Caracterización epidemiológica de pacientes con Sepsis Neonatal en un hospital de la ciudad de Cali (Colombia), 2014 

La incidencia y la mortalidad son más altas en los recién nacidos (RN) con peso bajo y muy bajo al nacer; se estima un promedio de 26 muertes por 1000 nacidos vivos con peso menor a 1 000 g y 8 por 1 000 nacidos vivos con peso entre 1 000 y 1 500 g [10]. La incidencia de sepsis neonatal se relaciona también con los factores: RN prematuro con antecedente de ruptura prematura de membrana (RPM) en un 4-6% ó con corioamnionitis materna en un 3-8% [11-14]; y en gestantes con colonización positiva por Streptococcus del grupo B (SGB) más corioamnionitis entre el 6 y 20% [15, 16].

Sin embargo, la mayoría de los datos epidemiológicos se originan en los países desarrollados, con índices diferentes a los de los países en vías de desarrollo [2, 4, 5]. La información epidemiológica local es un aporte para valorar de la utilidad de la aplicación de las medidas universales en el diagnóstico y prevención de la sepsis neonatal, además ayuda a identificar a los pacientes con factores de riesgo neonatales y obstétricos que están presentes fuera y en el ámbito hospitalario.

El objetivo del presente estudio fue determinar los principales factores de riesgo obstétricos y neonatales asociados a la sepsis neonatal temprana y tardía en pacientes que fueron reportados en un hospital de segundo nivel de la ciudad de Cali.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de corte transversal analítico, la información se obtuvo a partir de la revisión de historias clínicas de 215 neonatos ingresados en la Unidad de Cuidados Intermedios Neonatal (UCINN) del Hospital San Juan de Dios de la ciudad de Cali con signos clínicos concordantes y/o sospechosos de sepsis entre el 01 de enero a 31 de diciembre de 2014. El hospital es un centro de nivel II para una población aproximada de 44 000 habitantes. Atiende a neonatos con patologías en las especialidades en atención pediátrica: broncopulmonar, nutrición, nefrología y endocrinología, procedentes de la sala de Ginecología y Obstetricia del propio Hospital, derivaciones de otros 7 hospitales de menor complejidad que forman parte del mismo sistema de salud al que este pertenece, y del domicilio enviados por su pediatra o remitidos para su ingreso desde la Unidad de Urgencias.

Los criterios para obtener una muestra de sangre ó de líquido cefalorraquídeo (LCR) para cultivo y aplicar un protocolo de sepsis, fueron valorados por el pediatra-neonatólogo, y están basados en los criterios clínicos sugestivos de sepsis, datos hematológicos y hemocultivos positivos en RN antes de las 72 h de vida para el diagnóstico de sepsis neonatal temprana y después de las 72 horas hasta los 28 días de vida para sepsis neonatal tardía [17-19].

Las manifestaciones clínicas consideradas como sugestivas de sepsis fueron hipoactividad, dificultad para la alimentación (hiporexia, molestias gastrointestinales), dificultad respiratoria y cianosis, fiebre, signos neurológicos, hematológicos y cardiocirculatorios [17, 20]. Las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de sepsis neonatal incluyeron: hemograma, proteína C reactiva (PCR), análisis de sangre y LCR, y de los cultivos de bacterias aisladas.

También fueron considerados los RN con cualquier manifestación clínica y uno o más de los siguientes antecedentes maternos: infección de vías urinarias activa, corioamnionitis, fiebre y ruptura prematura de membranas (RPM) > 18 horas [20, 21].

Las variables obstétricas o maternas evaluadas fueron: edad al momento del parto, número de consultas en control prenatal, paridad, RPM > 18 h, fiebre en el período perinatal, corioamnionitis, infección de vías urinarias, y otras comorbilidades anemia, preeclampsia, diabetes gestacional incompatibilidad de grupo sanguíneo, vaginosis, sífilis, toxoplasmosis y condilomas. Las variables neonatales incluyeron: peso al nacimiento, edad gestacional, género, vía de nacimiento [22].

