueda; se definieron a partir del modelo estratégico PICOT (Pacientes / Intervención/ Comparador / Resultados / Tiempo). Inicialmente se incluyeron los términos para definir la población y, al final, se establecieron los términos de búsqueda para las publicaciones de interés. Se realizó la búsqueda, limitando la población de artículos en grupos o subgrupos hasta lograr ser más específicos.

Los criterios utilizados para definir la población, a manera de texto libre y vocabulario controlado (MeSH y DeCS) fueron: “Menopause”, “Dyspareunia” [Mesh] y “Atrophic Vaginitis”. Los términos para las publicaciones de salud de interés, que fueron asociados mediante el operador booleano odds ratio (OR) son: “Lubricants”, “Phytotherapy”, “Vitamins”, “hyaluronic acid”, “laser” y “placebo”; posteriormente, el grupo de términos de búsqueda que definían la población se unió a través de los términos de las tecnologías de salud de interés mediante el operador booleano “AND”.

Se procedió a una búsqueda manual, en “bola de nieve”, a partir de la lista de referencias de cada publicación seleccionada, con el propósito de explorar otras publicaciones que cumplieran con los criterios de selección planteados.

Las palabras clave de búsqueda utilizadas se ajustaron según la plataforma en cada base de datos electrónica. En ningún caso se utilizaron filtros en cuanto a la disponibilidad de texto (resumen), fecha de publicación, tipo de estudio, ni idioma.

El tamizaje de las referencias fue realizado por dos investigadores independientes; luego se compararon los artículos seleccionados y las dudas en cuanto a la selección fueron resueltas mediante consenso entre los revisores. En los desacuerdos se recurrió a un tercer evaluador.

Los artículos seleccionados se evaluaron a través de la herramienta diseñada por la Colaboración Cochrane, a fin de realizar la detección de riesgo de sesgo; y para evaluar la calidad de la evidencia se utilizó la herramienta desarrollada por Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) working group, teniendo en cuenta las consideraciones para evaluar metaanálisis en red.

Aspectos éticos. Al tratarse de una revisión sistemática de literatura, se considera sin riesgo.

Resultados

La búsqueda en las bases de datos arrojó 397 referencias, y al eliminar los duplicados se eligieron 245. De estas fueron seleccionadas 168 que cumplían con los criterios de inclusión según título y resumen, y que se evaluaron en texto completo. Al final se incluyeron 73 publicaciones.

Las terapias no hormonales no revierten la atrofia vaginal, pero ayudan a aliviar los síntomas al aumentar la humedad vaginal (8). Entre los tratamientos no hormonales se destacan el aumento de la actividad coital, abandono del hábito de fumar, fisioterapia del suelo pélvico, hidratantes / lubricantes, entre otros. (Tabla 3) [1,6,8,9].

Modificación del estilo de vida

La modificación del estilo de vida suele tener efectos benéficos en el componente hormonal de las mujeres postmenopáusicas. Es importante intervenir en los factores de riesgo que aceleran la disminución de los estrógenos, por eso es importante aconsejar evitarlos [2,8].

El tabaquismo produce un aumento del metabolismo estrogénico, asociándose a un incremento de la atrofia vaginal [6,9], puesto que facilita la disminución en la vascularización genitourinaria, además de afectar las funciones de la célula, incluyendo la proliferación y la muerte celular [8,10].

Es clara la relación existente entre las mujeres que mantienen relaciones sexuales o se masturban con juguetes eróticos (dildo, vibrador, etc.) y la disminución de síntomas asociados con la atrofia vaginal y menor evidencia de atrofia tisular; esto debido al aumento de la vascularización por la mecánica del estímulo [6,8,11], que además ayuda a conservar la acidez vaginal, proporcionando cierta protección contra las infecciones locales.

Un índice de masa corporal mayor de 27 kg/ m², así como la falta de actividad física, favorecen un mayor riesgo de síntomas vaginales, debido a la menor irrigación vascular en el área genitourinaria [6,8,9]; por otra parte, el ejercicio regular y la actividad física ayudan al equilibrio hormonal.

