El Ecomapa es un instrumento que permite identificar rápidamente las interrelaciones de la familia con el contexto sociocultural en el que se desenvuelve; permite al médico familiar y/o equipo familiar, planear, evaluar e intervenir familias en la relación que ellas establecen con su contexto. Para el diseño se parte de la estructura de la familia, se traza un círculo alrededor de la misma, que permite diferenciar el medio intrafamiliar del extrafamiliar. Alrededor de este gran círculo y como elementos del contexto se dibujan círculos más pequeños, cada uno de ellos representará un recurso (la familia extensa, instituciones educativas, religiosas, de salud, etc.) y para representar las relaciones se trazan líneas que unen cada círculo, ya sea con un miembro de la familia en particular, o con todo el círculo, cuando se quiere resaltar que el recurso es importante para todo el grupo familiar; las áreas que se incluyen son: relaciones personales significativas, los servicios comunitarios, los grupos sociales, educación, trabajo, instituciones de salud, la familia extensa y otros [12]. Para su interpretación en el estudio, se tuvo en cuenta la presencia de recurso extra familiar a aquellas familias con la presencia de tres recursos o más teniendo en cuenta como punto de corte la media presentada.

Por su parte el APGAR Familiar evalúa la funcionalidad familiar [13] y consta de cinco preguntas tipo Lickert que se puntúan de 0 a 4 (“siempre” 4 puntos, “casi siempre” 3 puntos, “algunas veces” 2 puntos, “casi nunca”1 punto, “nunca” 0); los resultados pueden variar entre 0 y 20 puntos, puntuaciones entre 18 y 20 sugieren funcionalidad familiar, e inferiores a 18, disfuncionalidad familiar. Esta escala, traducida y validada en castellano tiene validez de constructo y la validez factorial, presenta una consistencia interna de 0,81 y la confiabilidad prueba-reprueba de 0,81[13]; en Colombia algunos estudios reportan su uso [14-15] y solo uno de ellos [15] determina su consistencia interna (α=0,79) y a través del Análisis Factorial Exploratorio, la escala muestra un solo factor que dá cuenta del 55 % de la varianza sugiriendo entonces el aislamiento de un constructo unidimensional consistente con su propuesta original y otras validadas previamente. No obstante, para este estudio se determina su consistencia interna con la prueba Alpha de Cronbach [16] (α=0,79) a partir de la prueba piloto con un población con características similares (80 adultos), teniendo en cuenta las recomendaciones de realizar una nueva validación dadas las diferencias de contextos socioculturales y lingüísticas [17] y coincidiendo con los reportado para Colombia a pesar de ser usado en población adolescente [15].

Descripción de instrumentos y recolección de la información: se diseñó y aplicó cuestionario, la Historia Clínica de Salud Familiar que se diligenciaba al interior de la Clínica donde asistían los pacientes y la cual incluía todas las variables de estudio. Para obtener la validez de apariencia y plausibilidad teórica del instrumento, se realizaron tres sesiones de estandarización, dirigida por especialista en Salud Familiar de la institución considerada la gold estándar en el área. Posteriormente, para la recolección de la informacion se desarrolló en dos etapas: 1) durante la atención odontológica que recibia el paciente y 2) a través de visitas domiciliarias conciliadas con los pacientes para indagar sobre aquellas variables que no se lograban recolectar durante la atencion odontologica por la naturaleza de las mismas.

Analisis estadístico: los datos fueron analizados utilizando STATA 11.2 (Stata Corp, College Station, TX, EE.UU.) Inicialmente se realizó análisis descriptivo a partir de proporciones y frecuencias; para las asociaciones, se utilizaron razones de disparidad (Odds Ratio), con estimadores ajustados por análisis múltiple e intervalos de confianza del 95%. A nivel mutivariable se utilizó regresión logística nominal, con inclusión en los modelos de los factores que mostraron probabilidades inferiores a 0,20; se conformaron modelos a partir de la exclusión de cada una de las variables en un proceso de pasos hacia atrás según las recomendaciones de Greenland [18]. Además, fue usada la bondad del ajuste de Hosmer-Lemeshow [19], con el fin de evidenciar la significancia del mejor modelo a partir de valores de p>0,10

Consideraciones éticas: el proyecto de investigación fue sometido un Comité de Etica e Investigación el cual fue previamente aprobado. Antes de iniciar el proyecto se solicitó consentimiento informado de los pacientes o de sus acudientes en caso de ser dependientes de sus familiares y teniendo en cuenta las consideraciones éticas establecidas en la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de la República de Colombia [20]. Se excluyeron pacientes que no fueran atendidos en la Clínica del Adulto especial y jóvenes menores de 18 años.

