Introducción

En los Estados Unidos, se realizaron aproximadamente 5,2 millones de reemplazos de rodilla en la primera década del milenio, durante la cual los reemplazos totales de cadera se duplicaron con relación a las décadas anteriores, hasta llegar a un total de 310800 procedimientos en 2010 [1,2,3]. La incidencia total de la artroplastia total de hombro también ha aumentado paulatinamente, con 27000 procedimientos realizados en el 2008 [1,2,3]. Las complicaciones alérgicas a los implantes ortopédicos son raras [4]. La asociación entre el fracaso del implante metálico y la alergia está bien documentada, pero sigue siendo un fenómeno relativamente impredecible y poco comprendido [5,6,7]. La reacción de hipersensibilidad o alergia al metal de los implantes protésicos se reportó por primera vez en 1966, tras lo cual ha existido un aumento gradual de los casos, posiblemente por mejoras en los sistemas de registro [8,9,10,11,12].

Los implantes ortopédicos están compuestos de níquel, cobalto, cromo, molibdeno, circonio y/o aleaciones de titanio, mientras que el acero inoxidable se usa en tornillos y placas [13,14]. La prevalencia general de sensibilidad a los componentes metálicos se ha calculado entre el 10% y el 15% [4]. Una revisión retrospectiva que caracterizó pacientes con necesidad de cambio, aflojamiento o malfuncionamiento de implantes en diversas localizaciones, mostró una prevalencia promedio de hipersensibilidad al metal de 60%, con un rango que varió entre el 13% y el 71% [5]. Además, se ha descrito que las reacciones alérgicas a los metales pueden causar una morbilidad importante, incluyendo el aflojamiento aséptico, la formación de pseudotumor y el malfuncionamiento del dispositivo [15]. El objetivo de la presente revisión es describir las reacciones de hipersensibilidad que se presentan en forma secundaria a la implantación de dispositivos protésicos ortopédicos en rodilla y cadera.

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda abierta en las bases de datos EBSCO, PubMed-Medline, Google académico, SciELO, Embase biomedical y Cochrane Library, con los términos: Arthroplastym, hypersensitivity, prostheses e implants, terapeutics, en inglés y español, sin limitación temporal ni grado de evidencia. Con el fin de caracterizar las reacciones de hipersensibilidad se incluyeron estudios descriptivos, reportes de caso, series de caso, estudios de casos y controles y estudios de cohorte. Se propendió por la obtención de ensayos clínicos aleatori- zados, así como revisiones sistemáticas con o sin metanálisis para determinar la existencia de pautas de tratamiento. Se excluyeron editoriales, cartas al editor, artículos en otros idiomas y manuscritos sin texto completo disponible. También fueron excluidas referencias no relacionadas con fenómenos de hipersensibilidad, incluyendo las dedicadas a reportar o describir las complicaciones de tipo infeccioso.

Resultados

Mediante las búsquedas estructuradas se encontraron 39 artículos con información relevante para realizar la presente revisión. No se encontró evidencia de primer nivel para proponer recomendaciones de tratamiento.

Reacciones de hipersensibilidad a los implantes articulares

Fisiopatología

Todos los metales que entran en contacto con los sistemas biológicos sufren grados variables de degradación, con la subsecuente liberación de iones metálicos. Estos últimos pueden unirse a proteínas nativas, para formar metaloproteínas con capacidad de desencadenar una respuesta inmunológica en la estruc- tura sinovial [16].

La hipersensibilidad relacionada con el implante es generalmente una reacción alérgica de tipo IV, es decir, una respuesta tardía mediada por células, con la consecuente activación de linfocitos T específicos (sensibilizados). La liberación de citoquinas, que perpetúa la respuesta inflamatoria y promueve el recluta- miento de macrófagos activados (respuesta inespecífica), provoca una inflamación sustancial del tejido articular, con posible daño tisular en los alrededores de la prótesis [5]. El resultado es una inflamación sustancial del tejido articular, con posible daño tisular en los alrededores de la prótesis. Aunque las células de Langerhans en la epidermis están asociadas con reacciones de hipersensibilidad de la piel, las células presentadoras de antígeno (CPA) específicas que intervienen en la presentación del complejo metal-proteína no se conocen, pudiendo corresponder a células endoteliales, macrófagos o células del mismo tejido sinovial, entre otras. En el estudio histopatológico, la membrana periprotésica y el tejido sinovial que rodean los implantes suelen exhibir inflamación crónica, con predominio de linfocitos y células plasmáticas [17,18,19,20,21,22,23].

Formas clínicas

Se ha descrito un espectro de formas clínicas, el cual incluye reacciones localizadas como la dermatitis limitada al sitio del implante, así como dermatitis, eritema o urticaria generalizados y vasculitis cutáneas [24,25,26,27,28]. La forma más compleja es la sinovitis persistente, más frecuentemente asociada a la utilización de materiales con aleaciones de cobalto y cromo [29,30,31,32].