La rehabilitación del piso pélvico en mujeres postmenopáusicas, con incontinencia urinaria, mejora los síntomas y signos del SGUM, además de mostrar un impacto positivo en las actividades de la vida diaria, la calidad de vida y la función sexual [6,8,12].

Hidratantes / lubricantes

Los hidratantes y lubricantes son la primera línea terapéutica para del SGUM en mujeres con sequedad vaginal leve o moderada. De igual forma se recomiendan cuando los estrógenos vaginales no están indicados o la mujer no puede o elige no usarlos [2,6,8,9].

Los hidratantes vaginales son polímeros reticulados hidrofílicos insolubles y bioadhesivos; reemplazan las secreciones vaginales normales, aunque demandan el uso regular para que sean efectivos [8,13]. Estos han demostrado ser más efectivos que los lubricantes vaginales para aliviar los síntomas del SGUM [6,8,9].

En algunos estudios observacionales, así como en otros ensayos clínicos aleatorizados, se observó que los humectantes vaginales a base de policarbofilo (se adhiere a las células epiteliales y mantiene 60 veces la retención de agua en la pared epitelial), son tan eficaces como una preparación de estrógeno vaginal para el alivio de la sequedad vaginal, picazóny dispareunia, así como para restaurar el pH vaginal [14,15], sin modificar el índice de maduración vaginal (IMV), tal como lo hacen los estrógenos [14].

Los lubricantes vaginales son utilizados principalmente para disminuir el malestar causado por la fricción durante las relaciones sexuales. Su uso regular se ha asociado con aumento del placer y facilidad para lograr el orgasmo [6,8,9,16]. En el tratamiento del SGUM solo brindan un alivio temporal, sin lograr ningún impacto en la mejoría de la humedad vaginal a largo plazo [17,18].

El hidratante vaginal es un producto bioadhesivo utilizable dos a tres veces por semana, independientemente del momento de la actividad sexual, cuyo efecto es más notorio con el uso de un lubricante durante el coito, al reducir la irritación causada por la fricción en el tejido vaginal, mejorando la comodidad y el placer sexual [6,8,9].

Estudios sobre la seguridad de los hidratantes y lubricantes señalan que la mayoría son hiperosmolares, característica asociada con toxicidad y daño celular epitelial, así como toxicidad para los lactobacilos. La OMS recomienda una osmolaridad inferior a 1200 mOsm/ kg [8,13].

Ácido hialurónico

Es un glicosaminoglicano constituido por residuos de ácido glucurónico y N-acetilglucosamina, producido por los fibroblastos, abundante en todos los tejidos de origen mesodérmico [19].

Los glicosaminoglicanos atraen grandes cantidades de sodio y agua, proceso por el cual aumentan la turgencia de la matriz extracelular, ya que es su principal componente [19], aliviando la severidad de la sequedad vaginal y la dispareunia sin irritar la mucosa vaginal, además de favorecer la reparación tisular [20,21].

El posible mecanismo de acción del ácido hialurónico es la migración celular, por su alta capacidad para retener agua (acumula 100a 1000 veces su peso en agua para liberarla posteriormente), lo que puede facilitar el movimiento celular [22]. Además, promueve la migración y proliferación de fibroblastos, facilitando el depósito de fibras de colágeno, y estimula la neoangiogénesis y la reepitelización, efecto comparado con el de la terapia con estrógenos tópicos [23,24,25].

El ácido hialurónico, a dosis de 5 mg/día (dos veces por semana, intravaginal), se asocia con la reducción de los síntomas clínicos de sequedad vaginal [22,25].

A la fecha no existe evidencia de que los productos con ácido hialurónico proporcionen un mayor beneficio que los hidratantes o lubricantes.

