Caracterización de los pacientes diagnosticados con enfermedades de transmisión sexual atendidos en una Institución pública de 1° nivel de la ciudad de Manizales (Colombia) 2009-11

Claudia Marcela Castaño Castaño©, José Jaime Castaño Castrillón©©, fis, MSc, Natalia Dávila Alzate, Sandra Paola González  Londoño, Luisa Fernanda González Morcillo, Valentina López Ubaque, Diana Cristina Restrepo Osorio,  Norha Milena Serna Toro, Daniela Vásquez López, Oscar Alberto Villegas Arenas©©©, MD, Mag.

Resumen
Objetivo: Caracterizar pacientes diagnosticados con enfermedades de transmisión sexual atendidos en ASSBASALUD ESE en Manizales (Colombia) entre los años 2009 a 2011. Materiales y métodos: Es un estudio de corte transversal, que recolectó información de la base de datos de centros de atención de ASSBASALUD ESE, se analizaron 933 historias clínicas, de las cuales 503 cumplieron los criterios de inclusión. Dentro de las variables estudiadas se encuentran el género, edad de inicio de las relaciones sexuales, uso del preservativo, estado civil y diagnóstico de ETS. Resultados: El año con más frecuencia de ETS fue el 2010 con 55%, mayor proporción en género femenino 87,5%, edad promedio de 28,64 años. El motivo de consulta más frecuente fue el de síntomas inespecíficos en un 34,8%. La patología más frecuente en mujeres fue la candidiasis vulvovaginal con 60,3%, en hombres el herpes genital con 33,3%. Personas con unión no estable fueron quienes presentaron mayor proporción de ETS. Conclusiones: Las ETS se diagnostican con mayor frecuencia en las mujeres, porque son ellas quienes acuden más a los servicios de salud. Aunque el número de pacientes atendidos por ETS disminuyó año tras año, es notorio que se requiere de más y mejores métodos de diagnóstico y tratamiento adecuados para dicha población.
Palabras clave: Enfermedades de transmisión sexual, factores de riesgo, caracterización, conducta sexual.
Arch Med (Manizales) 2012; 12(2): 154-167
Characterization of patients diagnosed with sexually transmitted diseases attended at a public health institution in Manizales (Caldas) during the years 2009-11
Summary
Objective: To characterize patients diagnosed with sexually transmitted diseases treated at ASSBASALUD ESE in Manizales (Colombia) from 2009 to 2011. Materials and Methods: Cross-sectional study, which collected information from the database of health centers from ASSBASALUD ESE, 933 medical records were analyzed, of which 503 met the inclusion criteria. The variables studied include gender, age at first intercourse, condom use, marital status and diagnosis of STDs. Results: The year with greatest prevalence of STD was 2010 by 55%, the female gender was predominant by 87.5%, average age was found of 28.64 years. The most frequent reason for consultation was to non-specific symptoms by 34.8%. Candidiasis was the most prevalent STD among women by 60,3%, followed by genital herpes among men by 33.3%. Patients with an unstable union had higher proportion of sexually transmitted diseases. Conclusions: Sexually transmitted diseases are diagnosed more frequently in women, because that population consults more frequently the health services of ASSBASALUD ESE. Although the prevalence of STD has decreased year after year, it is clear that more and better methods of diagnosis and treatment are needed for this population

Key words: Sexually transmitted diseases, risk factors, characterization, sexual behavior.