Diagnóstico

La hipersensibilidad al metal es rara y corresponde a un diagnóstico de exclusión. Deben desestimarse causas inflamatorias comunes como la infección, inestabilidad, aflojamiento o malrotación del implante, dolor referido, síndrome doloroso regional complejo, desgaste del polietileno o hemartrosis recurrente [16]. Los síntomas son dolor persistente, hinchazón y, por lo general, rigidez. En el examen físico, estos pacientes pueden tener o no dermatitis periarticular, aunque en su mayoría presentan un derrame, sinovitis y grados variables de limitación para el movimiento.

Los estudios de laboratorio, que incluyen la tasa de sedimentación globular, niveles de pro- teína C reactiva y la aspiración sinovial, suelen ser negativos, mientras que la radiografía no muestra cambios específicos [12,16].

Inmunológicamente, no se dispone de una prueba confiable y generalmente aceptada para el diagnóstico clínico de hipersensibilidad a los componentes utilizados en la artroplastia, ya que la sensibilidad y especificidad de las mismas no está determinada. En dermatología, se ha usado un panel de pruebas consistentes en parches cutáneos con posibilidad de detectar sensibilización a diferentes metales [16].

Un estudio de casos y controles con 94 sujetos, incluyó 20 pacientes candidatos a reemplazo total de rodilla (RTR), 27 individuos que padecían una RTR funcional y 47 pacientes con aflojamiento de los componentes de la artroplastia. No se observó ningún valor predictivo, positivo o negativo, de la prueba de parche, para determinar el estado de fijación de la RTR. El antecedente personal de alergia al metal resultó ser un factor de riesgo para el aflojamiento de un RTR, siendo el fracaso cuatro veces más probable en pacientes con síntomas previos de hipersensibilidad [6]. Otro indicador de hipersensibilidad a metales es la prueba de estimulación de linfocitos realizada in vitro. En la misma, linfocitos de sangre periférica del paciente se enfrentan a una variedad de sales metálicas sometiéndose a captación de un nucleótido radiactivo que se cuantifica posteriormente. Es positiva ante la inhibición de la migración leucocitaria en presencia de un antígeno metálico sensibilizante [4,5,16].

No obstante, no existe evidencia que apoye el uso rutinario de pruebas cutáneas en la fase preoperatoria. Niki et al., en un estudio prospectivo realizado en Japón con 92 pacientes sometidos a RTR en el que se aplicó una prueba de estimulación de linfocitos modificada (mLST), 24 pacientes (26%) mostraron una respuesta positiva a al menos un metal analizado, sin que esto supusiera una reacción de hipersensibilidad diagnosticada clínicamente tras el reemplazo [7].

Implicaciones para la práctica

Un estudio de casos y controles (356 casos/ 712 controles) no informó un aumento en el riesgo de revisión de artroplastia total de cadera (ATC) en pacientes con historia de alergia a metales. El riesgo de alergia a metales tampoco se elevó después del procedimiento [33]. Del mismo modo, en una serie que examinó a 165 pacientes después de un implante ortopédico, los pacientes con osteólisis adyacente al implante, presentaban alergia al cobalto en una tasa significativamente mayor en comparación con los controles [34]. Se ha informado además, un aumento de las reacciones al metal en los casos de aflojamiento, así como en aquellos pacientes sometidos a cirugía para la revisión de un implante disfuncional [35,36].

Así las cosas, la probabilidad de que el problema cutáneo sea de naturaleza alérgica es ligeramente mayor si el implante es del tipo estático (placas o tornillos), si hay antecedentes de sensibilidad al metal, si la erupción cutánea muestra una predilección por la zona anatómica del implante y si la erupción eccematosa se ha desarrollado tardía y persistemente [37].

Tratamiento

No se encontraron ensayos clínicos que permitieran realizar recomendaciones claras respecto al tratamiento de las reacciones de hipersensibilidad a los implantes cutáneos, así que no existe estándar de oro para el tratamiento. Algunos autores, recomiendan tratar la sintomatología con antiinflamatorios corticoesteroides y terapia física, sin que exista evidencia de primer nivel para recomendar alguno de los medicamentos antiinflamatorios disponibles en el mercado o algún tipo de terapia específica [37].

Complicaciones

Entre las complicaciones, pueden aparecer la infección, la inestabilidad, la malalineación y el aflojamiento causan dolor recurrente, inflamación y discapacidad después de la artroplastia pudiendo requerir revisión [1]. También pueden ocurrir otras reacciones adversas que incluyen disfunción del dispositivo, inflamación crónica, dolor y aflojamiento de prótesis articulares [38]. En algunos casos, también se han notificado metalosis (tinción metálica del tejido circundante), fibrosis periprotésica excesiva y necrosis muscular [39].

Conclusión

El diagnóstico de hipersensibilidad al implante corresponde a un diagnóstico de exclusión.

La evidencia disponible sugiere que no es necesario realizar rutinariamente pruebas de sensibilidad previas a la colocación de implantes en individuos asintomáticos. Se requieren estudios de primer nivel de evidencia para determinar las pautas de tratamiento (dermatológico) de la reacción de hipersensibilidad a los materiales implantables comúnmente utilizados en ortopedia y traumatología.

Conflictos de interés: ninguno declarado por los autores.

Fuentes de financiación: ninguna declara- da por los autores.

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