Triticum vulgare

El extracto acuoso de Triticum vulgare [26] reduce los signos y síntomas de la atrofia vaginal en mujeres postmenopáusicas, demostrando actividad regeneradora [27,28], antiinflamatoria [29], anti-MMP9 (Anti-Matrix Metalloproteinase-9) [30] y antioxidante [31]. Es tan eficaz como el ácido hialurónico para favorecer la cicatrización, reepitelización tisular y contrastar la inflamación, dado que aumenta la quimiotaxis, movilidad, maduración de fibroblastos y una síntesis precoz de tejido de granulación, así como su capacidad de síntesis de fibras de colágenas y glucosaminoglucanos [32,33].

Se ha verificado que el Triticum vulgare estimula la invasión leucocitaria a la superficie lesionada, aumentando la actividad fagocítica y removiendo el exceso de exudado y acortando la duración de la fase inflamatoria de la cicatrización y reepitelización. De igual manera, provee un microambiente estéril de humectación y barrera contra microorganismos (en especial contra microorganismos gramnegativos) [34,35].

A la dosis de 600 mg (óvulos), crema o gel vaginal al 20 %, una vez al día durante dos semanas, reduce los signos y síntomas de la atrofia vulvo-vaginal en mujeres postmenopáusicas [32,36,37,38], lo cual justifica su uso en mujeres que no desean la terapia hormonal.

Fitoterapia / homeopatía

El uso de algunas sustancias como: aloe vero, caléndula, dong quai, manzanilla lavanda o té verde, no registra suficiente evidencia para recomendarlos, pues no se ha demostrado una eficacia probada sobre las alteraciones del epitelio vaginal y el tratamiento del SGUM [6,8,9,39].

Los productos a base de hierbas han resultado ineficaces para el tratamiento del SGUM [6,8,9]. Los ensayos clínicos aleatorizados y controlados con isoflavonas de soja, trébol rosado y otros preparados herbales no han reportado diferencias significativas en el estudio citológico al compararlos con placebo, concluyéndose que la eficacia de estas terapias es tanto escasa como insuficiente en evidencia [40,41]. Por otro lado, no se encuentra suficientemente avalada su seguridad clínica.

El estudio Herbal Alternatives for Menopause, un ensayo clínico aleatorizado doble ciego, realizado en 351 mujeres, no identificó ningún cambio en la sequedad vaginal, la citología vaginal, la FSH (hormona estimulante del folículo) o los niveles de estradiol, después del tratamiento durante 1 año con cohosh negro (un suplemento multibotánico de soja, sustituto de la hormonoterapia en el tratamiento de los síntomas menopáusicos) [42].

Se han destinado para al tratamiento de la vaginitis atrófica la brionia, licopodio y belladona; también la infusión de ortiga, raíces de symphytum o de angelica sinensis bajo la premisa de que rehidratan los tejidos vaginales, mejoran la lubricación en el momento del coito y favorecen el grosor de la pared vaginal. De igual forma se han utilizado otros productos naturales con el mismo fin: tintura de palma, dioscorea villosa, camomila, flor de caléndula, té verde, aceite de coco, etc. [43]; sin embargo, no existe eficacia probada sobre el epitelio vaginal o en el tratamiento del SGUM, ni suficiente evidencia para su recomendación.

En relación al uso de los aceites (aceite de oliva, aceite de coco y aceite mineral) o de vaselina, utilizados como lubricantes, existen datos limitados sobre su seguridad; además es conocido el negativo efecto sobre la motilidad de los espermatozoides, la integridad del condón y un mayor riesgo de colonización de especies de Candida y vaginosis bacteriana [44,45].

Vitaminas

Vitamina D

La insuficiencia de vitamina D contribuye al trastorno del suelo pélvico y al adelgazamiento del epitelio vaginal, el cual se asocia con atrofia vulvo-vaginal en las mujeres postmenopáusicas [46].

Los receptores de vitamina D (VDR) participan en la regulación del desarrollo y la diferenciación del epitelio estratificado de la vagina, así como en la maduración de las células vaginales [47].