Introducción

l comportamiento sexual está determinado por un componente biológico, dado de manera distinta en cada ser humano de acuerdo a su maduración sexual, y por un componente sociocultural que además tiene implicaciones como la religiosidad, la política, las normas de la sociedad, entre otras. 1,2,3
Alrededor de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) se ha creado una cultura del silencio y a pesar de que son prevenibles, diagnosticables y tratables, son consideradas una verdadera epidemia, pues anualmente se diagnostican más de 250 millones de casos nuevos en el mundo.5 Las enfermedades de transmisión sexual son un problema mundial, diariamente se infectan 900 mil personas, dichas enfermedades no solo afectan la salud física sino también la salud psicológica y social. 5,6
Los adolescentes sexualmente acti-vos y adultos jóvenes especialmente los que tienen múltiples parejas sexua-les son los dos grupos poblacionales en mayor riesgo de adquirir enfermedades de transmisión sexual (ETS) y embarazos no deseados ya que estos son  quienes adoptan mayores conductas  riesgosas durante la vida sexual.7,8
Estas afirmaciones son constatadas por la Organización Mundial de la Salud, quienes informan que la mayoría de las ETS se producen en menores de 30 años en varios países y que aproximadamente un cuarto de estas enfermedades se producen en adolescentes. 9,10
Se han incluido más de 25 enfermedades de transmisión sexual.11  Otra población que está muy propensa a adquirir estas infecciones es la de las trabajadoras sexuales, quienes son consideradas como el reservorio más importante, predominando entre ellas enfermedades como la sífilis, blenorragia, herpes, tricomoniasis y clamidia.12,11
En Malasia, Singapur e Inglaterra durante el año 2006, las ETS más comunes fueron sífilis, herpes, VPH, clamidia, gonorrea y hepatitis.9  En Europa Occidental se han conocido cifras de 30 casos nuevos de VIH por millón11, en países como Ucrania, Portugal y España durante el año 2006, la transmisión se dio especialmente por relaciones heterosexuales, en donde el 24% de los infectados fueron hombres y el 51% mujeres.13  En Bangladesh, se  consideraron como ETS más frecuentes la clamidia y tricomona, entre otras.11
En América, anualmente se diagnostican unos 50 millones de casos nuevos de ETS.4 En Latinoamérica, países como Cuba, Brasil y Mexico,3 tienen prevalencias elevadas de enfermedades como cándida, papiloma virus y tricomona, siendo factores de riesgo para ellas vivir en zonas rurales y el analfabetismo.14,5,15
En Colombia existen pocos estudios que caractericen las poblaciones con ETS.  Sin embargo, se ha detectado que en Montería, Barranquilla y Bogotá durante el año 2007, las ETS más comunes fueron gonorrea, candidiasis, tricomoniasis y clamidia, encontrándose mayoritariamente en un grupo de edades entre los 18 y 44 años.16,1
En Manizales no se encontraron estudios en las bases de datos de literatura científica médica que reflejen las características de la población que presenta ETS, realizados a nivel clínico; sin embargo se encontró que en un colegio de la ciudad existe una clara relación entre las variables de comportamiento sexual y el consumo de alcohol y drogas.17
En un estudio realizado en Barranquilla18, Colombia acerca de los comportamientos de riesgo en salud en estudiantes de 18 años de edad en promedio, se evidenció la tendencia de los adolescentes a enfrentar una serie de situaciones que incrementan los riesgos y la morbimortalidad, encontrando que el 51,1% ya habían iniciado su vida sexual, de los cuales sólo el 56% utilizaban  método de planificación familiar y la prevalencia de enfermedades de ETS fue de 1,1%.18
Las prácticas sexuales inseguras y comportamientos conflictivos que constantemente rodean a los adolescentes constituyen  el mayor factor que predispone a esta población a sufrir ETS, como lo expone Uribe19 quien enfatiza en su estudio la susceptibilidad frente al VIH/Sida y el uso del preservativo, encontrando que los jóvenes varones entre los 16 y 18 años se exponen a mayor riesgo que las mujeres  al ser éstas más proactivas en la prevención de las ETS.19