Análisis estadísticos de los resultados

Las variables medidas en escala numérica (peso, edad gestacional, edad materna y control prenatal) se expresaron mediante promedios y desviación estándar (DE) o medianas con su rango intercuartil (RI). En las variables medidas en escala nominal se cuantificaron las frecuencias con sus respectivos porcentajes. Estas variables se agruparon para su análisis y la búsqueda de asociación con el tipo de sepsis (sepsis temprana y sepsis tardía) con la prueba de χ2, con un nivel de significancia α=0,05 y considerando un nivel de confianza del 95% (alfa) y un error (beta) de 5%. Se evalúo Odds Ratio (OR) con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%), mediante el empleo del paquete estadístico IBM SPSS Vs 22,0 (IBM Corp., Chicago, IL, USA).

El estudio tuvo el la autorización y aval del Comité de Ética del hospital y se realizó teniendo en cuenta los parámetros de la declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y la Resolución Nacional No.008430 de 1993. Teniendo en cuenta el artículo 11 de esta resolución, esta investigación se clasificó sin riesgo porque se basó de datos registrados en el hospital. Se conservó la confidencialidad de los pacientes manejando la información por códigos.

Resultados

Durante el período de estudio se registró 89 (41,3%) neonatos de sexo femenino. La edad promedio fue de 7,84 días y una DS±12,054 y el peso promedio de 3 100 gr (DS=524,892; min=1 435g; max=4 500g. El promedio de la edad gestacional al nacer fue de 37 semanas (DS=3,134; min= 29, max=42). (Tabla 1).

Las madres presentaron una edad promedio de 22 años (DS=5,485, min=13; max.= 41) y el 23,7% de ellas sin control prenatal. La mayoría fueron partos vaginales, sólo el 3,7% de los nacimientos se realizaron por cesárea

El 57,2% de las madres presentaron algún antecedente patológico, siendo la RPM (25,1%) y la corioamnionitis (14,4%) las patologías más comunes. Otro tipo de patologías se registraron con menor frecuencia (17,2%) e incluyen: infecciones de las vías urinarias, vaginitis, sífilis, condilomas, preeclamsia, diabetes gestacional e incompatibilidad del grupo sanguíneo.

En relación a los resultados del laboratorio, se determinó que el promedio del conteo de neutrófilos fue de 13 100 (DS= 8,431; min=495, max=51 000). El 9,4% presentaron neutrófilos inmaduros con un mínimo de 821 a un máximo de 6,597.

El nivel promedio de la PCR fue de 8,74 con una DS±1,701.

En cuanto al agente etiológico aislado, sólo el 12,1% de las muestras clínicas presentaron cultivos positivos, los patógenos reportados fueron: E. coli (11,1%), S. agalactieae (3,2%) y K. pneumoniae (1,3%). El 84,1% de los cultivos fueron negativos.

La sepsis neonatal temprana se diagnosticó en el 67,9% de los neonatos y la tardía en el 32,1%. Los factores de riesgo respecto a estos dos tipos de patologías se presentan en la tabla 1.

Tabla 1. Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con sepsis neonatal temprana y tardía diagnosticados en el hospital San Juan de Dios de Cali. n= 215.

El 53,8% de neonatos con bajo peso desarrollaron sepsis tardía y el 70,9% con peso normal sepsis temprana. El bajo peso al nacer no fue un factor de riesgo para el desarrollo de la sepsis temprana (OR: 0,267). Sin embargo, los resultados de este estudio indican que los neonatos con peso normal tienen 3,75 veces más posibilidades de desarrollar sepsis temprana en forma significativa (IC 95%= 1,381- 10,203) (datos no mostrados).

Aunque la edad gestacional, es otro factor neonatal que se relaciona con el desarrollo de la enfermedad, en este estudio, el 84,2% de los neonatos diagnosticados con sepsis nacieron a término, el 69,6% de ellos desarrollaron sepsis temprana. El 15,8% de los neonatos con sepsis fueron prematuros, el 58,8% de ellos desarrollaron sepsis temprana. En este estudio, la edad gestacional no representó un factor de riesgo para el desarrollo del tipo de sepsis.

El 80,5% de los neonatos con sepsis presentaron altos niveles de la PCR, el 69,9% desarrollaron sepsis temprana con un OR de 1,582 que no fue significativo (IC95%= 0,788-3,176).

Sólo en el 15,8% de RN se identificó el agente causal, la mayoría de los casos presentaron cultivos negativos.

En la tabla 2 se muestra los factores maternos con el desarrollo de la sepsis neonatal temprana y tardía.