La vitamina D oral, a dosis altas o en óvulos vaginales, tiene efecto sobre las células epiteliales vaginales, especialmente en las células superficiales, y promueve la disminución del pH vaginal [48]; también favorece la proliferación y diferenciación de queratinocitos en el epitelio vaginal [46,48].

Los efectos locales de la vitamina D sobre la salud vaginal fueron informados por Rad et al. [49] un estudio doble ciego donde utilizó óvulos de vitamina D a dosis de 1000 UI diarias en 40 mujeres postmenopáusicas; informaron una mejoría estadísticamente significativa en la salud vaginal, incluido el índice de maduración vaginal (IMV), el pH vaginal y síntomas de sequedad vaginal. Un análisis similar publicado por Keshavarzi et al. [50], informó el beneficioso efecto de los óvulos que contienen 1000 UIde vitamina D más 1 mg de vitamina E, para mejorar la atrofia vaginal entre las mujeres con cáncer de mama que recibían tamoxifeno.

Vitamina E

La administración local vaginal de vitamina E tiene efectos regenerativos, mejora las relaciones sexuales y disminuye la dispareunia al curar heridas atróficas [51].

La vitamina E no causa cambios inmediatos en el sistema reproductivo inferior, y tiene poco efecto en la restauración del deseo sexual y el logro del orgasmo; su administración a largo plazo, en dosis altas, puede aliviar el 50 % de las heridas vulvo-vaginales relacionadas con la edad [51,52,53].

El positivo efecto de la vitamina E, sobre la atrofia vaginal, se refleja al mejorar el IMV y el pH vaginal, comparable a los efectos del estrógeno local a largo plazo [54].

El uso diario de un óvulo vaginal de vitamina E (100 – 400 UI), disminuye la dispareunia y la sequedad vaginal debido a su papel en la hidratación y suavización de la vagina, y por sus efectos analgésicos al incrementar los opioides internos [55,56].

Dilatadores

Las mujeres con atrofia vulvo-vaginal y constricción vaginal se benefician del estiramiento suave de la vagina con el uso de dilatadores lubricados y de tamaños graduados [6,8,39], o como tratamiento complementario en mujeres con dispareunia persistente.

Se puede utilizar un vibrador, terapéuticamente, para estimular el flujo sanguíneo y mantener la función vaginal, en mujeres con o sin pareja sexual [57].

Lidocaína

Su aplicación tópica sobre el introito vaginal en ungüento al 5 %, minutos antes de la actividad sexual, reduce el dolor durante la actividad sexual; sirve como complemento de otras terapias (hidratantes vaginales, lubricantes y fisioterapia) para tratar los síntomas del SGUM [8,58]. No se recomienda su uso por más de 7 días [8].

Láser

La terapia con láser para el tratamiento del SGUM ha sido probada en ensayos clínicos controlados y aleatorizados, y aunque describen grupos pequeños, han arrojado resultados positivos [8,59].

La terapia con láser mejora la vascularización de la mucosa vaginal, estimula la síntesis de nuevo colágeno, engruesa el epitelio vaginal, repone el glucógeno en el epitelio vaginal y restablece el equilibrio en la mucosa, reduciendo la sintomatología de la atrofia vulvo-vaginal [60,61,62].

Radiofrecuencia

Existen diferentes tipos de radiofrecuencias; siendo la más popular la radiofrecuencia transcutánea con control de temperatura (en inglés Transcutaneous Temperature-Controlled Radiofrequency TTCRF), es segura, tolerable y eficaz [8,63].

En 2010 Millheiser et al. [63] demostraron su eficacia en el tratamiento del síndrome de laxitud vaginal postparto. La evidencia sugiere utilidad en el tratamiento de la vaginitis atrófica, la disfunción orgásmica y la incontinencia urinaria de esfuerzo [63,64].