La ignorancia es uno de los factores de riesgo en común entre las personas, sobre todo en adolescentes, lo cual se demostró en el estudio realizado por Uribe20 en varias ciudades de Colombia en el cual se incluyeron 978 adolescentes en los que se aplicó la escala VIH/Sida-65 y la escala de auto eficacia (SEA-27), de la población estudiada más del 50% había recibido información sobre transmisión y prevención del VIH, pero los conocimientos no se reflejaron en las prácticas y tenían ideas erróneas sobre el tema, según este estudio a medida que aumenta la edad disminuyen los conocimientos actitudes, susceptibilidad y auto eficacia frente a VIH/Sida.20
Un foco infeccioso evidente son las trabajadoras sexuales quienes no en todas las relaciones sexuales utilizan preservativo, convirtiéndose en punto clave de expansión de las ETS. Así lo demostró el estudio realizado por Alvis21 en Montería (Colombia) en el año 2007.
Por las consideraciones anteriores se plantea el presente estudio que pretendió caracterizar los pacientes atendidos por ETS en ASSBASALUD ESE (Manizales, Colombia).
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo, de corte transversal, en el cual se incluyeron los pacientes que fueron atendidos en los centros de salud de ASSBASALUD E.S.E (Empresa Social del Estado, que presta servicios de salud de baja complejidad en Manizales-Caldas-Colombia) en la ciudad de Manizales (Caldas, Colombia) diagnosticados con algún tipo de ETS, en el período comprendido entre el 01 de enero de 2009 y el 31 de diciembre del 2011.
Para realizar este estudio, se recolectó la información contenida  en la base de datos de los diferentes centros de salud ASSBASALUD ESE, seleccionando los pacientes de cualquier edad  que tuvieran una historia clínica completa asociada a ETS con diagnóstico y tratamiento aplicados en los diferentes centros.
Se escogieron las siguientes variables a medir en la población de estudio: edad (años), género (femenino, masculino), escolaridad (primaria, secundaria, educación superior), ocupación (cuál), estrato social (bajo, medio), estado civil (unión estable, unión no estable), seguridad social (subsidiado, pobre no vinculado-otros), tipo de ETS (VIH, sífilis, blenorragia, herpes genital, VPH, tricomoniasis, candidiasis vulvovaginal, chlamydia trachomatis), motivo de consulta (prurito genital,  secreciones genitales, ulceras genitales u orales, verrugas genitales, dispareunia,  disuria), uso de preservativo (si, no), consumo de sustancias psicoactivas (marihuana, inhalantes, bazuco, alcohol, cocaína, heroína, popers, LSD, acetona, boxer), número de parejas sexuales, antecedentes de ETS (si, no), paraclínicos (si, no), citología cervicovaginal (si, no), serología RPR-VDRL ( si, no, resultados), frotis vaginal (si, no, resultados), prueba de Elisa (si, no, resultados), frotis uretral (si, no, resultados), intervención ginecológica (si, no, histerectomía, radioterapia en útero, crioterapia, vaporización, cauterización cuello uterino), tiempo de evolución de la enfermedad (días), fecha de diagnóstico (día/mes/año).
Los datos se recolectaron entre Octubre del 2011 y Abril del 2012, previamente se efectuó una prueba piloto para probar el instrumento.
Referente a los análisis estadísticos las variables nominales se describieron mediante tablas de frecuencia, y las variables numéricas mediante promedio y desviación estándar. Para probar la relación entre variables nominales se empleó el procedimiento estadístico de c2, para determinar las relaciones entre variables nominales y numéricas se emplearon los procedimientos de pruebas t, o análisis de varianza según el caso. Los datos fueron tabulados en el programa Acces 2007 (Microosoft Corp.) y analizados mediante los programas estadísticos IBM SPSS 20 (IBM Corp) y el Epi Info™ 3.5.1 (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)). 
El proyecto se entregó a la dirección de ASSBASALUD ESE, y fue aprobado por el comité de Ética e Investigación de esa entidad. En la ejecución del estudio se respetaron todas las normas de ley vigentes en Colombia para proyectos de investigación en Ciencias de la Salud.