Resultados

Del total de 150 pacientes atendidos en la Clínica del Adulto Especial de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena, la gran mayoría corresponde al sexo femenino (71,3 %) y al grupo de adulto maduro (44,0 %), con edad promedio de 57, 2 años (DE= 9,9), 88 % proceden del area urbana, 78,6 % presentan servicios de salud de naturaleza pública y 57,3 % estudiaron hasta el nivel de educación básica primaria (Tabla 1)

 Tabla 1. Características Sociodemográficas de los pacientes.

Fuente: Instrumento de Recolección de los Autores

 Con respecto a las Condiciones especiales que presentan los pacientes de la Clínica del Adulto especial se encontró que la mayoría presenta en un 19,3 % Artrosis, seguida de Epilepsia (18,7 %) y Discapacidad Física (12 %) (Tabla 2).

 Tabla 2. Condiciones especiales (Enfermedades y/o discapacidades físicas o cognitivas) de pacientes.

Fuente: Instrumento de Recolección de los Autores.

 Con respecto a las características familiares, se observó que el número de miembros que predomina en las casas de las familias de los pacientes es de 6 personas o más con un 64,6 % y más de la mitad viven en familias no nucleares (76 % ). En cuanto a los riesgos de las familias se identificó que el más presente fue la presencia de personas con enfermedades bucales como caries, gingivitis y alto índice de placa bacteriana con un 99, 3 % y le sigue el consumo de alcohol o sustancias alucinógenas con un 61 %; 43,3 % de las familias no presentan recursos extra familiares y 86 % de los pacientes viven en familias disfuncionales (Tabla 3).

Al realizar las asociaciones entre las variables referentes a Salud Familiar como familias no nucleares con variables sociodemográficas y familiares del paciente se encontraron asociaciones con significancia estadística con: edad ≥ 60 años (p=0,031), muerte de algún miembro de la familia en el último año (p= 0,034), consumo de alcohol/ drogas en miembros de la familia (p=0,001) y cirugías y tratamientos médicos sin resolver (p=0,003). Así mismo, al asociar con la ausencia de recursos extra familiares se encontró asociaciones con significancia estadística con: edad ≥ 60 años (p< 0,001), servicios de salud públicos (p=0,003), desempleo del cabeza de hogar (p<0,001), ausencia de actividades lúdica (p<0,001) y hospitalización en el último año (p =0,003). Del mismo modo, al asociar con disfuncionalidad familiar se encontró asociación con significancia estadística con la ausencia de actividades lúdicas (p=0,030) (Tabla 4).

Al asociar la Salud Familiar (tipología familiar, recursos extra familiares y disfuncionalidad familiar) con las condiciones especiales o enfermedades del paciente solo se encontró asociación con significancia estadísticas con los pacientes que sufren de gastritis (p=0,044) (Tabla 5).

Tabla 5. Asociación entre la salud familiar (Tipología familiar, recurso extrafamiliar y funcionalidad familiar) con las condiciones especiales del paciente.

*valores de p significantes Fuente: Autores. 

Al realizar el modelo multivariado entre la Salud Familiar (tipología familiar, recursos extrafamiliares, funcionalidad familiar) y las Variables Sociodemográficas, Familiares y condiciones especiales, se encontró que las variables que mejor explican vivir en Familias No nucleares son: Muerte de menor de 5 años en la familia en el último año (OR=10,97, IC 95% = 3,34-36,01), Miembros de la Familia consumen alcohol/drogas (OR= 7,95, IC 95%= 2,54-24,87 )y Cirugías y tratamientos médicos sin resolver (OR= 3,31, IC 95%= 1,01-10,89); Ausencia de recursos extrafamiliar : tener más de 60 años (OR= 0,20 IC 95 % : 0,090-0,45) cabeza de Familia Desempleado (OR= 7,81, IC 95%= 2,87-21,24) y servicios públicos de salud (OR: 0,18; IC 95 %: 0,06-0,52) y la Disfuncionalidad familiar : miembros de la familia con hospitalización en el último año (OR= 6,28, IC 95%= 1,76-22,38) (Tabla 6).

Tabla 6. Modelo Multivariado entre la Salud Familiar.