Policresuleno

Es un ácido orgánico polimolecular que resulta de la condensación del ácido m- cresol-sulfónico y el formaldehído; tiene actividad hemostática local y posee un efecto queratoplástico que promueve el desbridamiento químico selectivo tisular, sin alterar el tejido sano; además induce hiperemia en el área afectada, estimulando la regeneración tisular y el proceso de reepitelización, lo que junto a sus propiedades astringentes y antimicrobianas lo convierte en una prometedora alternativa no hormonal en el tratamiento del SGUM [65].

En dosis de 5 gramos (equivalente a 90 mg) al día, Espitia [66] ha reportado una efectividad del 76,9 % a la hora de mejorar la sintomatología relacionada con el SGUM.

Probióticos

Los probióticos son “microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud del huésped” [67]. Estos mejoran el resultado terapéutico en mujeres con infecciones vaginales al mantener la microbiota vaginal normal de lactobacilos, ya que produce ácido láctico y reduce el pH intravaginal a valores entre 3,5 a 4,5 [68].

Actualmente se ha observado un creciente interés en la utilización de los lactobacilos como probióticos vaginales; convirtiéndose en una terapia adyuvante para restaurar la flora benéfica en las mujeres posmenopáusicas [69]; sin embargo, se desconoce su mecanismo para esta mejoría.

Los probióticos vaginales (lactobacilos) normalizan la microbiota vaginal, debido a que reducen la frecuencia de recaídas de las infecciones del tracto urinario en mujeres peri y postmenopáusicas, al disminuir el pH vaginal y mantener la biocenosis normal, evitando la colonización por bacterias patógenas, además de contribuir al alivio más rápido de los síntomas del SGUM [70,71].

Los recientes resultados prevén que el uso de una terapia combinada de estrógenos con un probiótico para el tratamiento del SGUM, no solo es apropiado sino recomendable, ante la existencia de receptores estrogénicos en la vagina, uretra, vejiga y músculos del piso pélvico (71).

En la Tabla 4 se resume el nivel de evidencia de los tratamientos no hormonales, para el síndrome genitourinario de la menopausia [6,8,9,43].

En su declaración de 2017, la NAMS (North American Menopause Society) sugirió que se debe crear un perfil de riesgo-beneficio individual, que incluya la formulación, vía de administración y el momento de la terapia, para cada mujer en la que se considere la necesidad de la terapia hormonal [72]. Por su parte, Espitia et al. [2,8,22], afirma que el tratamiento adecuado del SGUM depende de una comunicación abierta y efectiva entre las pacientes y sus médicos tratantes.

En concordancia con lo anterior es de vital importancia el uso del algoritmo descrito en la Figura 1, adaptado y modificado del propuesto por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) [73], para el abordaje terapéutico de las manifestaciones del SGUM, el cual describe la secuencia diagnóstica y terapéutica, al alcance de todos los profesionales de la salud y en cualquier escenario.

Conclusiones

El síndrome genitourinario de la menopausia abarca la terminología usada para crear conciencia y reducir el estigma social de las secuelas genitourinarias y la disfunción sexual asociadas al déficit estrogénico postmenopáusico. El tratamiento del SGUM cada día cobra más importancia ya que las mujeres en climaterio comprenden ahora la importancia de mantener la longevidad urogenital y su función sexual, como condición de una mejor calidad de vida. En diversos estudios se menciona la elevada prevalencia de este síndrome, y el hecho de estar infradiagnosticado e infratratado. Se dispone de numerosos tratamientos farmacológicos (hormonales y no hormonales) y no farmacológicos, cada uno con sus beneficios y limitaciones.

Los profesionales sanitarios están obligados a abordar el trastorno genitourinario, secundario al hipoestrogenismo, con el objetivo de prevenir sus molestas e incapacitantes consecuencias en la salud y calidad de vida de la mujer postmenopáusica.

Cuando la terapia con estrógenos está contraindicada se recomiendan las terapias no hormonales [2,8], las cuales no deben ser necesariamente de índole farmacológica, siempre y cuando las circunstancias de la paciente lo permitan.

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