Resultados
De 933 historias revisadas 503 cumplieron los criterios de inclusión.
La Tabla 1 muestra parte de los resultados obtenidos, y se despliegan datos tomados de la población en general no discriminados por ninguna variable. El centro de .salud con el mayor número de casos es la Asunción con el 11,7%, en el año 2010 hubo mayor consulta por ETS con  55,1%, género predominante el femenino con un 87,5%, edad promedio de 28,64 años (Figura 1), el 64,6% tienen como ocupación el hogar, 67,2% de la población estaban en unión no-estable, 82,7% corresponden al régimen subsidiado, el 62,4% cursaban secundaria y 65% pertenecían al estrato social 2.

Figura 1. Histograma de edad en población con ETS de ASSBASALUD ESE (Manizales, Colombia), atendida ´por esta patología entre los años 2009 y 2011.

En la Tabla 2, se observa que el motivo de consulta sobresaliente fueron los síntomas inespecíficos con un total de 34,8% (lc95%:30,7%-39,2%), la ETS de mayor predominio fue la candidiasis vulvovaginal con un 52,5% (lc95%: 48%-56,9%), VPH 12,3% (lc95%:9,6%-15,6%), vaginitis 12,3% (lc95%:9,6%-15,6%), herpes genital 7% (lc95%:5%-9,6%), sífilis 5,2% (lc95%:5%-9,6%) etc,  el tiempo de evolución promedio fue de 34,66 días (Figura 2),  el 10,2% presentaron vaginitis como antecedentes de ETS (lc95%:7,7%-13,3%), el tipo de transmisión predominante fue la horizontal con un 99,4% (lc95:98,1%-99,8%).
El 93,4% (lc95%:90.7%-95,4%) se sometieron a tratamiento; el 89,4% (lc95%:85,7%-92,4%) de las mujeres tenían el antecedente de haberse realizado citología vaginal, frotis vaginal el 48,5% (lc95%:40,8%-56,3%),  serología al 66,5% (lc95%:60,6%-72,2%), siendo la más frecuente VDRL en el 97,8% (lc95%:94,4%-99,4%) de éstos, se remitieron el 26,1% (lc95%:21,6%-31,1%). 12,6% fueron intervenidos siendo pomeroy la intervención más frecuente en el 79,4% (lc95%:67,3-88,5%) de éstos.

Figura 2. Histograma de tiempo de evolución de la patología en la población de ASSBASALUD ESE (Manizales, Colombia), atendida ETS entre los años 2009 y 2011

La Tabla 3 muestra que la edad promedio de inicio de relaciones sexuales fue de  15,79 años, siendo múltiples (10 o más) en el 30,7% (lc95%:25,5%-36.3%) el número de parejas sexuales más frecuente, emplean preservativo el 15,5% (lc95%:12%-19,8%), consume sustancias el 19,3% (lc95%:15,5%.23,9%) siendo la más frecuente el alcohol con un 60% (lc95%:47,6%-71,5%) entre los que consumen.

Figura 3. Histograma de edad de inicio de relaciones sexuales en la población de ASSBASALUD ESE (Manizales, Colombia), atendida por ETS entre los años 2009 y 2011.

Relaciones entre variables
Empleando el procedimiento de c2 se determinó la relación entre el diagnóstico de ETS y las diferentes variables nominales incluídas en el estudio, la Tabla 4 muestra los resultados de este análisis del cual se excluyó el VIH-SIDA por tener pocos casos y los diferentes tipos de sífilis se fundieron en uno solo.
En la mencionada Tabla se observa  que para al género femenino la ETS más frecuente fue candidiasis vulvovaginal (Figura 4) con un 60,3%, para el género masculino la mayor proporción se presenta con el Herpes genital con un 33,3%.

Figura 4. Diagnósticos de ETS por género en la población de ASSBASALUD ESE (Manizales, Colombia), atendida por esta patología entre los años 2009 y 2011.

La Figura 5 muestra la relación con tipo de unión, allí se observa que solo se diagnosticó blenorragia en los pacientes con unión no estable.

Figura 5. Relación entre diagnóstico de ETS y tipo de unión en la población de ASSBASALUD ESE (Manizales, Colombia), atendida por esta patología entre los años 2009 y 2011.

Mediante el procedimiento de análisis de varianza se probó la relación entre el diagnóstico y la edad a la que se efectúa y la edad de inicio de relaciones sexuales. No se encontró relación con la edad de inicio de relaciones sexuales, pero sí con edad de diagnóstico como se ve en la Tabla 5, en la cual se observa que la ETS diagnosticada a más temprana edad es el VPH 25,62 años, y el más tardío el Herpes Genital a los 32 años. De este análisis se excluyó el VIH-SIDA por presentar pocos casos.