Los antecedentes maternos se relacionaron en forma significativa con el desarrollo del tipo de sepsis (P=0,012), y fue un factor de riesgo que representó 2,088 veces más posibilidad para el desarrollo de sepsis temprana. De los RN cuyas madres presentaban antecedentes 74,8% presentaron sepsis temprana.

Entre los antecedentes maternos, la RPM representó un riesgo de 2,970 veces más posibilidad de tener hijos con sepsis temprana en forma significativa (IC= 1,357-6,504, P= 0,005). El 83,3% de los neonatos cuyas madres presentaron RPM desarrollaron sepsis temprana.

El 75,9% (41/54) de los neonatos, hijos de madres con RPM presentaron altos niveles de la PCR. Estos neonatos tienen 3,193 veces más posibilidad de desarrollar sepsis temprana en forma significativa (OR: 3,193; IC=1,592-6,406; P= 0,001) (datos no mostrados).

La corioamnionitis, fue el segundo antecedente materno más prevalente entre los neonatos sépticos, el 80,6% de los neonatos con madres que presentaron esta patología desarrollaron sepsis temprana con un OR de 2,169; sin embargo, no fue un factor de riesgo para el desarrollo de la sepsis temprana (IC 95%= 0,846-5,563)

63,7% de los RN provenían de madres con un rango de edad de 20-29 años, el 44,7% de ellos desarrollaron sepsis temprana, sin representar riesgo para el desarrollo del tipo de sepsis (OR: 1,311; IC95%:0,727-2,365).

Tabla 2. Tipo de sepsis y su relación con los factores maternos de los pacientes con diagnóstico de sepsis neonatal del Hospital San Juan de Dios de Cali. n=215.

OR: Odds Ratio, con un índice de confianza del 95%. Otras patologías corresponden a: infecciones de las vías urinarias, vaginitis, sífilis, condilomas, preeclamsia, diabetes gestacional e incompatibilidad del grupo sanguíneo. Fuente: Autores.

Discusión

La sepsis neonatal se considera como una causa frecuente de morbi-mortalidad en niños menores de 28 días [4, 5, 10]. Como factores de riesgo se ha encontrado los relacionados con los maternos, ambientales y del neonato, que son determinantes en la exposición a algún microorganismo potencialmente patógeno y desarrollar infecciones severas [11-16].

El 58,6% de los recién nacidos reportados con sepsis en este estudio fueron varones, especialmente con sepsis temprana (41,8%). Algunos estudios reportan datos similares como el realizado en los Estados Unidos que encontraron entre los neonatos con sepsis temprana una relación de 63,9 varones vs. 45,1 mujeres por cada 100 000 nacidos vivos [6]. En Países de Latinoamérica como Panamá existen reportes del 60% de neonatos varones con sepsis temprana [8].

Entre los factores de riesgo del neonato se encuentra el bajo peso al nacer [10-12]. Como lo demuestra los estudios realizados por Juliao et al durante 5 años en la unidad neonatal de la Clínica Santa Sofía de Bogotá, encontraron que los neonatos con peso menor a 1 000 gramos presentaron un riesgo de 16,5 de desarrollar sepsis (IC 95%: 9.6 – 28.4) y una mortalidad superior al 50%. (11). Otros estudios nacionales indican pesos promedio bajos en pacientes con esta patología como el publicado en Bogotá (2 383g) [23] y Cartagena (1 500 g) [24].

Sin embargo, en este estudio se encontró que los pacientes presentaron un promedio de peso en el rango normal (3.100 g). Datos similares fueron reportados por Mendoza et al en la ciudad de Buga, Valle del Cauca [25] y Pérez et al en México [1].

Otro factor de riesgo que se relaciona con la condición del neonato, es la edad gestacional [3, 11, 12]. Los registros epidemiológicos demuestran que la sepsis neonatal afecta a 19 de cada mil prematuros que nacen [26, 27].

En este estudio, el 15,8 % de los casos de los neonatos con sepsis fueron niños prematuros y el 84,2% a término. En concordancia con la literatura, se estima que alrededor del 20% de los casos son gestaciones pretérmino y un 80% gestaciones a término [27].

No se encontró relación significativa entre la edad gestacional con el desarrollo del tipo de sepsis. El mayor número de casos con sepsis temprana provenían de un parto a término (86,3%) a diferencia de los hallazgos en otros estudios, en los cuales los neonatos con mayor número de infecciones son los prematuros.