(Tipología familiar, recurso extrafamiliar y funcionalidad familiar) y las variables sociodemográficas, familiares y condiciones especiales de los pacientes. Valor Modelo Tipología Familiar: X2: 42,40; p<0,001, Modelo Recurso Extrafamiliar: X2: 55,28; p<0,001, Modelo Disfuncionalidad Familiar: X2:11,09; p<0,0009. Fuente: Autores

Discusión

Los hallazgos de la presente investigación provienen de un estudio observacional de corte transversal que permiten conocer que factores familiares e individuales específicamente puedan influir en la salud de los pacientes con necesidades especiales y constituir puntos de partida para el diseño y análisis de estrategias de intervención familiar en pro de su bienestar y calidad de vida. Así se halló en el modelo multivariado que si en la familia se experimenta la muerte de menor de 5 años en la familia el último año, miembros de la familia con consumo de alcohol/drogas y miembros de las familias con cirugías y tratamientos médicos sin resolver representa riesgos para vivir en Familias no nucleares en los pacientes con condiciones especiales, ya que al no encontrar una fuente de apoyo por parte de la familia nuclear, la salud de la población estudiada podría decaer de manera progresiva, tal y como se reporta, en un estudio realizado por Mendoza et al, (2015) en la ciudad de México [21] donde el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas influye en la salud, ya que aumenta el riesgo a padecer enfermedades crónico-degenerativas e infecciosas, afirmando que el cuidado de estos por parte de la familia es esencial para mejorar su calidad de vida. En este estudio se demostró que perder a un menor de 5 años en la familia representa un riesgo para aquellas familias no nucleares, ya que probablemente esto ocasione depresión en los pacientes, impactando así en su calidad de vida; Diez et al, (2014) en Perú [22] afirma que los pacientes con enfermedades crónicas tienen mayor riesgo de desarrollar algún trastorno mental, siendo la depresión unos de más frecuente, que puede además dificultar el manejo y empeorar su condición crónica.

La existencia de miembros de las familias con cirugías y tratamientos médicos sin resolver se comportan como factor de riesgos al vivir en familias no nucleares; probablemente la presencia de otros integrantes en la familia y dependiendo de su número, podría generar un descuido en la realización de ciertos tratamientos médicos y cirugías [23]. Los pacientes especiales, forman parte de un grupo vulnerable que requiere una atención especializada, oportuna y eficaz; se reportó en un estudio [24] que las quejas por inconformidad con el proceso de atención, con los resultados obtenidos y con el trato recibido, principalmente en los servicios de urgencias y en los servicios quirúrgicos son presentadas principalmente por el núcleo familiar ante el servicio de salud.

El tener más de 60 años y contar con servicios de salud públicos no se presentan como condiciones de riesgo al ser asociado con la ausencia de recursos extrafamiliares mientras que el contar con el cabeza de familia desempleado sí. Las dos primeras condiciones se podrían deber al apoyo del sistema de salud a los adultos mayores y al fortalecimiento del actual sistema de salud al desaparecer la inequidad en la atención en salud cuando se presentaban dos tipos de servicios: públicos y privados a través del régimen subsidiado y contributivo respectivamente. Por tanto estas condiciones al estar presente no ameritan un soporte extrafamiliar para las familias. Si se cuenta con el cabeza de familia desempleado esto podría originar una crisis económica en la familia, y ameritar apoyo extrafamiliar por ejemplo de las familias extensas o redes sociales de educación y salud teniendo en cuenta que las fuentes de ingresos son de gran apoyo para establecer un soporte familiar, ya que cada día se generan numerosos gastos necesarios para el bienestar individual y grupal.

Por otro lado la presencia de miembros de la Familia hospitalizados en el último año se observa como factor de riesgo en las familias disfuncionales; durante el ingreso hospitalario el afectado aumentan su nivel de dependencia por parte de la familia, lo que probablemente conlleva a la pronta recuperación de este, sin embargo, el estado físico, psicológico, social y ambiental de la familia puede estar deteriorado por la sobrecarga que se genera tener a unos de sus miembros hospitalizado ,complicando así la funcionalidad familiar [25].

Con respecto a la asociación de las condiciones familiares y las condiciones especiales, a pesar de no aparecer asociado en el modelo multivariado, solo la gastritis se mostró asociado con la disfuncionalidad familiar.

En la presente investigación la gran mayoría de familias son disfuncionales lo cual puede ser un factor predictor en cuanto al estado de salud del paciente, ya que los hace propensos a desarrollar algún tipo de enfermedad crónica; sin embargo, en un estudio realizado en Cuba [26], se demostró que el presentar alguna enfermedad crónica no depende de las familias disfuncionales, ya que a pesar de presentar problemas críticos de salud relacionados con la descompensación de enfermedad crónica en un 89,83 %, las familias evaluadas resultaron ser funcionales, al reflejar armonía, permitir la expresión de los sentimientos y la comunicación de sus miembros.