Discusión
Las  Enfermedades de Transmisión Sexual son un problema de salud pública en todas las culturas con claros factores de riesgo como la edad, edad inicio relaciones sexuales, no uso de preservativo y mal control de salud pública.
Con respecto a las enfermedades de transmisión sexual más prevalentes, en el estudio se encontró que la candidiasis vulvovaginal predominó entre las mujeres con 60,3%, entre tanto para los hombres fue el herpes genital con 33,3%. En un estudio realizado por Araujo y col15 en la zona rural del nordeste del Brasil, en el año 2007 se encontró que el VPH fue la enfermedad con mayor prevalencia con un 11,7%,  análogo resultado al obtenido por Forhan y col22 en el año 2003-2004 en un estudio entre adolescentes mujeres de 14-19 años participantes en la encuesta de salud y nutrición de los Estados Unidos (18,3%). En el estudio realizado en 69 trabajadoras sexuales por Alvis y col16 en Montería (Colombia) en el 2007,  se encontró que la clamidia y la candida tienen igual prevalencia con el 12,5%, lo que difiere de la presente investigación donde este germen se observó en el 60,3% entre la población femenina. Así mismo se encuentra que la blenorragia tuvo una prevalencia del 28,1% en hombres, difiriendo de los resultados encontrados por Pérez23 en el municipio de Baragua (Cuba) en el año 2000  quien realizó un estudio entre 117 sancionados militares donde menciona una prevalencia del 17,9%. En el estudio realizado por Arias-Rentería y colaboradores24 en mujeres atendidas en Manizales, Colombia, se encontró que de una muestra de aproximadamente 1500 historias de mujeres sexualmente activas revisadas en ASSBASALUD ESE y la Liga Contra el Cáncer, la edad promedio de inicio de relaciones sexuales fue de 17,9 años. 19,3% de los pacientes tuvieron antecedente de ETS, de estos un 73,3%  fue por VPH, 4,3% usó método anticonceptivo de barrera24. En 131 pacientes femeninas sintomáticas que fueron estudiados en Bogotá, Colombia por Muller25 en el 2008, en los que se encontró vaginosis bacteriana como predominante (46%) y le sigue cándida (16%), sífilis (7%) y chlamydia trachomatis (6%).
Contrariamente a lo sucedido en 17 en el presente estudio no se encontró relación entre la presencia de ETS y consumo de drogas.
Aunque podría juzgarse que el antecedente de ETS está relacionado con la incidencia de nuevas ETS en este estudio, el perfil ETS resultó no tener dependencia significativa con el antecedente de estas patologías, resultado que coincide con un estudio realizado por  Díez26 en el año 2011 en el instituto Carlos III de Barcelona (España), en el cual refiere que episodios pasados de ETS  no dejan inmunidad, por lo que persiste la posibilidad de reinfección  ante una nueva exposición.
En este estudio se encontró que el motivo de consulta más frecuente fue el representado por los síntomas inespecíficos, con 34,8%, seguido por las secreciones genitales en un 30,6% y el prurito genital con el 24,5%. Hallazgos similares mostró el estudio realizado por Valdez5 en el año 2008,  quien indica que la leucorrea es el motivo de consulta más frecuente en el Hospital de Puebla (México), en el 73%, seguido del prurito en el 67%; las manifestaciones inespecíficas fueron menos frecuentes en el mencionado estudio. También se encontró una alta proporción de enfermedad asintomática en el estudio realizado por Sánchez27, en un grupo de mujeres jóvenes, en el año 2006 en Bogotá (Colombia), en el cual el 34,8% de los casos no tenían síntomas específicos.
Con respecto al estado civil, se halló que la mayoría de los pacientes se encuentran en unión no estable, 67,2%  lo cual coincide con los resultados de Valdez5 en el año 2008 en su estudio realizado en el Hospital de Puebla, donde los pacientes con mayor tasa de ETS fueron los solteros. Lo anterior se contradice con el estudio realizado por Betancourt y col28 en el área de Caboa  (Santiago de Cuba) en 24 pacientes con ETS en el 2002 donde el estado civil casado fue el predominante con 54,2%. 
Se ha propuesto que el número de parejas sexuales tiene influencia en la prevalencia y aparición de ETS, como lo indica Tucker y col29 en su estudio con adolescentes de Estados Unidos en el año 2004, hecho que también se refleja en el presente estudio, donde  se encuentra que 30,8% de los pacientes tenían múltiples parejas sexuales, al igual que en estudios realizados en España, como el de Teva y col13 año 2007, en el cual se afirma que las múltiples parejas sexuales constituyen un factor de riesgo principal para la adquisición de ETS. También se reportan estudios que no encuentran una asociación significativa, como en el realizado en el año 2000 por Escobar30 en 3 veredas del departamento de Caldas, encontrando que la infección por VPH y la edad de inicio de relaciones sexuales no tienen una relación directa y que no había una relación clara entre el número de parejas sexuales y las ETS30. De la muestra (129 mujeres), 76 (58%) afirmaron que su primer coito vaginal fue entre los 16 y 20 años, solo 32 mujeres (24%) utilizaron método anticonceptivo en la primera vez y únicamente 24 mujeres  utilizaban el condón (18%). A 90 mujeres (69%) nunca le habían diagnosticado ETS y a 39 sí. Lo que revela nuevamente la alta proporción de no empleo del condón. Al igual que en el presente estudio.