Estos hallazgos pueden deberse a las características específicas de la UCINN del hospital, con un alto número de neonatos remitidos de otros centros hospitalarios de menor nivel donde existe la probabilidad que las medidas de control y manejo para evitar la infección durante el parto estén fallando generando casos de sepsis nosocomial como lo planteó Eraso et al con un comportamiento similar en los casos de sepsis neonatal de la fundación Cardioinfantil de la ciudad de Bogotá [24].

En relación a los factores maternos, las madres fueron en su mayoría jóvenes con una edad promedio de 22 años, y el mayor número de casos se determinó en madres en un rango de edad de 20 a 29 años, rango similar al registrado en otros estudios [1, 28, 29].

El tipo de sepsis de los neonatos se relacionó en forma significativa con madres que presentaron algún antecedente patológico, principalmente RPM. Estudios realizados en hospitales de Colombia relacionan la RPM con sepsis temprana, meningitis neonatal y muerte perinatal [23, 30]. La RPM se asoció significativamente con el tipo de sepsis y presentó un OR de 2,970, el 83,3% de las madres con esta patología tuvieron hijos con sepsis temprana.

Respecto a la corioamnionitis, no se encontró diferencias significativas con el desarrollo del tipo de sepsis.

Aunque sólo el 15,8% de los cultivos fueron positivos se observó un predominio de bacterias Gram negativas: E. coli, (11,1%) y K. pneumoniae (1,9%). En los reportes de otros estudios se reportan predominio de estos organismos, aunque con prevalencias más altas cómo el de México [1] y Bogotá [24] con 72% y 71,2%, respectivamente. Estos bacilos Gram negativos se reportan también como causantes principales de sepsis neonatal en países de África, Sur y occidente de Asia, el Caribe y Latinoamérica [31-33].

Aunque en este estudio sólo se determinó al S. agalactiae en el 3,2% de los casos, en Cali, se ha reportado un marcado incremento del S. agalactiae como lo establece el estudio de Crespo y col realizado con muestras clínicas provenientes de madres y neonatos con sepsis durante los años 1994 al 2012, en este caso se reporta una prevalencia del 17,4% [34].

El principal marcador detectado entre los neonatos fue la PCR, la secreción de esta proteína se inicia luego de 4 a 6 horas del estímulo, el máximo nivel sanguíneo se logra de 36 a 48 horas. En este estudio se encontró que la PCR fue positiva en el 80,5% de los casos y en el 69,9% de los neonatos con sepsis temprana. Cifras similares se reportan en estudios realizados en otras ciudades de Colombia con PCR positiva en más del 70% de los casos [23-25]. Es importante destacar que los neonatos hijos de madres con RPM y que registraron altos niveles de la PCR (75,9%) tienen más posibilidad de desarrollar sepsis temprana, por lo que estos dos factores fueron los principales que se relacionaron con el desarrollo de sepsis neonatal temprana.

Aunque se debe tener cuidado al momento de medir la PCR, la elevación transitoria de esta proteína ocurre por el estrés físico que sufre el neonato en los partos por vía vaginal, se recomienda entonces realizar su medida después de las primeras 24 horas de nacido para evitar valores falsos positivos.

En este estudio se evidenció que la sepsis temprana se presentó con mayor frecuencia en neonatos varones, con parto a término y un peso normal al nacer, en esta población, los determinantes neonatales no constituyeron un riesgo para el desarrollo del tipo de sepsis.

Entre los antecedentes maternos, la RPM fue el factor de riesgo que más se relacionó con el desarrollo de la sepsis temprana, lo cual resulta importante de tener en cuenta con el fin de redefinir acciones para incentivar el control prenatal, especialmente en las madres jóvenes en quienes se determinó el mayor número de hijos con sepsis.

Los niveles altos de la PCR se detectaron principalmente en neonatos con sepsis temprana y en los hijos de madres con RPM, por lo que se confirma la utilidad de este marcador como predictor positivo de este tipo de condición en el neonato.

Conflictos de interés: los autores manifestamos no tener algún conflicto de intereses.

Fuentes de financiación: este trabajo contó con el apoyo de la Dirección general de Investigación (DGI) de la Universidad Santiago de Cali

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