En cuanto a la presencia de recursos extra-familiar no se evidenció significancia con ninguna de las enfermedades y/o condiciones especiales de los pacientes, pero sí con el número de integrantes y la realización de actividades lúdicas; de acuerdo a Castro y Reyes (2012), se evidencia que el soporte social comprende la ayuda emocional, informática, instrumental y valorativa. Estos tipos de ayuda puede ser brindada por personas que pertenecen o no al núcleo familiar para lograr la salud y el bienestar del paciente [27].

La familia representa hoy en día la más importante y efectiva red de apoyo social, al ejercer una función esencial en el proceso salud-enfermedad al constituirse un escenario que propicie factores protectores o de riesgo para la salud de sus miembros y a su vez influir en la adquisición de comportamientos saludables o no que pueden favorecer la aparición de determinadas enfermedades y agravar las ya existentes [26].

Otros factores aunque no aparecieron en el modelo multivariado explicando la presencia de familias no nucleares como factores de riesgo, la ausencia de recursos extrafamiliares y la disfuncionalidad familiar, aparecen asociados con estos aspectos como el contar con bajo nivel de escolaridad representa un factor protector para vivir en familias no nucleares; en un estudio realizado por Menéndez et al, (2005) en Panamá, [28] encontraron asociación entre un menor nivel educacional y tener dificultad para realizar las actividades de la vida diaria; la discapacidad puede verse como una distancia entre la habilidad de las personas y las exigencias y relaciones que se puedan presentar al interior de la familia, teniendo así menos probabilidad de conformar familias nucleares en pacientes especiales.

También se observó que los pacientes con más de 60 años de edad, viven en familias disfuncionales, hombres en su mayoría, de procedencia rural y servicios públicos de salud; los cuales conviven con más de seis integrantes en su familia, no realizan actividades lúdicas, teniendo hospitalizaciones de al menos un miembro de su familia el último año y padecen gastritis crónica con significancia estadística. De acuerdo a lo expresado anteriormente y a los datos obtenidos por medio de los resultados, se concluye que las familias formadas por más seis integrantes en términos de funcionalidad familiar se comportaría como un factor protector para el individuo enfermo lo que implica un mayor compromiso social y emocional por un mayor número de personas, pero esto no significa que existe una buena funcionalidad familiar a nivel de núcleo familiar como tal, ya que el individuo presencia apoyos y compromisos individuales, pero no se asegura una buena funcionalidad familiar. Muchas veces envejecer implica un cambio total; Sánchez et al (2014) [29] en su estudio de calidad de vida de los adultos mayores realizado en Cuba, comenta que la percepción del entorno y la relación de las personas con él y a medida que avanza el tiempo la vida va cambiando en diferentes factores, es decir, no es la misma, surgen limitaciones físicas y psíquica. Pero esto no tiene por qué ser así, dado que depende del adulto mayor el cómo abordar esta nueva etapa de su vida.

Es evidente que los factores de riesgo de la salud, guardan una estrecha relación con el nivel socioeconómico y este con las condiciones de las viviendas y por ende pueda comprometer la salud de las personas que la habiten. Cuando el estado de las viviendas es inadecuado, el número e intensidad de los factores de riesgo son más elevados y las amenazas a la salud son más graves. Es decir, las condiciones de las viviendas se convierten en promotores de la salud de sus habitantes [30].

En conclusión, algunas condiciones familiares aumentan el riesgo de vivir en familias no nucleares, con ausencia de recursos extra familiar y en disfuncionalidad familiar en pacientes con condiciones especiales lo cual podría comprometer el pronóstico y manejo de sus enfermedades.

Se considera que la atención odontológica no debe estar desarticulada de otras especialidades que se encuentran en relación directa con los cuidados del paciente con discapacidad o que presentan alguna condición especial. Su atención debe incluir el abordaje no solo clínico, sino social, psicológico y familiar que permitan conocer que factores pueden contribuir a un mejor o peor pronóstico de la enfermedad.

Dentro de las limitaciones de la investigación se tiene la heterogeneidad de la población de estudio, teniendo en cuenta la naturaleza de la atención ofrecida en la Clínica del Adulto especial lo que no permitiría extrapolar los resultados a otras poblaciones. Por ende, para próximos estudios se podría clasificar la población por condiciones especiales.

Agradecimientos

A los estudiantes de la Facultad de Odontología que han cursado la Clínica del Adulto Especial y a los pacientes y sus familias por recibirnos en la visita familiar.

Conflicto de interés: los autores declaran no tener ningún conflicto de interés en relación al tema tratado.

Fuentes de financiación: ninguna.

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