La realización de exámenes paraclínicos es de carácter esencial para el tamizaje, control, diagnóstico de ETS. En el estudio realizado por Sánchez27 en el año 2006 se destaca la importancia del método paraclínico en el diagnóstico de ETS mostrando una sensibilidad general de 70-90% y una especificidad del 100%, coincidiendo con los resultados de la presente investigación.
El tratamiento es un factor indiscutible para la prevención del contagio poblacional y la promoción de la salud a nivel mundial. Desafortunadamente este parámetro no se lleva a cabo de manera regular en la población de ASSBASALUD ESE, encontrando algunas historias diagnosticadas con ETS y sin esquema de tratamiento (6,6%) en las cuales se encontraba el diagnóstico y hacía falta el registro del de tratamiento y en otras ocasiones el tratamiento no coincidió con la enfermedad diagnosticada. En la bibliografía consultada pocos autores hacen énfasis en la importancia de un tratamiento pertinente y efectivo de acuerdo al diagnóstico. En el estudio realizado por Díez y col26 en el año 2011 el instituto Carlos III de Barcelona (España), afirma que el diagnóstico y el tratamiento precoz de las ETS es importante para interrumpir la transmisión y las secuelas que producen.
La proporción de población que hace uso cotidiano de condón en esta muestra es de 15,5%, una frecuencia de empleo mayor a lo informado en la Guyana Francesa al evaluar a trabajadoras sexuales.29 Varela31, en su estudio efectuado el año 2011, también evidencia una alta proporción (entre el 70-80% aproximadamente) de no uso del preservativo que predomina en los mayores de 25 años y no existen diferencias significativas en el uso y no uso de este método de barrera, según los grados de escolaridad30. También en 21 Alvis en su estudio realizado en Montería, en el año 2007, entre trabajadoras sexuales, encontró una baja proporción de empleo de preservativos (15,4%). La ETS más frecuente en esta población fue  neisseria gonorrea (21,7%).
La edad de inicio de relaciones sexuales en la presente investigación tiene un promedio de 15,79 años resultado similar al obtenido por Gámez-Herrera y col32, en su estudio ejecutado en Orizaua Veracruz en el año 2007 en México, y en el cual obtuvo 15,7±0,92 años.
Los resultados indican que en el presente estudio el 62,4% cursaban secundaria comparado con un estudio realizado por Araujo15 en población rural del nordeste Brasil en edad reproductiva donde fue de 70%. En un estudio realizado en Yopal, Colo Castañeda33 en el año 2009 refleja la debilidad de conocimiento, actitud y prácticas sexuales que van a influir en la predisposición y contagiosidad de las ETS. De los 2812 encuestados, solo 33,1% refirió que en alguna de las consultas médicas generales en el último año había recibido información acerca de la prevención de las ETS.32 Este aspecto no se consideró en la presente investigación.
Las principales fortalezas de la actual investigación fueron: que la muestra representativa de la población que asiste a consulta en los centros de salud ASSBASALUD fue analizada bajo criterios estandarizados, y por lo tanto, se logró obtener datos locales sobre la prevalencia en relación a la etiología en una población sintomática, por el contrario la debilidad del estudio fue que no se obtuvieron datos acerca de la proporción de pacientes que volvieron a recaer después del tratamiento34. Se plantea la necesidad de evaluar los factores de riesgo específicos para ETS en la población del presente estudio con el objeto de fortalecer los programas de promoción y prevención que logren disminuir estas patologías. En investigaciones actuales se indica que la evaluación del riesgo de contraer una ETS puede ser un enfoque práctico y factible para determinar las conductas sexuales que aumentan el riesgo de contraer ETS, con el fin de brindar orientación general a los pacientes, incluso durante la elección de un método anticonceptivo34.
Conflictos de interés: ninguno declarado.

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